Лечение экзофтальма после удаления щитовидной железы
Эндокринное поражение глаз — эндокринная офтальмопатия
Эндокринное поражение глаз — эндокринная офтальмопатия
НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!
Для лечения щитовидки наши читатели успешно используют Монастырский чай. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…
Эти антитела проникают в клетчатку, вызывая инфильтрацию и образование иммунного воспаления. В ответ на это клетки клетчатки вырабатывают гликозаминогликаны — вещества, притягивающие воду. В результате возникает отек клетчатки глаза. Со временем воспаление стихает, а на его месте начинает образовываться фиброзная ткань, проще говоря рубец.
Как развивается эндокринная офтальмопатия?
В развитии этого заболевания выделяют две фазы: фазу активного воспаления и неактивную фазу.
- Фаза активного воспаления
Интенсивный отек ретробульбарной клетчатки приводит к ее увеличению в объеме, и клетчатка начинает выталкивать глазное яблоко наружу, вызывая экзофтальм (пучеглазие). В более тяжелых случаях возможно развитие отека и сдавливания зрительного нерва, что вызывает нейропатию зрительного нерва.
Далее отек распространяется на глазодвигательные мышцы, снижается их двигательная функция и появляется диплопия (двоение в глазах). В тяжелых случаях может развиться косоглазие. Из-за выраженного отека может возникнуть такой экзофтальм, что веки не будут смыкаться полностью и повредится роговица глаза.
- Неактивная фаза
В этой фазе происходит постепенное стихание воспалительного процесса. При легкой степени эндокринной офтальмопатии возможно полное выздоровление без каких-либо последствий.
В тяжелых случаях развивается фиброз клетчатки и мышц с образованием катаракты хрусталика и развитием стойкого экзофтальма, косоглазия и диплопии.
Факторы риска
- Женский пол (женщины болеют чаще мужчин в 5 раз).
- Принадлежность к белой расе.
- Систематическое курение.
- Многократные стрессы.
- Хронические инфекции верхних дыхательных путей.
Классификация эндокринной офтальмопатии
Имеется 2 варианта классификации эндокринной офтальмопатии: по ВОЗ и по Баранову.
Классификация стадий по ВОЗ
0 ст. — Офтальмопатия отсутствует
Ретракция (поднятие) верхнего века
1 ст. — незначительно выражено
2 ст. — умеренно выражено
3 ст. — резко выражено
Изменение ретробульбарной клетчатки
1 ст. — незначительно выражено
2 ст. — умеренно выражено
3 ст. — резко выражено
Экзофтальм
1 ст. — незначительно выражен (на 3-4 мм больше нормы)
2 ст. — умеренно выражен (на 5-7 мм больше нормы)
3 ст. — резко выражен (более 8 мм больше нормы)
Поражение мышц
1 ст. — диплопия (двоение) без ограничения подвижности глаза
2 ст. — диплопия (двоение) с ограничением подвижности глаза
3 ст. — полная неподвижность глаза
Поражение зрительного нерва
1 ст. — острота зрения 1-0,3
2 ст. — острота зрения 0,3-0,1
3 ст. — острота зрения менее 0,1
Классификация по Баранову
1 степень:
- небольшой экзофтальм (15,9 мм)
- умеренный отек век
- коньюктива не страдает
- функция мышц сохранена
2 степень:
- умеренный экзофтальм (17,9 мм)
- значительный отек век
- выраженный отек коньюктивы
- периодическое двоение
3 степень:
- выраженный экзофтальм (20,8 мм)
- неполное смыкание век
- ограничение подвижности (стойкая диплопия)
- признаки атрофии зрительного нерва
Эндокринная офтальмопатия и ее симптомы
Для эндокринной офтальмопатии характерны симптомы, которые развиваются вследствие поражения ретробульбарной клетчатки и глазодвигательных мышц.
- При поражении клетчатки развивается экзофтальм (пучеглазие), которое сопровождается ретракцией (поднятием) верхнего века. Первыми симптомами могут быть ощущение «песка» в глазах, слезотечение и светобоязнь.
- При поражении мышц появляется диплопия (двоение в глазах) при взгляде в сторону или наверх, ограничение подвижности глаза, а в тяжелых случаях — косоглазие.
