Лечение генерализованного пародонтита при частичном отсутствии зубов
Генерализованный пародонтит, осложненный частичной вторичной адентией, характерен тем, что все основные симптомы заболевания и в первую очередь воспаление и подвижность зубов более выражены у антагонирующих зубов. Чем меньше сохранилось антагонирующих зубов, тем активнее проявляются эти симптомы.
При пародонтите, осложненном частичной вторичной адентией, помимо обострения воспалительных и деструктивных процессов, можно констатировать снижение или отсутствие резервных сил зубов и зубных рядов, равнозначную или различную количественную потерю зубов на верхней и нижней челюстях, неодинаковые функциональные возможности как зубных рядов, так и функционально ориентированных групп зубов. В этих ситуациях сложность выбора конструкции ортопедических лечебных аппаратов обусловлена тем, что любой вид протеза дополнительно нагружает пародонт опорных зубов. Создается ситуация, когда частичная вторичная адентия вызывает обострение пародонтита, а применение протезов ведет к дополнительной нагрузке пародонта.
В начальной стадии заболевания и при атрофии костной ткани I степени допустимо применение шин-протезов в отдельных функционально ориентированных группах зубов. Количество опорных элементов шины должно быть таким, чтобы равномерно перераспределять давление, передающееся с промежуточной части шины-протеза.
При атрофии II—III степени иммобилизация отдельных групп зубов неэффективна. Только включение в единый блок всех оставшихся зубов позволяет равномерно перераспределить жевательное давление, падающее непосредственно на оставшиеся зубы и передающееся с тела протеза. В конструкциях шин-протезов должно быть предусмотрено нивелирование всех факторов, ведущих к перегрузке опорных зубов.
Регулировать передачу жевательного давления с промежуточной части шины-протеза можно путем увеличения числа опорных зубов, выравнивая углы наклона коронковой части опорных зубов, меняя конструктивные особенности кламмеров и увеличивая базис протеза. Нивелировка функциональных возможностей между зубными рядами верхней и нижней челюстей может быть достигнута путем обоснованного применения съемных и несъемных шин-протезов. При выборе конструкций шин следует исходить из функциональной ценности каждого зуба и функциональных соотношений зубных рядов верхней и нижней челюстей в целом и на отдельных участках функционально ориентированных групп зубов, которые сложатся после протезирования и иммобилизации. Это положение диктуется тем, что в процессе откусывания и разжевывания пищи давление одновременно передается на опорные зубы верхней и нижней челюстей. Естественно, там, где меньше площадь опоры, на которую передается это давление, удельное давление на ткани пародонта буде т большим и шина не окажет должного лечебного эффекта. Ее применение не позволит в достаточной мере снять патологическую подвижность зуба.
Задачами ортопедического лечения генерализованной формы пародонтита, осложненного частичной адентией, являются: 1) объединение в единый блок и проведение иммобилизации всех зубов каждой челюсти; 2) равномерное распределение всех компонентов жевательного давления на пародонт оставшихся зубов; 3) недопущение дополнительной нагрузки на пародонт зубов, особенно граничащих с дефектом, с седловидной части шиныпротеза; 4) восстановление функции жевания во всех функционально ориентированных группах зубов.
Топография и величина дефекта зубных рядов, состояния пародонта зубов, граничащих с дефектом, и всех оставшихся зубов определяют вид иммобилизации и конструкции шины. Дефекты зубного ряда следует различать, как и при вторичной адентии, в соответствии с классификацией Кенеди.
Рекомендации по уравновешиванию «силовых соотношений» при пародонтите во многих клинических ситуациях невыполнимы, так как на нижней и верхней челюстях неодинаковые функциональные возможности зубных рядов вследствие разной степени процесса и различной количественной потери зубов. При выборе шинирующих аппаратов следует исходить из решения задачи по снятию повышенной подвижности каждого зуба и зубов в функционально ориентированных группах с равномерным перераспределением давления на каждой челюсти отдельно.
