Лечение кариеса постоянных зубов пломбировочным материалом

По своему назначению
делятся на 5 групп:

Постоянные
(восстановление анатомической формы и
функции зубов)

Временные (временное
закрытие полости)

Лечебные (прокладки
под постоянные пломбировочные материалы)

Пломбировочные
материалы для заполнения корневых
каналов

Герметики
-силанты (закрытие неминераллизованных
фиссур зуба)

Широко используются
для пломбирования временных зубов, а
также в качестве прокладок

Выделяют 4 типа
стоматологических цементов

Фосфатные:
цинкфосфатные, силикофосфатные,
силикатные

Фосфат-цемент

Фосфат
цемент с серебром

Диоксивисфат

Adhessor

Фенолятные:
цинкэвгенольные,Са(ОН)2салицилатные

Поликарбосилатные:
цинк-поликарбоксилатные, стеклоиономерные

Акрилатные:
полиметилакрилатные,
диметилакрилатные

14.
Глубокий
кариес постоянных зубов у детей.
Этиология, патогенез, диагностика,
клиническая картина, дифференциальная
диагностика и лечение. Отсроченный
метод пломбирования зубов.

Глубокий
кариес.
Больные жалуются на кратковременные
боли от механических, термических,
химических раздражителей, быстро
проходящих после устранения раздражителя.
При осмотре обнаруживается глубокая
кариозная полость, с нависающими краями
эмали, заполненная размягчённым
пигментированным дентином. Зондирование
дна полости болезненно, по всей площади.
Пульпа зуба реагирует на нормальную
силу тока 2-6 мкА, но может быть снижение
возбудимости до 10-12 мкА. Если кариозная
полость расположена так, что из неё
трудно удаляются и вымываются пищевые
остатки, зуб может болеть более
продолжительное время, пока эти
раздражители не будут удалены. Перкуссия
зуба безболезненна.

Глубокий
кариес.
Проводится с тем заболеваниями зубов,
которые имеют схожую клиническую
картину, а именно: со средним кариесом,
для которого характерна менее глубокая
кариозная полость, располагающаяся
примерно в пределах собственного
дентина. Дно и стенки полости плотные,
зондирование болезненно по эмалево-дентинной
границе, тогда как при глубоком кариесе
полость — в пределах околопульпарного
дентина, зондирование болезненно по
всему дну, температурные раздражители
вызывают боль, быстро проходящую после
устранения раздражителя.

Глубокий
кариес необходимо дифференцировать с
острым очаговым пульпитом, для которого
характерны острые самопроизвольные
приступообразные боли, усиливающиеся
вечером и ночью. Зондирование дна
кариозной полости болезненно в одной
точке, чаще в области проекции очага
воспаления пульпы. При глубоком кариесе
зондирование дна болезненно равномерно
по всей поверхности околопульпарного
дентина, самопроизвольные и приступообразные
боли отсутствуют.

Следует также
проводить дифференциальную диагностику
с хроническим фиброзным пульпитом, для
него характерно наличие глубокой
кариозной полости, заполненной
размягчённым дентином. При зондировании
дна кариозной полости можно обнаружить
сообщение с пульповой камерой, зондирование
данного участка резко болезненно, пульпа
кровоточит, отмечается снижение
возбудимости пульпы на силу тока до
25-40мкА. При глубоком кариесе зондирование
болезненно по всему дну, пульпа реагирует
на силу тока 2-12 мкА.

Глубокий
кариес.
При лечении глубокого кариеса
препарирование твёрдых тканей зубов
является обязательным.

Препарирование
дна и стенок кариозной полости
осуществляется до крепитации. Если
оставить на дне кариозной полости
размягчённый дентин, то процесс
деминерализации под пломбой будет
продолжаться. Можно оставлять крипитирующий
пигментированный дентин в полостях 1,2
класса по Блеку согласно принципу
биологической целесообразности, который
в полостях 3,4,5 классов Блека не срабатывает,
так как пигментированный дентин,
просвечивающий через эмаль, не позволит
добиться идеального косметического
эффекта при пломбировании зуба
композитными пломбировочными материалами.

Далее
проводится антисептическая обработка
имеющейся полости. Используются тёплые
растворы антисептиков, чтобы не раздражать
пульпу зуба: 0,06% хлоргексидина биглюконат,
0,02% раствор этакридина лактата, 5% раствор
димексида, 1% раствор этония, ферменты
с 1% раствором новокаина.

Затем проводят
высушивание и обезжиривание
отпрепарированной кариозной полости.
Используются стерильные ватные тампоны.
Применение спирта и эфира для обезжиривания
и высушивания полости недопустимо, так
как они являются сильно раздражающими
веществами. Желательно использовать
препараты на основе ЭДТА.