Диагностика эндокринной офтальмопатии
Основное значение в диагностике имеет наличие диффузного токсического зоба, реже — аутоиммунного тиреоидита. В этом случае, если имеются типичные признаки двусторонней офтальмопатии, то постановка диагноза не вызовет затруднений.
Диагноз ставится совместно с офтальмологом. Для оценки выраженности экзофтальма используют специальный аппарат — экзофтальмометр. Реже приходится проводить УЗИ орбит, чтобы выявить характерные изменения глазодвигательных мышц.
Также применяется КТ и МРТ. В основном их применяют при нетипичном одностороннем поражении глаза. Это делают для дифференциальной диагностики опухоли ретробульбарной клетчатки и эндокринной офтальмопатии.
Лечение эндокринной офтальмопатии
Выбор тактики лечения зависит от того, в какой стадии процесса поступил пациент. Также учитывается тяжесть и активность эндокринной офтальмопатии. Есть несколько рекомендаций, которые следует соблюдать при любом течении заболевании.
- Прекращение курения.
- Защита роговицы (увлажняющие капли, сон с повязкой на глазах).
- Ношение затемненных очков.
- Поддержание стойкого эутиреоза (нормальной функции щитовидной железы).
Кстати, курение оказывает не только негативное действие в плане прогрессирования эндокринной офтальмопатии, но и в плане развития заболеваний щитовидной железы. Об этом моя новая статья «Щитовидная железа и курение».
При легком течении обычно лечение не требуется, происходит самовыздоровление без последствий. Производится только контроль состояния у врача. При умеренной и тяжелой эндокринной офтальмопатии в активной стадии используется пульс-терапия метилпреднизолоном: 1 г в/в ежедневно в течение 5 дней, далее при необходимости проводят повторный курс через 1-2 недели. Возможен прием метилпреднизолона и через рот, но в этом случае повышается риск побочных эффектов.
Другим методом лечения является применение на область орбит рентгенотерапии, которую часто комбинируют с метилпреднизолоном. Когда пациент приходит в неактивной стадии процесса, помочь может только реконструктивная операция, т. к. в этой фазе все явления уже необратимы. В этом случае производят декомпрессию орбит, операции на веках и глазодвигательных мышцах. При тяжелой офтальмопатии с высоким риском развития поражения зрительного нерва возможно применение операции по декомпрессии орбит.
С теплотой и заботой, эндокринолог Диляра Лебедева
Источник
Эндокринная офтальмопатия — что это?
Эндокринная офтальмопатия — заболевание ретробульбарных тканей и
мышц глазного яблока аутоиммунной природы, которое возникает на фоне
патологии щитовидной железы и приводит к развитию экзофтальма, или
пучеглазия, и комплекса глазных симптомов. Первым это заболевание описал
Р.Дж. Грейвс в 1835 году. Именно поэтому некоторые авторы
называют патологию офтальмопатией Грейвса. До недавнего времени
считалось, что эндокринная офтальмопатия является симптомом
аутоиммунного заболевания щитовидной железы — диффузного токсического
зоба. В настоящее время эндокринную офтальмопатию считают
самостоятельным заболеванием.
Изучением и лечением больных с данной патологией занимаются и
эндокринологи, и офтальмологи. По данным медицинской статистики
заболевание поражает около 2% всего населения, причем женщины страдают
им в 6-8 раз чаще, чем мужчины. Эндокринная офтальмопатия чаще всего
проявляется в двух возрастных периодах — в 40-45 и 60-65 лет. Кроме
того, в литературе описаны случаи возникновения данного заболевания в
детском возрасте у девочек 5-15 лет. В 80% случаев офтальмопатия Грэйвса
сопровождает заболевания, вызывающие нарушения гормональной функции
щитовидной железы, и лишь в четверти случаев встречается на фоне
эутиреоза — состояния нормального функционирования щитовидной железы.
Причины и механизмы развития эндокринной офтальмопатии
В 90-95% случаев эндокринная офтальмопатия развивается на фоне
диффузного токсического зоба. Причем поражение глаз может наблюдаться
как в разгар основного заболевания, так и через 10-15 лет после его
лечения, а иногда — и задолго до него.
В основе эндокринной офтальмопатии лежит поражение мягких тканей
глазницы, связанное с нарушением функции щитовидной железы различной
степени выраженности. Причины, запускающие развитие эндокринной
офтальмопатии, до сих пор не выяснены. Пусковыми факторами патологии
считают ретровирусную или бактериальную инфекции, воздействие на
организм токсинов, курения, радиационного излучения, инсоляции и
стрессов.