Желательно при пародонтите, осложненном адентией, придерживаться правила исключения подклассов по классификации Кенеди, применяя несъемные виды шин. Вторым вариантом решения плана лечения является съемный шинирующий протез.
Несъемные мостовидные протезы, обеспечивающие иммобилизацию, применяют при ослаблении зубного ряда, значительном поражении коронок зубов кариесом или некариозном поражении (клиновидные дефекты), небольших размерах коронок зубов и плохой выраженности их экватора. Отсутствие экватора и малый вертикальный размер зубов являются противопоказанием к изготовлению бюгельного шинирующего протеза, так как его фиксация будет ненадежна, а плечи кламмеров будут травмировать десневой край. В этих случаях шина-протез принесет больше вреда, чем пользы, и усугубит течение процесса.
Ортопедическое лечение пародонтита, осложненного частичной адентией без дистальной опоры, является наиболее сложным в выборе метода шинирования и конструктивных особенностей шин. Седловидная часть протеза, не имеющая двусторонней опоры, должна быть расценена как консоль, которая тем больше нагружает опорные зубы, чем податливее слизистая оболочка протезного ложа, чем длиннее плечо этой консоли и чем меньше атрофия зубов-антагонистов, подключаемых к функции после наложения шины-протеза.
Наличие дефекта зубного ряда без дистальной опоры заставляет включать в шину между кламмером и седловидной частью амортизатор жевательного давления (см. рис. 171). Назначение такого амортизатора — снять вертикальные, горизонтальные и опрокидывающие компоненты жевательного давления, передающиеся с седловидной части протеза на опорные зубы.
Весьма эффективным амортизатором является соединение шинирующих кламмеров с седловидной частью протеза при помощи рессорного ответвления. В данных конструкциях при нагружении искусственных зубов значительная часть вертикального давления передается на слизистую оболочку и меньшая часть — на опорные зубы в области соединения рессорного ответвления с многозвеньевым кламмером. Под влиянием сил, действующих под углом, давление перераспределяется между слизистой оболочкой, находящейся под седловидной частью, и через бюгель передается на пародонт зубов с противоположной стороны и в незначительной степени — через рессору на другие зубы. Таким образом, зубы, граничащие с дефектом, не получают дополнительные нагрузки при давлении седловидной части протеза. Чем длиннее рессорное ответвление, тем значительнее величина амортизирующего момента в этой конструкции и тем больше нагружается слизистая оболочка протезного ложа.
Все сохранившиеся зубы должны быть иммобилизированы, однако объединение всей группы передних зубов любым видом шины не позволяет устранить подвижность объединенных зубов при откусывании пищи.
Характер и степень смещения всей системы и отдельных участков ее определяются следующими моментами: 1) зубы расположены по сегменту окружности и центр крайних зубов отстоит орально от центральных резцов; 2) сила, действующая по центру дуги с вестибулярной стороны, ведет к прогибу системы; 3) сила, действующая с язычной стороны по центру дуги, смещает всю систему кпереди. Чем больше степень резорбции, тем больше смещение этих зубов кпереди и больше степень деформации тканей пародонта. Изучение влияния различных по величине и напряжению нагрузок на характер деформаций тканей пародонта свидетельствует о том, что при деструкции пародонта на 1/2 объединение только группы передних зубов не позволяет добиться стойкого лечебного эффекта. Чтобы снять эти деформации у всей передней группы зубов, необходимо применить такую систему, которая перераспределяет давление на группы жевательных зубов или ткани протезного ложа.
При сохранности передней группы зубов верхней челюсти и при частичном сохранении жевательных зубов, имеющих подвижность в переднезаднем направлении, показано применение различных небных стабилизирующих пластинок (рис. 174). Эти пластинки способствуют уменьшению смещения шинирующих зубов кпереди. При резорбции наполовину и более у передних зубов нижней челюсти показаны ихдепульпирование, удаление коронковой части и применение цельнолитой каппы на культи зубов или системы штампованных спаянных колпачков — система Румпеля.