Далее
накладывается лечебная прокладка,
обязательно в тёплом виде и только на
дно отпрепарированной кариозной полости,
толщиной не более 0,5 мм. Или точечно (в
проекции рога пульпы).

Лечебная
прокладка должна:

Стимулировать
репаративную функцию пульпы зуба;

обладать бактерицидным
и противовоспалительным действием на
пульпу зуба;

действовать
обезболивающе;

не раздражать
пульпу зуба и слизистую оболочку полости
рта;

обладать хорошей
адгезией к тканям зуба;

быть пластичной;

выдерживать давление
после затвердевания.

Всеми
вышеперечисленными свойствами обладают
отечественные и зарубежные препараты,
содержащие гидроксид кальция:

· кальмецин;

· материал
стоматологический подкладочный;

· Dycal фирмы Dentsply;

·
Calcipulpe фирмы Septodont;

· Life
фирмы Kerr;

·
Calcimol фирмы Voco;

· Reocap
фирмы Vivadent.

C
успехом используются для лечения
глубокого кариеса пластические пасты,
содержащие эвгенол:

биодент;

цинк-эвгенольный
цемент;

Cavitec
фирмы Kerr;

Eugespad
фирмы Spad.

На дно
отпрепарированной и медикаментозно
обработанной кариозной полости тончайшим
слоем накладывается лечебная прокладка,
далее тонким слоем и только на дно
кариозной полости накладывается
прокладка из стеклоиономерного цемента,
покрывая лечебный материал. После
наложения лечебной и изолирующей
прокладок топографически глубокую
кариозную полость мы переводим в полость
средней глубины. Далее все этапы
пломбирования глубокой кариозной
полости соответствует лечению полостей
средней глубины: тотальное травление
эмали и дентина; смывание ортофосфорной
кислоты; высушивание кариозной полости,
нанесение дентинового адгезива (праймера)
— 2-3 слоя; нанесение эмалевого адгезива
на стенки, дно кариозной полости,
финированную эмаль — последовательно
2-3 слоя (каждый слой полимеризуется
20-30 сек); внесение пломбировочного
материала светового отверждения;
полимеризация каждого слоя; шлифование,
полирование пломбы.

5.2.2. Лечение
кариеса

У детей при лечении
кариеса зубов, особенно при его остром
течении и множественном характере,
следует уделить серьезное внимание
выяв­лению факторов, ослабляющих
ор­ганизм ребенка и снижающих его
сопротивляемость. Таких детей не­обходимо
обследовать вместе с пе­диатром.
Располагая данными ана­мнеза с учетом
условий быта, режи­ма сна и отдыха,
питания, а также оценивая тяжесть
перенесенных и текущих заболеваний,
детский сто­матолог совместно с
педиатром может составить план
общетера­певтических мероприятий и
мест­ных вмешательств для лечения
ка­риеса.

В период формирования
очень существенным является влияние
общих заболеваний на ткани зуба. Под их
воздействием изменяются условия
формирования и созрева­ния прежде
всего эмали, в мень­шей степени дентина,
что делает зубы восприимчивыми к
воздейст­вию кариесогенных факторов.
Та­ким образом, формирование
ка-риесвосприимчивости или
кариесрезистентности у ребенка во
многом зависит от общего состоя­ния
организма, перенесенных за­болеваний
и наследственных фак­торов.

Лечение
начального кариеса. Ка­риес
в стадии пятна, а в молочных зубах часто
и поверхностный кари­ес можно лечить
консервативно, не прибегая к иссечению
ткани. У де­тей раннего возраста
применя­ют лечение методом серебрения
(рис. 5.22): перед проведением ле­чения
тщательно снимают зубной налет, чаще
всего с вестибулярных поверхностей
молочных фронталь­ных зубов, изолируют
от слюны, чтобы у ребенка не возник ожог.
Серебрение проводят в пределах эмали,
если даже после снятия по­верхностного
размягченного слоя остается плотный
дентин.

Рис.
5.22. Молочные
резцы после обра­ботки 30 % раствором
нитрата серебра.

При
размягченном дентине метод противопоказан
(необходимо препарирование). Для лечения
используют 20—30 % раствор ни­трата
серебра. Серебрение прово­дят 3 раза
с интервалами в 2—3 дня, после чего
образуется плот­ная темная пленка
восстановлен­ного серебра. Течение
кариозного процесса замедляется или
при­останавливается.

Метод
серебрения применяют у детей
раннего возраста (1—3 лет).