Аутоиммунная природа заболевания подтверждается механизмом его
развития, при котором иммунная система больного воспринимает клетчатку,
окружающую глазное яблоко, как носителя рецепторов тиреотропных
гормонов, вследствие чего начинает синтезировать против них антитела
(антитела к рецептору ТТГ, сокращенно – АТ к рТТГ). Проникнув в
клетчатку глазницы, антитела вызывают иммунное воспаление,
сопровождающееся инфильтрацией. Клетчатка при этом начинает активно
вырабатывать вещества, притягивающие жидкость — гликозаминогликаны.
Результатом этого процесса становится отек клетчатки глаза и
увеличение объема глазодвигательных мышц, которые создают давление в
костной основе глазницы, что обусловливает в дальнейшем специфическую
симптоматику заболевания (в первую очередь – экзофтальм, выстояние
глазного яблока кпереди с возникновением симптома «пучеглазия»). С
течением времени воспалительный процесс затихает, а инфильтрат
перерождается в соединительную ткань, т.е. образуется рубец, после
образования которого экзофтальм становится необратимым.
Эндокринная офтальмопатия – классификация
Существуют несколько видов классификаций эндокринной офтальмопатии. В
отечественной медицине наиболее распространена классификация по
В.Г. Баранову, согласно которой выделяют степени эндокринной офтальмопатии, сопровождающиеся определенными клиническими проявлениями.
— 1 степень характеризуется небольшим пучеглазием (до 16 мм),
умеренным отеком век, без нарушения функции глазодвигательных мышц и
конъюнктивы;
— 2 степень сопровождается умеренно выраженным экзофтальмом (до
18 мм), существенным отеком верхнего и нижнего века, а также
конъюнктивы, и периодическим двоением в глазах;
— 3 степень. Для неё характерен выраженный экзофтальм (до 21
мм), невозможность полного смыкания век, эрозии и язвы на роговице,
ограничение подвижности глазного яблока и признаки атрофии зрительного
нерва.
Также на практике часто используют классификацию эндокринной
офтальмопатии А.Ф. Бровкиной, основанную на выраженности глазной
симптоматики, и включающую в себя три основные формы заболевания: тиреотоксический экзофтальм, отечный экзофтальм и эндокринная миопатия.
Симптомы эндокринной офтальмопатии
Тиреотоксический экзофтальм проявляется клинически в виде
незначительного истинного или ложного выпячивания глазных яблок,
ретракцией верхнего века, за счет которой отмечается расширение глазной
щели, небольшого дрожания закрытых век и недостаточной конвергенции.
Морфологических изменений в ретробульбарных тканях не обнаруживается.
Объем движений окологлазных мышц не ограничен, глазное дно — без
изменений.
Для отечного экзофтальма характерно двусторонне поражение
глазных яблок, происходящее чаще в разные временные отрезки, с
интервалом до нескольких месяцев. В течении этой формы эндокринной
офтальмопатии выделяют три стадии.
1. Стадия компенсации. Начало заболевания характеризуется рядом
специфических симптомов, а именно, с утра наблюдается небольшое
опущение верхнего века, которое к вечеру исчезает. Глазная щель
закрывается полностью. С течением времени частичное опущение века
трансформируется в стойкую ретракцию (сокращение) за счет спазма и
длительного повышенного мышечного тонуса, что приводит к контрактуре
мышцы Мюллера и верхней прямой мышцы глаза.
2. Субкомпенсаторная стадия. Наружной угол глазной щели и
участок вдоль нижнего века поражаются белым хемозом, повышается
внутриглазное давление и развивается отек окологлазных тканей
невоспалительного характера. Пучеглазие нарастает очень быстро, глазная
щель перестает закрываться полностью. Сосуды склеры расширяются,
становятся извитыми и формируют фигуру, напоминающую по форме крест.
Именно этот симптом дает основание постановки диагноза отечного
экзофтальма. При движении глазных яблок наблюдается повышение
внутриглазного давления.