Эта система служит опорой для обычного съемного протеза. Применение телескопической системы не обязательно. При потере всех жевательных зубов на верхней челюсти конструктивные особенности шины зависят от выраженности альвеолярных бугров и высоты свода твердого неба.
Различают следующие типы челюстей при концевых дефектах зубных рядов (рис. 175): 1) высокий свод неба и хорошо выраженные бугры; 2) высокий свод неба и плохо выраженные бугры; 3) плоский свод неба и хорошо выраженные бугры; 4) плоский свод неба и плохо выраженные бугры.
При хорошо выраженных буграх и альвеолярных отростках верхней челюсти показан съемный шинирующий бюгельный протез с многозвеньевым кламмером, перекрывающим режущие края зубов, и вестибулярными отростками (возможно предварительное шинирование интердентальной шиной). Соединение шинирующего кламмера с базисом лабильно. В процессе изготовления этого вида шины определение общей экваторной линии проводится с учетом наклона задней стенки бугра верхней челюсти при наклоне модели кпереди и пути наложения шины сзади. В противном случае стабилизирующие участки бугров челюсти не будут использованы.
Рис. 174. Системы иммобилизирующих аппаратов, применяемых при пародонтите, осложненном отсутствием зубов.
При высоком своде неба и плохо выраженных буграх верхней челюсти применяют съемный шинирующий протез, базис которого расположен в области передней трети твердого неба.
Плоский свод неба и плохо выраженные бугры верхней челюсти являются показанием к использованию съемного протеза с шинирующим кламмером и границами базиса до линии А.
В качестве шинирующих элементов возможно применение цельнолитых или спаянных коронок, многозвеньевого кламмера с вестибулярными отростками, системы кламмеров Роуча.
Экспериментальными исследованиями установлено, что применение шинирующих аппаратов типа шин Эльбрехта с вестибулярными отростками снижает деформацию пораженных тканей на 30 %, применение шин нашей конструкции с системой кламмеров Роуча — на 44 %, ас замкнутой системой (вестибулооральный кламмер) — на 54 %. Укорочение экстраальвеолярной части и применение спаянных капп снижает деформацию тканей также на 54 % (рис. 176).
Рис. 175. Типы верхней челюсти при концевыхдефектах зубных рядов в зависимости от выраженности бугров и глубины свода твердого неба (а) и типы атрофии альвеолярной части нижней челюсти (б).
Введение в конструкцию небной литой пластинки, названной стабилизирующей, позволяет дополнительно снизить деформацию в шинированной группе передних зубов в 1, 4 раза. Механизм снижения деформации заключается в следующем: при нагружении и смещении передних зубов они увлекают за собой весь лечебный аппарат, что и позволяет сдержать это смещение за счет распределения давления на ткани твердого неба (см. рис. 174).
С целью выработки единого подхода к обоснованию врачебной тактики предлагаем рекомендации для ориентировки при диагностировании у больных развившейся стадии генерализованного пародонтита (поражение пародонта II и III степени). Естественно, они не могут считаться догматическими и требуют, как и в любых клинических ситуациях, индивидуализации врачебного подхода к выбору метода лечения.
Рис. 176. Величина распределительной деформации в альвеолах экспериментальной модели нижней челюсти при нагружении 2 силой 4 кг (С.Н.Гаража).
ВАД — величина абсолютной деформации; а — угол нагружения 45°, уровень смоделированной деструкции !Д; б 90° ; в 45° , 1Д; г 90° , 1/2; 1 цельнолитой мостовидный протез; 2 — каркас лечебного аппарата с вестибулярными когтевидными отростками; 3 — каркас лечебного аппарата с Т-образными кламмерами Роуча на расщепленной якорной части; 4 — каркас лечебного аппарата с Т-образными кламмерами Роуча, отходящими от вестибулярной дуги; 5 — шина из литых колпачков и штанги (система Румпеля).
