Лечение дисплазии тазобедренных суставов у детей диссертации
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Лукаш Ю.В.
1
Шамик В.Б.
1
1 ГБОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет
Проведено ультразвуковое обследование 215 новорожденных детей с клиническими симптомами дисплазии и из групп риска по развитию дисплазии тазобедренных суставов. Более чем в половине случаев ультрасонографическая картина тазобедренных суставов соответствовала возрастной норме, что указывает на гипердиагностику данной патологии. Пациентам с различными степенями дисплазии было назначено консервативное лечение. Контрольное исследование, проведенное в 3 месяца, выявило нормализацию ультрасонографических показателей у половины детей, остальные продолжали получать консервативную терапию. Ультрасонографические признаки замедленного формирования тазобедренных суставов служили основанием для назначения профилактических мероприятий и динамического УЗ-контроля. В возрасте 3, 6, 9 месяцев, при наличии показаний, выполнялись рентгенограммы тазобедренных суставов, репрезентативность которых увеличивалась с возрастом ребенка. Доступность, неинвазивность и высокая информативность ультразвукового исследования позволяет использовать его в качестве скринингового метода в периоде новорожденности.
диагностика
УЗИ
новорожденные
дисплазия тазобедренных суставов
1. Ахтямов И.Ф. Дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренного сустава у детей. – Казань, 2003. – 158 с.
2. Вовченко А.Я. [и др.] Наш опыт ультразвуковой диагностики дисплазии тазобедренного сустава // Вісник ортопедії травматології та протезування. – 2004. – № 2. – С. 41-45.
3. Граф Р. Сонография тазобедренных суставов новорожденных. Диагностические и терапевтические аспекты. – Томск : Издательство Томского университета, 2005. – 194 с.
4. Куценок Я.Б., Вовченко А.Я. К вопросу ультразвуковой диагностики нарушения формирования тазобедренного сустава у детей первого года жизни // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2010. – № 4. – С. 116–118.
5. Малахов О.А., Кралина С.Э. Врожденный вывих бедра (клиническая картина, диагностика, консервативное лечение). – М. : Медицина, 2006. – 128 с.
6. Меньшикова Т.И., Макушин В.Д., Тепленький М.П. Ультрасонографическая оценка структурно-пространственного состояния головки бедренной кости у детей с врожденным подвывихом и вывихом бедра // Гений ортопедии. – 2001. – № 4. – С. 106-111.
7. Садофьева В.И. Нормальная рентгенанатомия костно-суставной системы детей. – М. : Медицина, 1990. – 222 с.
Введение
На сегодняшний день дисплазия тазобедренных суставов продолжает оставаться актуальной проблемой ортопедии детского возраста. Частота данной патологии, по данным различных авторов, варьирует от 3 до 20% [1; 5]. Раннее выявление детей с дисплазией тазобедренных суставов является важной задачей современной ортопедии. Ведь начало лечения данной патологии до 3-х месяцев у 97% детей приводит к отличным и хорошим результатам [1; 4; 5]. Традиционным методом диагностики является рентгенологический, регистрирующий изменения только в костных структурах, количество которых у детей первых месяцев жизни сравнительно мало. По мнению различных авторов, рентгенологическое исследование тазобедренных суставов становится информативным в возрасте не ранее 3-5 месяцев жизни [6; 7].
В последнее время у детей первого года жизни широко применяется ультразвуковое исследование тазобедренных суставов, которое позволяет без использования рентгенологических методов оценить состояние тазобедренного сустава. Данный метод исключает вредное лучевое воздействие, в том числе гонадную дозу, получаемую при рентгенологическом исследовании тазобедренных суставов. Ультразвуковое исследование позволяет визуализировать хрящевые и мягкотканые структуры, которыми, в основном, и представлен тазобедренный сустав у детей первых месяцев жизни. Метод неинвазивен, возможно его многократное использование и применение функциональных проб в режиме реального времени.
Методика УЗИ и УЗ-классификация типов строения тазобедренных суставов впервые разработаны австрийским врачом Graf R. (1979) и в настоящее время дополнены и расширены рядом авторов [2; 3].
Материалы и методы
Нами проводились исследования тазобедренных суставов детей первого года жизни с использованием УЗИ-сканеров Siemens G60, оборудованных датчиками линейного сканирования с рабочей частотой 5-7,5 Мгц.