3. Декомпенсаторная стадия. Характеризуется резким усилением
симптоматики. Развивается большая степень пучеглазия, глазная щель
совсем не смыкается из-за отека век и окологлазной клетчатки. Глаз
обездвижен. Наблюдается развитие оптической нейропатии, переходящее в
атрофию зрительного нерва. Из-за сдавливания ресничных нервов
развивается кератопатия и эрозивно-язвенное поражение роговицы. Если не
проводится необходимое лечение, эта стадия отечного экзофтальма
завершается фиброзом тканей глазницы и резким ухудшением зрения за счет
бельма роговицы или атрофии зрительного нерва.
Эндокринная миопатия поражает чаще всего оба глаза, встречается
обычно у мужчин на фоне гипотиреоидного или эутиреоидного состояния.
Начало патологического процесса проявляется двоением в глазах,
интенсивность которого имеет тенденцию к нарастанию. Затем
присоединяется экзофтальм. Отека окологлазной клетчатки при этой форме
эндокринной офтальмопатии не наблюдается, но утолщаются прямые
глазодвигательные мышцы, что приводит к нарушению их функции и
ограничению в отведении глаз кнаружи, вниз и вверх. Инфильтративная
стадия при этой форме эндокринной офтальмопатии очень кратковременная, и
уже через несколько месяцев наблюдается фиброз тканей.
Пучеглазие при офтальмопатии Грейвса необходимо дифференцировать с
ложным пучеглазием, которое может возникать при воспалительных процессах
в глазнице, опухолях и значительной степени близорукости.
Как диагностируют эндокринную офтальмопатию?
Постановка диагноза «эндокринная офтальмопатия» ставится на основании
комплекса инструментальных и лабораторных методов исследования,
проводимых эндокринологом и офтальмологом.
Эндокринологическое обследование
предполагает определение уровня гомонов щитовидной железы, выявление
антител к тканям железы, ультразвуковое исследование щитовидной железы.
Если при УЗИ в структуре железы выявляются узлы более 1 см в диаметре,
показано проведение пункционной биопсии.
Обследование офтальмолога
состоит из визиометрии, периметрии, исследования конвергенции.
Обязательно проведение исследования глазного дна — офтальмоскопия,
определение уровня внутриглазного давления — тонометрия. При
необходимости уточнения диагноза можно провести МРТ, КТ, УЗИ орбиты и
биопсию глазодвигательных мышц.
Лечение эндокринной офтальмопатии
Варианты лечебных мероприятий, направленных на коррекцию эндокринной
офтальмопатии, определяются в зависимости от степени нарушения
функционирования щитовидной железы, формы заболевания и обратимости
патологических изменений. Обязательным условием успешного лечения
является достижение эутиреоидного состояния (нормального уровня гормонов
Т4 св., Т3 св., ТТГ).
Основными целями лечения выступают увлажнение конъюнктивы,
предупреждение развития кератопатии, коррекция внутриглазного давления,
подавление процессов деструкции внутри глазного яблока и сохранения
зрения.
Так как процесс развивается на фоне основного аутоиммунного поражения
щитовидной железы, рекомендовано применение назначение препаратов,
подавляющих иммунный ответ — глюкокортикоидов, кортикостероидов.
Противопоказаниями к применению этих препаратов могут служить
панкреатит, язва желудка, тромбофлебит, опухолевые процессы и
психические заболевания. Кроме этого подключают плазмафарез,
гемосорбцию, криоаферез.
Показателями к госпитализации больного служат такие признаки, как
резкое ограничение движения глазных яблок, диплопия, язва роговицы,
быстро прогрессирующее пучеглазие, подозрение на оптическую нейропатию.
Обязательна коррекция функции щитовидной железы тиростатиками
или гормонами. При отсутствии эффекта от использования лекарственных
средств прибегают к тиреоидэктомии — удалению щитовидной железы с
последующим проведением заместительной гормональной терапией. В
настоящее время все более распространенной становится мнение, что
щитовидную железу необходимо полностью удалять при первых же симптомах
офтальмопатии, поскольку после удаления ткани щитовидной железы в крови
значительно снижается титр антител к рецептору ТТГ. Снижение титра
антител улучшает течение офтальмопатии и повышает вероятность
значительного регресса ее симптомов. Чем раньше выполняется
тиреоидэктомия — тем более выраженным является улучшение состояния глаз.
В качестве симптоматического лечения эндокринной офтальмопатии
назначают препараты, нормализующие обменные процессы в тканях —
актовегин, прозерин, витамины А и Е, антибактериальные капли,
исскуственная слеза, мази и гели для увлажнения. Рекомендовано также
использование физиотерапевтических методов лечения — электорофореза с
алоэ, магнитотерапии на область глаз.
