Лечение кариеса зубов терапевтическая стоматология

Лечение кариеса. Препаровка полости при лечении не-осложненного кариеса сопровождается болевыми ощущениями, поэтому необходимо применять обезболивание.

Обезболивание при лечении кариеса. В течение ряда лет в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии апробировались различные препараты, способы и методы обезболивания при лечении кариеса и его осложнений. Мы считаем, что рекомендации, предложенные О. Ф. Конобевцевым, Η. М. Кабиловым, И. В. Мирошниченко, Т. В. Никитиной, наиболее точно отражают запросы практики сегодняшнего дня.

Следует заметить, что аппликационное обезболивание при лечении кариеса себя не оправдало. Для проводникового обезболивания рекомендуется применять 2% растворы новокаина, бенкаина, тримекаина и лидокаина. Для инфильтрационной анестезии лучше использовать 0,5—1% растворы тех же препаратов.

К растворам местноанестезирующих веществ следует добавлять сосудосуживающие вещества: адреналин, норадреналин, мезатон. Адреналин добавляют из расчета 1 мл 0,1% раствора, норадреналин — 0,1—0,2% раствора, мезатон (заменитель адреналина) — 0,3—0,5 мл 1% раствора на 100 мл раствора анестетика.

Электрообезболивание постоянным током достигается с помощью аппарата АЭОЗ-1. Анальгезирующий эффект связан с блокированием болевого раздражения в нервнорецепторном аппарате зуба (Никитина Т. В.). Активный (положительный) электрод аппарата подключают к бору, пассивный (отрицательный) с помощью клипсы — к мочке уха. После включения аппарата полость увлажняют физиологическим раствором и подают ток, причем сила тока для фронтальных зубов колеблется в пределах 2—6 мкА, для премоляров — 4—10 мкА, для моляров—10—16 мкА (силу постоянного тока подбирают индивидуально).

Применяющийся по определенным показаниям при лечении кариеса общий наркоз связан с использованием фторотана в смеси с кислородом.

Основой оперативного лечения кариеса является принцип максимального щажения тканей. Однако при формировании полости следует учитывать особенности течения кариеса. Так, при быстро прогрессирующем множественном кариесе в целях предупреждения возобновления деструктивного процесса необходимо производить значительное удаление тканей за пределами поражения; более щадящими здоровые ткани должны быть манипуляции по формированию полости при поражении отдельных зубов, хроническом течении или приостановившемся кариесе.

Лечение кариеса в стадии пятна зависит от локализации, объема и характера поражения. Белые и пигментированные пятна без размягчения не подлежат оперативному лечению. В этих случаях прибегают к покрытию зубов фторсодержащим лаком, втиранию фтористой пасты, назначению таблетированного фтора, препаратов кальция (аппликации, электрофорез), витаминов, фитина, ультрафиолетовому облучению, реминерализующих растворов, т. е. средств, дающих реминерализующий эффект. Реминерализующий противокариозный раствор, созданный Г. Н. Пахомовым, содержит все необходимые макро- и микроэлементы в ионизированном состоянии. При начальном кариесе этот раствор дает реминерализующий эффект за счет замещения иона Ca в элементарной ячейке кристаллов гидроксиапатита эмали или формирования новых его кристаллов.

Е. В. Боровский и П. A. Лeyc (1976) рекомендуют следующую методику реминерализующей аппликационной терапии при начальном кариесе.

1. Поверхность зубов очищают от зубного налета зубной щеткой или ватными тампонами, увлажненными перекисью водорода, а затем высушивают ее марлевой салфеткой или струей теплого воздуха.

2. На поверхность кариозных пятен накладывают ватные тампоны, смоченные реминерализующей жидкостью. Длительность аппликации составляет 5—20 мин. В течение этого времени тампоны можно менять на свежие через каждые 5 мин.

3. После удаления тампона с реминерализующей жидкостью на, поверхность зуба накладывают ватные тампоны, смоченные 2—4% раствором фторида натрия. Длительность аппликации раствора — 2—3 мин.

4. Пить и принимать пищу в течение 2 ч не рекомендуется. Курс реминерализующей терапии состоит из 15—20 аппликаций (в зависимости от активности и распространенности патологического процесса). Процедуры проводят ежедневно, можно через день. Контроль за эффективностью лечения осуществляют методом окрашивания поверхностей зубов метиленовой синей, через 3—5 аппликаций интенсивность окрашивания кариозных пятен обычно уменьшается, что свидетельствует о редукции кариозного поражения. Повторный курс лечения проводят через 3—6 мес. При прогрессировании патологического процесса показано оперативное лечение.

Лечение темных пигментированных пятен с размягчением эмали, а также поверхностного, среднего и глубокого кариеса оперативное, однако при лечении глубокого кариеса обязательно применяют одонтотропные пасты.