Поскольку
прогрессирующая де­минерализация
приводит к возник­новению кариозного
пятна (у детей преимущественно белого),
то при искусственном введении основных
минеральных компонентов — каль­ция,
фосфора, фтора — можно до­биться
исчезновения пятна (очень редко) или
приостановления про­цесса деминерализации
(гораздо чаще). На этом принципе основано
лечение начальных форм кариеса —
реминерализующая терапия.

Предложено несколько
реминерализующих растворов, содержа­щих
основные макро- и микроэле­менты, в
первую очередь кальций, фосфор, фтор —
10 % раствор глюконата кальция, 2—3 %
раствор ремодента (в его состав фтор не
вхо­дит) и др. Лечение проводят с
по­мощью аппликаций с раствором.

Успех
лечения зависит от тщате­льности
подготовки и проведения аппликации.
Ребенок должен почи­стить зубы, врач
снимает остав­шийся налет, промывает
поверх­ность эмали 2 % раствором
переки­си водорода, высушивает,
изолиру­ет ватными валиками зубы от
слю­ны и накладывает ватные турунды,
обильно смоченные реминерализующим
раствором на 15—20 мин. Через каждые 5 мин
пипеткой до­бавляет раствор. После
аппликации поверхность зуба высушивают,
на­кладывают тампон, смоченный 2 %
раствором фторида натрия на 2— 3 мин.
Лечение лучше проводить ежедневно или
через день. Курс 15—20 аппликаций.

Вместо фторида
натрия можно использовать фтористый
лак (фтор-лак), но в этом случае желательно,
чтобы ребенок не принимал пищу в течение
3—4 ч. Самый лучший ва­риант — покрывать
зубы фторлаком в вечерние часы. Это
возможно в лесных школах, детских
санато­риях, детских садах и т.д.

Для объективной
оценки реминерализирующей терапии
используют метод окрашивания эмали 2 %
рас­твором метиленового синего. Для
оценки интенсивности окраски зубных
тканей предложена градаци­онная
стандартная десятибалльная полутоновая
шкала, предусматрива­ющая различные
оттенки синего цвета.

После проведения
лечения кари­озное подповерхностное
пятно мо­жет исчезнуть, но это бывает
редко, так как у детей чаще развивается
активная деминерализация (остро­текущий
кариес). В основном на­ступает
стабилизация процесса: ка­риозное
пятно сохраняется, но ста­новится
менее выраженным, умень­шается в
размерах, определяется более слабая
окраска метиленового синего.

Необходимо, чтобы
в процессе лечения ребенок очень
тщательно чистил зубы 2 раза в день,
умень­шил употребление сладкого,
осо­бенно в промежутках между прие­мами
пищи.

Поражение
фиссур молочных и постоянных моляров
у кариесвосприимчивых детей начинается
вско­ре после прорезывания этих зубов.
Вместе с тем необходимо помнить, что в
период фолликулярного раз­вития зуба
минерализация твердых тканей начинается
с бугров, в по­следнюю очередь
минерализуются фиссуры, поэтому к
моменту про­резывания зубов эмаль в
области фиссур еще не достигает зрелости
и содержит меньшее количество ми­неральных
компонентов. Не всегда легко отличить
начинающийся ка­риозный процесс от
не полностью минерализованной эмали
фиссур, поэтому не следует спешить с
пре­парированием тканей бором. Лучше
провести минерализующую тера­пию. У
многих детей через 6— 10 мес определяется
уплотнение тканей, а кариес не развивается.

Препарирование
кариозной по­лости является обязательным
при среднем и глубоком кариесе, ино­гда
при поверхностном.

При препарировании
твердых тканей зуба обычно пользуются
классификацией Блека, в которой кариозные
полости подразделяют на 5 классов.

Е.В. Боровский
выделяет в пре­парировании три основных
этапа, начиная с обезболивания: раскры­тие
кариозной полости, расшире­ние и
формирование ее. В основе препарирования
по Блеку лежит «расширение ради
предупрежде­ния». Но с появлением
новых пломбировочных материалов
кон­цепция Блека стала пересматрива­ться.
Новые подходы к оператив­ной технике
заключаются в исполь­зовании принципов
химической ад­гезии вместо механической
ретен­ции. Это способствует сбережению
твердых тканей. Композиционные материалы
обладают способностью вступать в
химическую связь с тка­нями зуба и
прочную механическую связь с эмалью.
Новизна также за­ключается в более
экономном про­ведении некротомии.
Таким обра­зом, основным принципом
препа­рирования кариозной полости
яв­ляется полное иссечение патологи­чески
измененных эмали и денти­на, с одной
стороны, и щадящее от­ношение к
непораженным карие­сом твердым тканям
— с другой.