Эффективность лечения определяют по выраженности клинических симптомов и по данным дополнительных методов исследования. Все больные с заболеваниями пародонта находятся на постоянном диспансерном учете с периодичностью системного обследования не реже одного раза в полугодие. В случаях развития любой степени субъективных симптомов больной обязан явиться к лечащему врачу на консультацию.
При активном диспансерном наблюдении обязательными методами обследования являются: 1) выявление стадии воспаления по пробе Шиллера—Писарева; 2) оценка индекса гигиены; 3) оценка степени подвижности зубов; 4) метод зондирования десневых карманов и обязательное заполнение одонтопародонтограммы. Оценка стабилизации проводится в процессе сопоставления данных на день диспансерного обследования с данными на период начала лечения. Проводится оценка общего состояния зубных рядов и уровня стабилизации процесса по индексу поражения пародонта (В. Н. Копейкин). Для этого необходимо показатель ИПП надень наблюдения разделить на показатель ИПП на день начала наблюдения. Стабилизация процесса характеризуется единицей и более высокими цифрами (это свидетельствует о прекращении резорбции, сохранении или уменьшении уровня глубины десневого кармана, уменьшении подвижности зубов). К положительным результатам следует отнести случаи при уровне стабилизации до 0,9—0,8, а к отсутствию эффекта лечения — показатели ниже этих цифр.
ипп = Сумма показателей резорбции у каждого зуба
Общее количество зубов на челюсти
где 1 — отсутствие резорбции; 0,75 — резорбция равна 1/4 длины стенки альвеолы; 0,5 — 1/,; 0,25 — 3 /4 длины.
Доказательным показателем эффективности лечения являются данные реопародонтографии: нормализация таких показателей как время восходящей части РПГ, реографического индекса, показателя тонуса сосудов. К положительному эффекту лечения на сегодняшний день следует отнести и приближение к норме параметров, характеризующих отток венозной крови. Параметры венозного кровообращения не восстанавливаются полностью, что свидетельствует о более значительных изменениях в емкостной (венулярной) системе пародонта. Эти изменения сохраняют условия затрудненного оттока от органа (зубочелюстного сегмента) и создают основу развития обострения процесса.
Терапевтическое воздействие шинирующего аппарата представлено на рис. 177 реографическими исследованиями на этапах диспансерного наблюдения после проведенного ортопедического лечения — иммобилизации пораженных зубов с помощью съемного шинирующего аппарата.
Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова
Источник
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА. ПОКАЗАНИЯ. ШИНИРОВАНИЕ ПРИ ИНТАКТНЫХ ЗУБНЫХ РЯДАХ. КЛИНИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ВЫБОРА КОНСТРУКЦИИ ШИН-ПРОТЕЗОВ ПРИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОМ ПАРОДОНТИТЕ, ОСЛОЖНЁННОМ ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ, АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ
Проф. Т.И. Ибрагимов
Хронический
ГП — одно из самых распространённых и тяжёлых заболеваний пародонта,
которое протекает годами, с чередованиями периодов ремиссий и обострений
и часто приводит к значительному нарушению функций зубочелюстной
системы из-за резорбции костной ткани, гибели связочного аппарата и
выпадения (или удаления) зубов. Генерализованную форму пародонтита
уверенно можно считать генетически обусловленным
инфекционно-индуци-рованным иммунным повреждением пародонтального
комплекса. Первично возникает поражение десны, а в дальнейшем в
патологический процесс вовлекаются все структуры пародонта. Основными
соматическими заболеваниями, приводящими к развитию остеопо-роза
челюстных костей с последующим развитием ГП, являются: сахарный диабет,
хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, почек и печени,
постменопаузальный и старческий осте-опороз, заболевания эндокринной
системы, хронические лучевые поражения и др. Таким образом, все
заболевания (соматические), приводящие к ГП, можно разделить на три
большие группы: эндокринные, сердечно-сосудистые заболевания и болезни,
влияющие на состав и функцию крови.