Показаниями к обязательному проведению исследования являлись:
тазовое и ягодичное предлежание;
многоплодная беременность;
длительный безводный период;
наследственность;
клиническая симптоматика (ограничение отведения бедра, асимметрия ягодичных складок, симптом соскальзывания, укорочение одной из конечностей, высокий мышечный тонус в нижних конечностях, миатонический синдром).
Для анализа мы использовали предложенную А.Я. Вовченко упрощенную рабочую классификацию зрелости тазобедренных суставов, каждая из 5 степеней которой включает несколько подтипов по Графу. Классификация Графа используется для суждения о динамике формирования тазобедренных суставов. Однако 5-степенная классификация врожденных нарушений формирования тазобедренных суставов ближе к используемой подавляющим большинством ортопедов — норма, дисплазия, подвывих и вывих бедра.
Введение дополнительной градации «замедленное формирование», с нашей точки зрения, важно для определения сроков мониторинга у данной категории детей и тактики лечения (профилактики).
В 2011 году нами было обследовано 215 детей первого месяца жизни, направленных из детских поликлиник или получивших рекомендацию неонатолога родильного дома. Девочек — 137 (66,7%), мальчиков — 78 (36,3%). Внимательно изучался катамнез беременности. Факторы риска по дисплазии были выявлены в 149 случаях (69,3%).
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты исследования распределились следующим образом: нормальное формирование тазобедренных суставов было выявлено у 119 пациентов (55,3%), замедленное формирование — у 78, дисплазия — у 11, подвывих — в 5 случаях, врожденный вывих бедра был выявлен у 2 детей. Всем детям с выявленной патологией развития тазобедренных суставов (96 человек) было назначено лечение: ношение подушки Фрейка (по показаниям), комплекс физиотерапевтического лечения (массаж с акцентом на ягодичные области, электрофорез хлористого кальция и озокеритовые аппликации на тазобедренные суставы, ЛФК).
Повторное исследование проводилось в возрасте 3 месяцев. Отсутствие УЗ-патологии суставов диагностировано у 42 детей. У 46 детей выявлено замедленное формирование тазобедренных суставов: у 28 пациентов мы наблюдали задержку формирования ядер оссификации при наличии нормальных угловых показателей, а у 18 детей обнаружено изменение угловых показателей, во всех случаях сопровождавшееся задержкой оссификации головок бедренных костей. У 4 детей диагностирована дисплазия, во всех случаях сопровождавшаяся замедленным формированием ядер окостенения. В 3 случаях выявлена эксцентрация, в одном случае — вывих, несмотря на проводимое ортопедическое лечение (фиксация стременами Павлика).
Следует особо отметить, что все тяжелые степени задержки развития суставов отмечены у девочек, таким образом, данную патологию можно считать сопряженной с полом. С учетом данной особенности патологии нам кажется целесообразным рекомендовать 100%-ное скрининговое УЗИ тазобедренных суставов у новорожденных девочек.
Обращает на себя внимание замедленное формирование тазобедренных суставов у значительной части обследованных детей — 36,3% на первом месяце жизни и 48% в 3-месячном возрасте. Признак центрации головки бедренной кости является наиболее важным, определяющим будущее развитие и функцию сустава. Остальные признаки, выявляемые при инструментальном обследовании тазобедренных суставов, необязательно указывают на патологию и могут встречаться у полностью здоровых детей (отсутствие или замедленное появление ядер окостенения головок бедренных костей, слабое развитие костной части впадины). Такие дети нуждаются в профилактических мероприятиях и ультразвуковом контроле! Именно УЗИ, а не рентген, так как контроль необходим через 1-1,5 мес., а не через 3 мес., как это позволительно для рентгенографии. Иначе мы должны либо назначать излишние процедуры, либо начинать лечение с запозданием в случае, когда через 3 мес. мы не увидели тенденции к нормализации рентгенологической картины.
Неинвазивный метод УЗ-диагностики позволяет повторять исследование через 1-1,5 мес., сокращая, в случаях нормализации развития тазобедренных суставов, сроки лечения, или продлить либо назначить лечение, если при повторном исследовании нормализация или хотя бы явная тенденция к нормализации не отмечена.
При сопоставлении сонограмм и контрольных рентгенограмм, выполненных 22 пациентам с различными степенями дисплазии в возрасте 3, 6 и 9 месяцев, было установлено, что у детей 6-9 мес. репрезентативность сонограмм и рентгенограмм примерно совпадает, в диапазоне 3-6 мес. сонограммы существенно репрезентативнее, особенно в патологических случаях, когда оссификация компонентов сустава замедлена. У детей до 3 мес. рентгенография не рекомендуется как из-за инвазивности, так и из-за невозможности визуализировать неоссифицированные ткани.