Оперативные
действия (препари­рование) начинаются,
когда стадия пятна завершается и
переходит в стадию дефекта (caries
superficialis).
Зонами, более чувствительными к кариесу,
являются фиссуры, пришеечная область,
ямки, контактные поверхности. Зоны,
более устойчи­вые к кариесу, — бугры,
экватор, поддесневые участки, грани
зуба.

Восстановительные
пломбиро­вочные материалы делятся
на по­стоянные, временные и проклад­ки.
Постоянные восстановительные материалы
по своим характеристи­кам должны
максимально прибли­жаться к твердым
тканям зуба. Основная цель изолирующей
(базо­вой) прокладки — защитить пульпу
от термических и химических раз­дражителей,
не ухудшая ретенционных свойств
отпрепарированной кариозной полости.
Прокладка, расположенная на дне кариозной
полости, блокирует открывающиеся там
дентинные канальцы (трубоч­ки).
Изолирующие прокладки вы­полняются
из цинк-фосфатного, поликарбоксилатного
или стеклоиономерного цемента.

Тонкослойная
прокладка лайнер
защищает
пульпу только от химиче­ского
воздействия, но не предохра­няет ее
от термических раздражите­лей.

Мнение, что
поверхностный ка­риес развивается
только в пределах эмали, относительно,
так как уже на стадии кариозного пятна
отме­чаются зоны поражения в дентине
и пульпе, а препарирование кари­озной
полости осуществляется с во­влечением
в процесс дентина.

Исходя из
анатомо-физиологических особенностей
строения зубов у детей и физико-химических
свойств различных пломбировочных
мате­риалов, применяемых для постанов­ки
постоянных пломб при лечении кариеса
у детей, можно выделить следующие
материалы.

1. Пломбировочные
материалы, не используемые в лечении
кариеса молочных и постоянных зубов у
де­тей до окончания формирования
корней даже при наличии изолиру­ющей
прокладки:

а) силикатные
цементы — силицин, фритекс.

Одной из первостепенных
при­чин ограниченного применения
силикатных цементов в детской практике
является низкий началь­ный показатель
концентрации во­дородных ионов (рН
кислая). Кис­лотные компоненты силиката
лег­ко проникают через дентин и мо­гут
оказывать вредное влияние на
жизнедеятельность пульпы, а ино­гда
вызывают ее некроз. В детском зубе, где
дентинные канальцы ши­рокие и
маломинерализованные, вредное влияние
кислотных ком­понентов еще более
усугубляется. Даже при строгом соблюдении
правил применения прокладочных
материалов, особенно в зубах с
не­законченным формированием кор­невой
системы, не исключена воз­можность
токсического воздейст­вия силикатных
материалов на пу­льпу зуба;

б) пластмассы на
основе искусст­венных смол — акрилоксид,
карбодент, норакрил. Остаточный моно­мер,
содержащийся в этих материа­лах,
оказывает токсическое дейст­вие на
пульпу молочных и постоян­ных зубов;

в) композиционные
материалы химического и светового
отвержде­ния — эвикрол, комполайт и
др.

2. Пломбировочные
материалы, применяемые у детей любого
возра­ста с обязательным наложением
изолирующей прокладки:

а) силикофосфатные
цементы — силидонт. Основные
недостатки: слабая адгезия, растворимость;

б) амальгамы —
серебряная, мед­ная, галлодент-М.

Основные недостатки:
разная теплопроводность с тканями зуба,
необходимость замены при проте­зировании
или ортодонтическом лечении.

3. Стеклоиономерные
цементы (СИЦ).

В СИЦ сочетаются
преимущества силикатных и поликарбоксилатных
цементов, а их негативные свойства
(недостаточная адгезия, раздражающее
действие на пульпу) уменьше­ны или
сведены на нет. После впи­тывания воды
происходит реакция со стеклом, затем в
результате кислотоосновной реакции
идет поли­меризация с выделением
фтора. Светоотверждаемые стеклоиономеры
приобретают максимальную твердость
через 4—5 мин после 30-секундного
воздействия светом (стеклоиономеры
химического от­верждения — через 24
ч после заме­шивания); кроме того,
прочность связи с дентином у некоторых
светотверждаемых стеклоиономеров более
высокая по сравнению со стеклоиономерами
химического от­верждения.