Существует большое
количество классификаций заболеваний пародонта, в том числе
генерализованного пародонтита. Наиболее распространённая подразумевает
выделение пародонтита лёгкой, средней и тяжёлой степеней. Однако
считаем наиболее целесообразным использовать следующую классификацию,
которая позволяет точнее обосновать принципы выбора ортопедических
методов лечения.
• Начальная стадия — потеря
компактной пластинки края альвеолы и появление дистрофических изменений,
захватывающих менее 1/4высоты стенок лунки.
• Развившаяся стадия — атрофические процессы усиливаются и возникает атрофия, захватывающая более 1/4высоты стенки лунки.
В начальной стадии пародонтита, когда
не отмечено смещения зубов, отсутствуют тремы и диастемы, которые чаще
наблюдаются у пациентов с частичной вторичной адентией, ортопедическое
лечение (шинирование) не показано. В этом случае обязательным является
лечение частичной вторичной адентии с учётом резервных возможностей
опорных зубов. В остальных случаях необходимо проводить лечение,
направленное на восстановление кровообращения и снятие воспалительных
явлений в тканях, лечение соматической патологии, общеукрепляющую
терапию. Важно устранить экзогенные воздействия: удалить под- и
наддесневые зубные отложения, заменить некачественные пломбы, коронки и
мостовидные протезы, устранить блокирующие моменты при движении нижней
челюсти в боковых и медиально-задних направлениях.
ИП
зубов у больных с пародонтитом позволяет сформировать наиболее
физиологичное щадящее окклюзионное взаимодействие, предотвратить
появление перегрузки на отдельных участках пародон-та, восстановить
стёршиеся контуры зубов, придав им правильную анатомическую форму и
сохранив при этом нормальную окклюзи-онную высоту. ИП проводят только в
области скатов бугров и при необходимости углубляют фиссуры, но ни в
коем случае нельзя пришлифовывать опорные и защитные бугры зубов.
Многие
авторы отстаивают методику функционального окклю-зионного
пришлифовывания по Дженкельсону, которая предусматривает устранение
преждевременных контактов в центральной (привычной) окклюзии и в
дистальной окклюзии (по максимальной ретрузии нижней челюсти). Однако
эта методика не всегда достаточна при пародонтитах, поскольку она не
предусматривает устранение чрезмерных контактов и блокирующих движения
нижней челюсти моментов.
В развившейся стадии пародонтита атрофия костной ткани альвеолярного отростка захватывает более 1/4длины
стенки лунки, что ведёт к снижению функциональной ценности зубов,
развитию функциональной недостаточности пародонта и увеличению
патологической подвижности зубов.
Учитывая тяжесть
развившейся стадии ГП лечение должно быть комплексным. Это подразумевает
применение средств и методов различного целевого назначения в
определённых сочетаниях и последовательности. Выявление необходимости и
возможности проведения такого последовательного и сочетанного
этиологического, патогенетического или симптоматического лечения
основывается на точно сформулированном диагнозе и анализе клинических
проявлений у каждого конкретного больного. Цели комплексного лечения:
усиление конечного терапевтического эффекта (при недостаточной
эффективности одного приёма, способа, манипуляции, воздействия,
препарата); повышение вероятности лечебного эффекта (при неполном
этиологическом и патогенетическом диагнозе).
ГП очень
часто протекает на фоне соматических заболеваний (сахарный диабет,
ревматизм, гепатит, холецистит и др.), что изначально говорит о его
эндогенном происхождении, а также определяет специфику лечения.
Для
подтверждения эндогенного генеза заболевания следует провести
дополнительные исследования: анализ крови на сахар, определение
содержания СРБ и т.д. Рекомендуется в этих случаях проводить комплексное
лечение ГП в тесном контакте с врачами смежных специальностей:
терапевтом, эндокринологом, невропатологом, гастроэнтерологом и др.