Оперативное лечение кариеса мы считаем целесообразным изложить применительно к классификации Блека (рис.9).

Формирование полости осуществляют в четыре этапа: раскрытие, некротомия, формирование полости, обработка краев.

Раскрытие кариозной полости производят фиссурными или круглыми борами для выяснения площади и глубины поражения тканей кариозным процессом. Удаление нависающего эмалевого края легче и полноценнее проводится высокооборотными турбинными установками.

Говоря о возможности применения лазера в стоматологии, в частности для формирования полостей, необходимо указать, что экспериментальные исследования и опыты на удаленных зубах позволяют ответить на этот вопрос утвердительно (Рыбаков А. И. и др., 1967; Morrant, 1965; Nixon, 1968, и др.). Однако нельзя забывать об осложнениях при использовании лазера: 1) резкое повышение температуры зуба при повторном излучении и опасность термического ожога пульпы; 2) опасность травматического вскрытия полости зуба.

При некротомии производят удаление размягченного и пигментированного дентина. Пораженный дентин вначале удаляют острым экскаватором (от центра дна полости к стенкам во избежание травматического обнажения пульпы), затем бором. Стенки полости и ее дно должны быть плотными. Плотный пигментированный и даже размягченный дентин оставляют только при глубоком кариесе, когда удаление его может привести к перфорации в полость зуба. Практика показывает, что при глубоком кариесе с целью стимулирования одонтотропной функции пульпы следует применять цинкэвгенольную и содержащие гидроокись кальция пасты (кальцин, кальмецин). Хорошие результаты дает 0,1% декаминовая паста. Использовать сильные антисептики, антибиотики, стероидные препараты нецелесообразно.

Следует считать оправданным отсроченное пломбирование, при котором постоянную пломбу накладывают через 2—4 мес после начала лечения.

Формирование полости является основным этапом в работе. Препаровку полости осуществляют в зависимости от групповой принадлежности зуба, локализации кариозной полости и выбора пломбировочного материала.

Полость формируют не только в расчете на механическое удерживание пломбы, но и с учетом направления дентинных канальцев. В большинстве случаев создают ящикообразную полость с параллельными стенками, идущими ко дну под прямым углом.

При глубоком кариесе прямой угол создавать не следует ввиду возможного вскрытия полости зуба. Закруглять углы рекомендуется и при формировании поверхностных полостей под самотвердеющие пластмассы, так как пломбы из последних при изменении объемных размеров из-за температурных колебаний не могут сохранять первоначальную прямоугольную форму (Каральник Д. M., 1968).

Обработка краев полости имеет весьма важное значение для эффективности пломбирования, поскольку появление краевой щели и рецидив кариеса во многом связаны именно с плохой подготовкой краев полости к пломбированию.

Края полости обрабатывают применительно к тому или иному пломбировочному материалу. Так, край полости тщательно сглаживают карборундовыми камнями, наждачными дисками и скашивают параллельно ходу эмалевых призм в случае использования амальгам, пластмасс и, напротив, не следует отшлифовывать (закруглять) края полости при ее подготовке под материалы, обладающие большой хрупкостью: цементы, малые количества пластмассы (полимеризация пластмассы в малых объемах идет плохо, что снижает ее прочностные показатели — Д. М. Каральник).

Полости I класса (центральные) формируют в соответствии с общими принципами создания полостей — соблюдают параллельность стенок и прямой угол у дна, не допускают образования нависающих краев (рис.10,а).

Дно полости не обязательно должно быть ровным и гладким, гораздо важнее не оставлять размягченного и пигментированного дентина (исключая глубокий кариес). Полость, естественно, может иметь различную форму, но принцип ящикообразности должен быть соблюден. В полостях I класса не следует стремиться к формированию нарезок. При кариесе естественных ямок (резцы, моляры) полости формируют по тем же принципам (ящикообразная полость).

При одновременном поражении жевательной поверхности моляра и слепой ямки и наличии незначительного (1,0—1,5 мм) соединения между ними полость переводят на жевательную поверхность и формируют по типу II класса. Если же их разделяет мощный слой здоровых тканей, то каждую полость формируют отдельно.

При полостях II класса для более рационального распределения жевательной нагрузки и расширения площади соприкосновения пломбировочного материала с тканями зуба на жевательной поверхности обязательно формируют дополнительную площадку (рис.10б).

Дополнительную площадку не формируют при отсутствии зуба-антагониста, значительной подвижности зуба, расположении кариозной полости близко к десне и в зубах, готовящихся под коронку. Аппроксимально-жевательные полости раскрывают фиссурно-конусовидными борами, не касаясь бором соседнего зуба. Свободный доступ в межзубной промежуток дает возможность использовать круглый, затем конусовидный боры.