Хирургическое лечение эндокринной офтальмопатии включает в себя
три вида операций — снятие напряжения в орбите, операции на мышечном
аппарате глаз и веках. Выбор в пользу того или иного вида оперативного
вмешательства зависит от симптоматики патологического процесса. Декомпрессия орбиты,
к примеру, показана при нейропатии зрительного нерва, выраженном
пучеглазии, язвенных поражениях роговицы и подвывихе глазного яблока. С
её помощью достигается увеличение объема глазницы благодаря удалению
одной или нескольких стенок орбиты и иссечению окологлазной клетчатки.
Глазодвигательные мышцы подвергают оперативному воздействию при стойком двоении в глазах и косоглазии, если консервативным путем они не корригируются. Хирургическое вмешательство на веках
состоит из группы пластических и функциональных операций, подбор
которых осуществляют, опираясь на форму развившегося нарушения
(опущение, отек век, ретракция и т.д.).
Прогноз эндокринной офтальмопатии
Прогноз эндокринной офтальмопатии зависит от своевременности начатого
лечения. Если заболевание диагностировано на ранних стадиях и разработан
правильный план лечения, можно добиться затяжной ремиссии заболевания и
предотвратить тяжелые необратимые последствия. По статистике, у трети
больных наблюдается клиническое улучшение, у двух третей — стабилизация
течения процесса. В 5%-10% случаев возможно дальнейшее прогрессирование
эндокринной офтальмопатии.
После проведенного лечения необходим офтальмологический контроль через
полгода, а также постоянное наблюдение и коррекция функции щитовидной
железы у эндокринолога. Больные с офтальмопатией Грейвса должны быть на
диспансерном учете.
Базедова болезнь (болезнь Грейвса, диффузный токсический зоб)
Причина Базедовой болезни кроется в неправильном функционировании иммунной системы человека, которая начинает вырабатывать особые антитела – антитета к рецептору ТТГ, направленные против собственной щитовидной железы пациента
Удаление щитовидной железы
Информация об удалении щитовидной железы в Северо-Западном центре эндокринологии (показания, особенности проведения, последствия, как записаться на операцию)
Заболевания щитовидной железы
В настоящее время изучению заболеваний щитовидной железы уделяется настолько серьезное внимание, что был выделен особый раздел эндокринологии – тиреоидология, т.е. наука о щитовидной железе. Врачей, занимающихся диагностикой и лечением заболеваний щитовидной железы, называют тиреоидологами.
Анализы в СПб
Одним из важнейших этапов диагностического процесса является выполнение лабораторных анализов. Чаще всего пациентам приходится выполнять анализ крови и анализ мочи, однако нередко объектом лабораторного исследования являются и другие биологические материалы.
Анализ на гормоны щитовидной железы
Анализ крови на гормоны щитовидной железы — один из наиболее важных в практике работы Северо-Западного центра эндокринологии. В статье Вы найдете всю информацию, с которой необходимо ознакомиться пациентам, собирающимся сдать кровь на гормоны щитовидной железы
Операции на щитовидной железе
Северо-Западный центр эндокринологии – ведущее учреждение эндокринной хирургии России. В настоящее время в центре ежегодно выполняется более 5000 операций на щитовидной железе, околощитовидных (паращитовидных) железах, надпочечниках. По количеству операций Северо-Западный центр эндокринологии устойчиво занимает первое место в России и входит в тройку ведущих европейских клиник эндокринной хирургии
Консультация эндокринолога
Специалисты Северо-Западного центра эндокринологии проводят диагностику и лечение заболеваний органов эндокринной системы. Эндокринологи центра в своей работе базируются на рекомендациях Европейской ассоциации эндокринологов и Американской ассоциации клинических эндокринологов. Современные диагностические и лечебные технологии обеспечивают оптимальный результат лечения.
Экспертное УЗИ щитовидной железы
УЗИ щитовидной железы является главным методом, позволяющим оценить строение этого органа. Благодаря своему поверхностному расположению, щитовидная железа легко доступна для проведения УЗИ. Современные ультразвуковые аппараты позволяют осматривать все отделы щитовидной железы, за исключением расположенных за грудиной или трахеей.
Источник