Иногда
бывает непросто установить, что дало толчок развитию пародонтита,
экзогенные или эндогенные воздействия. Так, в ряде случаев при
обследовании на фоне соматической патологии обнаруживают влияние местных
этиологических факторов, например, травмы в результате ношения зубных
протезов.
Ортопедическое лечение ГП решает следующие задачи:
• равномерное распределение на весь зубной ряд жевательного давления, приходящегося на отдельные зубы;
• объединение в единый блок всех зубов каждой из челюстей;
• устранение патологической подвижности зубов;
• предупреждение смещения зубов.
Объединение
зубов в блок позволяет распределить жевательное давление на большей
опорной площади корней зубов. Таким образом, удаётся исключить или
значительно уменьшить травмирующее воздействие жевательной нагрузки, которую рассчитывают с помощью одонтопародонтограммы по Курляндскому.
На
основании данных клинико-инструментального обследования, после оценки
одонтопародонтограммы по Курляндскому и орто-пантомограммы определяют
вид будущего лечебного шинирующего аппарата, методику иммобилизации и
вид стабилизации зубов (сагитальная, парасагитальная, фронтальная,
фронтосагитальная или весь зубной ряд по дуге).
ПАРАЛЛЕЛОМЕТРИЯ
Перед
изготовлением любых шинирующих аппаратов (несъёмных лечебных, съёмных
цельнолитых шин, в том числе шинирующего бюгельного протеза) для
беспрепятственного наложения их и сохранения шинирующих свойств всех
элементов необходимо определить путь введения и наложения шины на зубной
ряд. Определение — анатомический экватор… Определение — клинический
экватор… Методики параллелометрии:
• произвольный метод;
• методика определения среднего угла наклона продольных осей опорных зубов;
• метод наклона модели (по Кеннеди, по Новаку).
Для
лечения ГП разработано большое количество шинирующих аппаратов:
временных и постоянных. Какой из них будет выгоднее и эффективнее
определяется строго индивидуально для каждого пациента (показан тот вид
шинирования, который обеспечит выполнение всех вышеназванных задач).
Кроме того, выбранный аппарат не должен нарушать эстетики.
Для временного шинирования зубов при пародонтите применяют различные шины-каппы, иммедиат-шины-протезы и лигатурное скрепление.
При интактных зубных рядах для ортопедического лечения ГП применяют съёмные шины Грозовского и Эльбрехта. Они
состоят из многозвеньевых кламмеров, расположенных с вестибулярной и
оральной сторон, которые соединены между собой перекидными кламмерами с
окклюзионными накладками. Однако более эффективными оказываются съёмные
шины, у которых ретенционные части кламмеров расположены на оральных
поверхностях зубов, т.е. над экватором. Благодаря этой особенности зуб
удерживается от смещения не только в вестибуло-оральном, но и в
горизонтальном направлениях (Т-образные кламмеры Роуча).
Также
достаточно эффективно применение шинирующих бюгель-ных протезов с
когтеобразными отростками, расположенными на зубах фронтальной группы.
Значительные
успехи стоматологического материаловедения последних лет, в частности,
широкое внедрение в стоматологическую практику светоотверждаемых
композитов, адгезивных систем с высокой силой сцепления с тканями зуба
и, особенно, появление принципиально новых по своей структуре арматур
для шинирования привели к тому, что базовая модель современной
пародонтальной шины стала состоять из арматуры и светоотверждаемого
композита.
В качестве арматур в настоящее время используют два типа материалов, отличающихся по химическому составу:
• на основе неорганической матрицы-стекловолокна — «GlasSpan» (США), «Fiber Splint» (Швейцария) и др.
• на основе органической матрицы-полиэтилена — «Ribbond» (США), «Connect» (США) и др.