Ответственным моментом при формировании полостей II класса является создание придесневой стенки. М. А. Зингер (1970) предлагает формировать придесневую стенку не произвольно под углом 90 или 45°, а в зависимости от направления дентинных канальцев в том или ином участке любого зуба, пользуясь специально разработанной таблицей. При такой методике формирования придесневой стенки исключается необходимость наложения фосфатцементной прокладки на придесневую стенку. Методика представляет практический интерес, но требует применения специального инструмента для изменения глубины полости. Обычно же придесневую стенку принято формировать под прямым углом к оси зуба. Дополнительная площадка захватывает не менее 1/3-1/2 всей жевательной поверхности по ширине и 1/2—по длине. Величина (длина) дополнительной площадки определяется размерами аппроксимальной полости. Ее разработку начинают с аппроксимальной полости или жевательной (интактной) поверхности. В первом случае круглым бором снизу вверх снимают дентин, затем эмаль, во втором эмаль удаляют карборундовым камнем, ребром конусовидного или колесовидного бора. Окончательно дополнительную площадку формируют обратноконусовидным бором в средних слоях дентина. В премолярах параллельность стенок полости обычно соблюдается строго, в молярах же допускается некоторое сужение (конвергенция стенок) полости в области жевательных бугров. При двусторонних аппроксимальных дефектах обе полости соединяют и создают центральную площадку с сохранением принципа ящикообразности.

При наличии таких полостей в премолярах, особенно верхних, имеются показания для покрытия их коронками, так как эти зубы нередко раскалываются. Учитывая последнее, если есть малейшая возможность, то лучше создавать две отдельные полости, не взирая даже на отсутствие достаточно мощного мостика из интактных тканей. В полостях II класса дополнительных нарезок создавать не следует.

Полости III класса, не выходящие за пределы апроксимальной поверхности, формируют треугольной формы, ибо последняя больше напоминает форму аппроксимальной поверхности. Из косметических соображений, а также из-за того, что эти поверхности зубов не несут жевательной нагрузки, при препаровке таких полостей допустимо оставлять эмалевый край без дентинной опоры. При одновременном поражении кариозным процессом губной или щечной поверхности препаровку полости ведут на небной или язычной поверхности. Только создание ящикообразной полости, нередко со ступенькой, обеспечивает хорошую фиксацию пломбировочного материала. При препаровке полостей III класса рекомендуется формирование ретенционных нарезок (рис.11).

При наличии кариозных дефектов двух рядом стоящих зубов полости формируют одновременно, а пломбируют сначала одну, а в следующее посещение больного другую.

Если кариозная полость подходит близко к углу режущего края, в нем имеются трещины эмали и сохранился лишь небольшой участок здорового дентина, то сохранившийся режущий край следует удалить и создавать дополнительную площадку.

Полости IV класса с разрушенным углом фронтального зуба формируют с обязательным созданием дополнительной площадки в режущем крае (небольшие кариозные полости и широкий режущий край), а чаще на небной или язычной поверхностях зуба (рис.12, 1-3).

Нарезки при нарушенном режущем крае способствуют лучшей фиксации пломбы. Следует помнить, что в полостях IV класса большую нагрузку испытывает придесневая стенка, поэтому ее формируют особенно тщательно, угол ее наклона к оси зуба лучше делать меньше 90°.

Полости V класса, локализующиеся в пришеечной области, по форме делают всегда округлыми, нижний край их должен повторять форму десневого края, особенно это важно для передних зубов. Кариозную полость формируют по классическим принципам, с учетом близкого расположения при такой локализации пульпы зуба. По этой причине дно полости делают выпуклым, края слегка конвергирующими, вследствие чего необходимость в нарезках отпадает. Формирование полости в основном проводят обратноконусовидным бором (рис. 13).

Атипичные полости. Классификация Блека не объемлет всех видов кариозных дефектов, встречающихся в клинике. Те виды кариозных поражений, которые не могут быть включены в эту классификацию, называются атипичными. Они характеризуются необычностью локализации процесса: кариозное поражение бугров, режущих краев при гипоплазии, циркулярный кариес или одновременное поражение аппроксимальных поверхностей и пришеечной области, к ним относятся также случаи значительного разрушения кариесом коронковой части зуба и полости, расположенные глубоко под десной. При атипичных кариозных поражениях соблюдение классических принципов формирования полостей в полной мере невозможно. При распространении кариозного процесса глубоко под десну полости формируются в два этапа. В первое посещение проводят частичное раскрытие, расширение полости и некротомию, затем коагулируют десну и полость закрывают временной пломбой. В следующий этап проводят окончательную некротомию, формируют придесневую стенку, проводят обработку краев полости и зуб пломбируют. Полости при циркулярном кариесе также лучше формировать в два этапа.