Выводы
Исходя из полученных результатов, следует отметить, что в клинической практике наблюдается гипердиагностика дисплазии: при выявлении классических клинических симптомов дисплазии тазобедренных суставов диагноз нами был подтвержден при УЗИ только в 44,7% случаев. Таким образом, применение ультразвукового исследования у новорожденных позволяет уточнить или полностью исключить предполагаемую ортопедическую патологию, что зачастую избавляет ребенка от ненужного лечения.
При современном развитии диагностической аппаратуры УЗИ тазобедренных суставов представляется выгодной альтернативой рентгенологическому методу, так как позволяет визуализировать хрящевые структуры тазобедренного сустава с высокой степенью достоверности в более ранние сроки, избегая при этом неоправданной лучевой нагрузки.
Помимо указанных очевидных преимуществ, ультразвуковое исследование позволяет выполнять функциональные пробы в режиме реального времени, позволяющие оценить наличие и степень смещения головки бедра относительно вертлужной впадины, положение и состояние лимбуса и капсулы сустава, а также проводить динамическое наблюдение в ходе лечения.
Наиболее оптимальный срок для проведения скринингового исследования — 1-1,5 месяца. В данном возрасте все элементы сустава развиваются очень быстро, и выявляемые в этот период патологические изменения в суставах наиболее хорошо поддаются ортопедической коррекции.
Рецензенты:
Чепурной Геннадий Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии и ортопедии, ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России», г. Ростов-на-Дону.
Бабич Игорь Иванович, доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней № 4, ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России», г. Ростов-на-Дону.
Библиографическая ссылка
Лукаш Ю.В., Шамик В.Б. РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ДИСПЛАЗИИ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ У НОВОРОЖДЕННЫХ // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 6.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=7908 (дата обращения: 13.02.2020).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник
Определение.
Врожденное нарушение развития
костнохрящевых, связочно-капсульных
и мышечных структур тазобедренного
сустава, приводящее к стойкому смещению
его суставных концов сочленяющихся
костей.
Этиология
и патогенез. Врожденный вывих бедра
связан с задержкой его развития в
эмбриональной стадии. Признаки дисплазии
тазобедренного сустава отмечаются уже
при рождении. По мере роста ребенка
дисплазия сустава прогрессирует, что
приводит к смещению головки бедренной
кости кнаружи и кверху, уплощению
вертлужной впадины. Задерживаются
развитие ядра, окостенение головки
бедренной кости, которая вместе с шейкой
деформируется. Суставная сумка
значительно растягивается.Классификация.
Предвывих
характеризуется сохранением соотношений
головки бедренной кости и вертлужной
впадины, однако дисплазия связочно-капсульных
структур сустава способствует вывихиванию
головки бедренной кости из вертлужной
впадины с последующим ее легким
вправлением.Подвывих
характеризуется смещением головки
бедренной кости вверх, не выходя за
пределы вертлужной впадины, при этом
вертлужная впадина уплощена и
вытянута в длину.Вывих
сопровождается растяжением
связочно-капсульных структур сустава
с уплощением вертлужной впадины и
смещением головки бедренной кости
за пределы вертлужной впадины.
Клинические
проявления.
Симптом
соскальзывания головки бедренной кости
(вывихивание и вправление)
свидетельствует о неустойчивости
тазобедренного сустава и выявляется
в периоде новорожденности. Симптом
выявляется при отведении и тракции
бедер в дистальном на-
правлении
с легким надавливанием на большой
вертел. При этом головка бедренной кости
вправляется в вертлужную впадину,
издавая характерный щелкающий звук.
При приведении бедер головка бедренной
кости вывихивается.
Симптом
ограничения отведения бедер. Симптом
выявляется в положении ребенка на
спине с разведением бедер в стороны.
Ножки должны быть согнуты в коленных
и тазобедренных суставах. В норме
бедра отводятся до горизонтальной
плоскости, при этом их наружные
поверхности касаются пеленального
столика. При наличии врожденного вывиха
отмечается ограничение отведения
бедра на стороне поражения.Симптом
асимметрии кожных складок бедер. В
положении ребенка на спине и полностью
разогнутых ножках проверяют расположение
кожных складок по передневнутренней
поверхности бедер. При врожденном
вывихе бедра отмечается асимметричное
расположение кожных складок со смещением
на стороне вывиха проксимально. При
положении на животе отмечается смещение
ягодичной складки выше на стороне
вывиха бедра.Симптом
укорочения конечности. Определяется
в положении ребенка на спине с согнутыми
ножками в тазобедренном и коленном
суставах. Стопы строго располагаются
на поверхности столика. Укорочение
конечности определяют по уровню
расположения коленных суставов. На
стороне вывиха бедра коленный сустав
располагается ниже.У
детей старше 1 года отмечаются неустойчивая
походка, хромота или
раскачивающаяся «утиная» походка при
двустороннем вывихе.