Выполнены
эти арматуры из множества тончайших переплетённых между собой волокон
диаметром 3-5 мк. Однозначно ответить, какая из арматур лучше, довольно
трудно.
По данным зарубежных источников,
полиэтиленовые шины обладают лучшей адгезией благодаря специальной
плазменной обработке-активации и лучше пропитываются композитом, что
довольно важно, так как позволяет создать более прочный блок
«лента-композит». С другой стороны, ленты на основе стекловолокна, в
отличие от полиэтиленовых, не требуют дополнительных аксессуаров в
работе (специальных ножниц, хлопчатобумажных перчаток). Также можно
предположить, что они обладают лучшей биосовместимостью с тканями
человеческого организма, так как состоят из биоинертного стекла, а не из
пластика.
Кроме привычной
модификации, стекловолоконные арматуры выпускают также в виде полого
жгутика. Это значительно расширяет сферу их применения. Жгутик оптимален
для шинирования боковых зубов с использованием техники создания
бороздки, подходит для восстановления одиночного дефекта зубного ряда
или может стать альтернативой внутрикорневым штифтам.
НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПАРОДОНТИТЕ
При значительной атрофии костной ткани (более 3/4
высоты стенки лунки), резком расширении периодонтальной щели,
подвижности зубов III степени и частых обострениях воспалительных
процессов показано удаление зубов. Выжидательная тактика после удаления
зубов ведет к тому, что оставшиеся зубы получают дополнительную
нагрузку, которая, как правило, у зубов с функциональной
недостаточностью пародонта вызывает обострение воспалительного процесса,
увеличивает подвижность зубов и т.д. Поэтому при паро-донтите нельзя
откладывать изготовление шинирующих протезов до полного заживления раны.
За этот период, может, придется решить вопрос о дополнительном удалении
ещё нескольких зубов. В связи с этим необходимо изготовить
непосредственные (одеваются сразу после удаления зубов) или ранние
протезы (наложение шины через 5-7 дней после удаления зубов).
Поскольку
существует большое количество ортопедических шинирующих конструкций, их
применение должно быть обосновано целями лечения. Проф. Т.И. Ибрагимов
совместно с проф. И.Ю. Лебеденко разработали примерный алгоритм
диагностики и лечения пародонтита.
• Этиология.
• Патогенез.
• Клиническая картина. Классификация.
• Диагностика:
— клинические методы;
— параклинические методы.
• Методы ортопедического лечения.
• Возможные ошибки ортопедического лечения.
• Возможные осложнения ортопедического лечения.
• Прогноз.
1. Этиология
• Зубные отложения.
• Пародонтопатогенная микрофлора.
•
Травматическая окклюзия (суперконтакты, блокирующие моменты при
движениях нижней челюсти, деформации зубных рядов, частичная адентия).
• Конструкции зубных протезов, подобранные без учёта функциональных и резервных возможностей опорных зубов.
•
Неудовлетворительная санация полости рта (неполноценные или
нависающие края пломб, некачественные реставрации коронок зубов).
• Вредные привычки.
• Неправильное расположение уздечек губ и языка.
•
Соматические заболевания, влияющие на регионарную гемодинамику,
микробиоценоз полости рта, состояние костной ткани и иммунный статус
(возможные фоновые заболевания, такие как сахарный диабет,
гипертоническая болезнь, остеопороз и др.).
• Витаминный дисбаланс.
2. Патогенез
•
Пародонтит, связанный с действием местных факторов (зубная
бляшка, травматическая окклюзия, ошибки в процессе лечения и
протезирования зубов и т.д.).
• Пародонтит,
связанный с действием факторов, экзогенных по отношению к тканям
пародонта и зубным рядам (соматические заболевания).
3. Клиническая картина, классификация
Классификация по ВОЗ (1989).
• Пародонтит взрослых.
• Ранний пародонтит.
— Препубертатный.
■ Локализованный.
■ Генерализованный.