Наиболее важные
общие характе­ристики СИЦ:

• способность
образовывать хими­ческую связь с
твердыми тканями зуба;

• отсутствие
раздражающего дейст­вия на пульпу;

• незначительная
растворимость;

• адгезия к дентину
и композитам;

• рентгеноконтрастность;

• выделение
длительное время фто­ридов после
отверждения, что обусловливает редукцию
кариоз­ного процесса;

• устойчивость
к кислотам;

• адаптированность
к цвету зуба;

• коэффициент
расширения, близ­кий к таковому
дентина.

Все эти качества
позволяют ус­пешно использовать
указанные вы­ше пломбировочные
материалы в детской терапевтической
стомато­логии.

Следует отметить,
что стеклян­ный порошок СИЦ содержит
в среднем 12—17 % фторидов, кото­рые
проникают из цементов в тка­ни зуба,
что является значитель­ным преимуществом
СИЦ перед другими пломбировочными
мате­риалами. В результате процесса
отдачи фторидов происходит укрепление
структуры дентина и эмали, что препятствует
возможному воздействию продуктов
жизне­деятельности бактерий на ткани
зуба и предупреждает рецидив ка­риеса.

На основании
клинического опыта работы в детском
терапевти­ческом отделении кафедры
МГМСУ можно сделать некоторые выводы
о применении современных пломбировочных
материалов в дет­ской практике.

1. Наиболее
универсальными яв­ляются материалы,
относящиеся к группе стеклоиономерных
цемен­тов. Благодаря своим
свойствам, исключающим токсическое
воздей­ствие на пульпу зуба, они
могут быть использованы при лечении
кариеса молочных, постоянных и
постоянных несформированных зу­бов.

2. Наиболее
перспективными ма­териалами в детской
стоматологии будущего являются компомеры,
со­четающие в себе свойства компо­зитов
и СИЦ и предлагаются про­изводителями
этих материалов для пломбирования
кариозных поло­стей в молочных
и постоянных зубах независимо от
степени их сформированности. Однако
отсут­ствие научных исследований,
от­вергающих их токсическое влияние
на пульпу несформированных зу­бов,
вызывает осторожность в ра­боте с
этими материалами. Нема­ловажное
значение имеет и их сто­имость, что
вынуждает практиче­ских врачей при
выборе пломбиро­вочных материалов
делать выбор в пользу СИЦ, имеющих более
низ­кую цену и дающих большую
уве­ренность в соблюдении основного
врачебного правила «Не навреди!».
Дальнейшее изучение биологиче­ских
аспектов применения компомеров и
совершенствование их фи­зико-механических
и эстетических свойств откроют новые
возможно­сти для практического
врача-сто­матолога.

3.
Очень спорным вопросом яв­ляется
использование композитов в лечении
кариеса постоянных не­сформированных
зубов. Мнения исследователей диаметрально
про­тивоположны. В любом случае, если
врач использует композиты при лечении
зубов с несформированной корневой
системой, он дол­жен соблюдать множество
правил, чтобы не вызвать осложнений.
Не­обходимы тщательная механиче­ская
и медикаментозная обработка кариозной
полости, исключающая присутствие
инфицированного ден­тина в его полости,
соблюдение особенностей кислотного
травле­ния эмали и режима полимериза­ции
в несформированных зубах, а также
создание дополнительных условий для
лучшей фиксации пломбировочного
материала, что препятствует микроутечке
в плом­бе, исключает инфицирование,
раз­витие вторичного кариеса и его
осложнений.

Композиты лучше
использовать при лечении постоянных
сформи­рованных зубов.

Проф. А. Кнаппвост
(Гамбург, Германия) предлагает для
профи­лактики и лечения кариеса
молоч­ных зубов метод глубокого
фтори­рования.

Под глубоким
фторированием понимают химическое
образование высокодисперсного фторида
каль­ция (со средним диаметром частиц
50 А) в зонах размягченного ден­тина.

Глубокое фторирование
проис­ходит в результате последователь­ного
смачивания эмали сначала раствором
магниево-фтористого силиката, а затем
суспензией гидроксида кальция. При этом
образу­ется фторосиликатный комплекс,
который затем спонтанно распа­дается
и появляются исключитель­но мелкие
кристаллы фторида ка­льция и магния,
а также полимеризованной кремниевой
кислоты. Кристаллы кальция и магния в
течение длительного времени (бо­лее
1 года) выделяют фтор в высокой концентрации,
который спо­собствует надежной
реминерализации.

Автор считает, что
эта методика лечения кариеса отличается
исклю­чительно экономным подходом
при удалении кариозно-измененных
тканей, если это представляет опасность
для пульпы или умень­шает стабильность
зуба.

Насколько оправдано
использо­вание этого метода в детской
сто­матологии, покажут отдаленные
ре­зультаты.