Диагностика.
УЗИ
тазобедренных суставов (R.
Grat):
тип
1А — нормальный тазобедренный сустав.
Костная ткань крыши вертлужной впадины
хорошо визуализируется. Край вертлужной
■ впадины отличается узостью, проецируется
лате- рально от головки бедренной кости
и имеет нормальный угол наклона. Наружный
край вертлужной впадины закруглен. Угол
между базовой линией (через латеральные
отделы подвздошной кости) и ацетабулярной
линией (линия от нижней точки костной
части вертлужной впадины к ее верхнему
костному краю) составляет более 60°, а
угол между базовой линией и инклинаци-
онной линией (линия через медиальные
отделы края вертлуж ной впадины и
наружный костный выступ вертлужной
впадины) составляет менее 55°;
тип
1Б — транзиторная форма строения
тазобедренного сустава. Хрящевая
часть крыши вертлужной впадины
проецируется на более коротком расстоянии
над головкой бедренной кости. Наблюдается
расширение и укорочение края вертлужной
впадины;тип
2
— задержка развития тазобедренного
сустава. Соотношение между хрящевой
и костной частями вертлужной впадины
изменяется в сторону хрящевого
компонента. Хрящевая часть крыши
вертлужной впадины расширена, кость
часто дифференцируется нечетко.
Угол между базовой и ацетабулярной
линиями уменьшается до 43°, а угол
между базовой и инклинационной линиями
увеличивается до 77°;тип
2А — замедленное формирование
тазобедренного сустава;тип
2Б — дисплазия сустава, требующая
ортопедического лечения. Выявляется
в возрасте после 3 мес;тип
2В — небольшая децентрация головки
бедренной кости, выявляемая при
проведении функциональных проб;тип
3 — тяжелая задержка развития
тазобедренного сустава с выраженным
уплощением крыши вертлужной впадины.
Децентрация головки бедренной кости
с оттеснением края вертлужной впадины
кнаружи;тип
ЗА — отсутствуют структурные изменения
крыши вертлужной впадины;тип
ЗБ — структурные изменения хрящевой
части крыши вертлужной впадины;тип
4 — тяжелая задержка развития сустава
с вывихом. Головка бедренной кости вне
полости сустава, край вертлужной впадины
не визуализируется или деформирован.
Рентгенологическое
исследование,
которое выполняют в прямой проекции
в положении ребенка на спине с симметрично
расположенным тазом и приведенными
ногами, разогнутыми в тазобедренных и
коленных суставах. Позволяет
диагностировать состояние предвывиха,
подвывиха или вывиха бедра.
Лечение.
Дисплазия
тазобедренного сустава лечится
широким пеленанием с помощью нескольких
слоев пеленки, укладываемой на область
промежности. Важно создать положение,
при котором ножки новорожденного будут
находиться в состоянии отведения и
сгибания в тазобедренных суставах.
Рекомендуют массаж и лечебную
гимнастику.
Для
лечения подвывиха бедер используют
шины-распорки, которые позволяют в
течение 3-4 нед добиться центрации
головки бедренной кости на вертлужную
впадину. Сроки фиксации конечностей
в шине-распорке до 5 мес.Врожденный
вывих, диагностированный
в периоде новорожденности, лечат
шинами-распорками до 6-месячного
возраста. В случае позднего диагноза
(после 6 мес) используют комбинированный
метод лечения, включающий отводящие
шины-распорки и гипсовые повязки для
вправления вывиха и удержания головки
бедренной кости в вертлужной впадине.У
детей в возрасте 1 года вправление
врожденного вывиха осуществляется
с использованием ортопедических
одномоментных вправлений с последующим
наложением гипсовых повязок.
7.
Прогноз. Ранняя
диагностика и лечение позволяют добиться
полного анатомического и функционального
восстановления сустава у 100% детей.
У2
– 229 + И
К
370
Соседние файлы в предмете Детская хирургия
- #
- #
Источник