— Юношеский пародонтит.
■ Локализованный.
■ Генерализованный.
— Быстропрогрессирующий пародонтит.
• Пародонтит, ассоциированный с системными заболеваниями.
• Язвенно-некротический пародонтит.
• Рефрактерный пародонтит. Классификация пародонтита по степеням тяжести.
• Лёгкой степени.
• Средней степени.
• Тяжёлой степени.
Схема патогенеза пародонтита (Лемецкая Т.И.)
Классификация пародонтита по локализации.
• Локализованный (травматический узел):
— прямой травматический узел;
— отражённый травматический узел.
• Генерализованный. Клиническая картина.
• Пародонтальный карман.
• Над- и поддесневые зубные отложения.
• Ретракция десны.
• Отёк, гиперемия, цианотичность дёсен.
• Зуд, боль.
• Гиперестезия.
• Неприятный запах изо рта.
• Подвижность зубов.
• Деформация зубных рядов.
• Кровоточивость дёсен.
• Деструкция альвеолярной кости.
• Гноетечение из пародонтальных карманов.
4. Диагностика
• Клинические методы:
— опрос;
— осмотр;
— зондирование;
— пальпация.
• Предварительный диагноз.
— Параклинические методы:
■ рентгенография (прицельная, ортопантомограмма, томография ВНЧС, телерентгенография);
■ реография (реопародонтография, реодентография);
■ периотестометрия, эхоостеометрия, допплеровская флоумет-рия;
■ функциональные пробы.
• Дифференциальная диагностика.
• Окончательный полный клинический диагноз.
ОСОБЕННОСТИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАРОДОНТИТА
Первый этап
Лёгкая
степень тяжести — ИП. Средняя степень — ИП + временное шинирование.
Тяжёлая степень — ИП + временное шинирование. Удаление зубов при
необходимости + иммедиат-протезы.
Второй этап
Лёгкая степень тяжести — при необходимости ортопедическое лечение.
Средняя степень — при необходимости ортодонтическое лечение. Постоянные шинирующие протезы.
Тяжёлая степень — постоянные съёмные или несъёмные шинирующие лечебные аппараты.
Третий этап (реабилитационно-профилактический)
Регулярный (1 раз в полгода) контроль за пользованием протезами, гигиеной полости рта и состоянием тканей пародонта.
Возможные ошибки
• Неполноценное обследование.
• Неточный и неполный диагноз.
• Ошибки при планировании лечения и проведении подготовительных мероприятий.
• Ошибки при проведении ортопедического лечения:
— ИП зубов без учёта их анатомической формы и положения;
— ИП зубов без учёта защитных и опорных бугров;
— изготовление шин и шин-протезов без учёта функциональных и резервных возможностей опорных зубов;
— изготовление
временных съёмных шинирующих лечебных аппаратов, препятствующих
терапевтическим, хирургическим и физиотерапевтическим вмешательствам;
— изготовление постоянных шин и шин-протезов без учёта наличия и тяжести соматической патологии;
— неправильное формирование окклюзионной поверхности постоянных шинирующих зубных протезов.
• Невыполнение пациентом рекомендаций врача.
Возможные осложнения
• Травматический пульпит после ИП зубов, проведённого без соблюдения правил этапности и точной диагностики.
•
Перегрузка пародонта зубов вследствие неправильного выбора
конструкции шинирующего протеза (без учёта функциональных и резервных
возможностей опорных зубов).
• Дисфункция ВНЧС из-за неправильного формирования окклю-зионной поверхности постоянных шинирующих протезов.
• Обострение пародонтита при обострении соматического заболевания.
ПРОГНОЗ
При
правильно проведённом комплексном лечении и строгом соблюдении всех
профилактических мероприятий функция зубоче-люстной системы, в том числе
тканей пародонта, восстанавливается на длительный срок.
Степень восстановления утраченной функции зависит от тяжести течения пародонтита и соматической патологии.
Источник
