Лечение дифференцированного рака щитовидной железы

СОСТАВ СОГЛАСИТЕЛЬНОЙ КОМИССИИ

1. ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН: В.Ж. Бржезовский, Т.И. Зайцева, Т.Т. Кондратьева, М.А. Кропотов, Е.Г. Матякин, А.И. Павловская, А.И. Пачес, В.Г. Поляков, С. Субраманиан, Р.В. Шишков, В.Н. Шолохов

2. ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий: А.Ю. Абросимов, Д.Г. Бельцевич, В.Э. Ванушко, И.И. Дедов, Н.С. Кузнецов, Н.В. Мазурина, Г.А. Мельниченко, Н.М. Платонова, В.Н. Сморщок, Е.А. Трошина, В.В. Фадеев

3. ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий: В.О. Ольшанский, И.В. Решетов

4. ГУ МРНЦ РАМН: П.И. Гарбузов, Б.Я. Дрозодвский, А.А. Ильин, В.С. Паршин, А.А. Родичев, П.О. Румянцев, А.Ф. Цыб

5. НИИ онкологии СО: Е.Ц. Чойнозов

6. ФГУ НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Росмедтехнологий (СПб): А.С. Барчук, Л.М.Берштейн, Р.И. Вагнер, Е.В. Левченко, А.Е. Михнин

7. Ростовский НИИ онкологии Минздравсоцразвития РФ: П.В. Светицкий

8. ОКД N 1 г. Москвы: Л.Г. Кожанов, М.А. Сдвижков, М.Р. Финкельштерн

9. Алтайский филиал ГУ  РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН: И.В. Вихлянов

10. ФХК ММА им. И.М. Сеченова: Л.И. Ипполитов, С.С. Харнас, К.Е. Чилингариди

11. ФГУ НМЦХ им. Н.И. Пирогова Росмедтехнологий: П.С. Ветшев, В.А. Животов, А.А. Знаменский

12. СПб КОД: С.В. Рачинский

13. РМАПО: В.О. Бондаренко, Т.И. Дэпюи

14. СПб ГПМА: А.Ф. Романчишен

15. СПб ГМУ им. И.П. Павлова: Е.Н. Гринева

16. СПб Северо-западный медицинский центр МАПО: А.Н. Бубнов, И.В. Слепцов

17. Ленинградский ООД: А.В. Карпенко

18. ГОУ ВПО Челябинская ГМА Росздрава: В.А. Привалов, С.В. Яйцев

19. Самарский ООД: В.И. Письменный

20. Свердловский ООД: Г.А. Гинзбург

21. Ярославский онкологический центр: А.Л. Ключихин

22. Новокузнецкий ГОД: И.Ю. Пеганов

23. ГОУ ВПО Смоленская ГМА Росздрава: А.Н. Барсуков

1. Введение

1.1. Цель и статус рекомендаций

Представленные рекомендации являются документом, объединяющим мнение членов согласительной комиссии по ключевым и наиболее спорным проблемам диагностики и лечения дифференцированного рака щитовидной железы, которые сложились в отечественной клинической практике. Эти рекомендации не являются официальным документом, утвержденным теми или иными структурами системы здравоохранения, и носят рекомендательный характер. Согласительная комиссия является инициативной группой специалистов, работающих в разных лечебных и научно-исследовательских учреждениях, а сами рекомендации – документом, созданным в ходе многочисленных дискуссий, проходивших на заседаниях и в процессе подготовки итогового текста по электронной почте. Основными предпосылками к созданию этого согласительного документа явились:

• отсутствие единых подходов к диагностике и лечению больных дифференцированным РЩЖ,
• необходимость адаптации ряда международных клинических рекомендаций, вышедших в последние годы, положения которых существенно отличаются от реальной клинической практики, сложившейся в РФ,
• необходимость мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению пациентов с дифференцированным РЩЖ, что отражено составом согласительной комиссии (онкологи, хирурги, радиологи, эндокринологи, патоморфологи).

Мнение отдельных членов комиссии может несколько отличаться от приведенных положений, поскольку в случае значительных расхождений, текст рекомендаций будет отражать мнение доминирующего большинства. В случае разделения мнений, будет указана доля экспертов, поддерживающих то или иное положение рекомендаций.

1.2. Ограничения рекомендаций

Представленные рекомендации не претендуют на систематическое изложение всех аспектов диагностики и лечения дифференцированного РЩЖ, не призваны заменить руководства и учебные пособия по этому вопросу, и носят рекомендательный характер. Они отражают согласительное мнение лишь по наиболее спорным вопросам. В реальной клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций, в связи, с чем окончательное решение в отношении конкретного пациента и ответственность за его лечение возлагается на лечащего врача.

2. Диагностика

2.1. Первичная диагностика

Диагностика РЩЖ подразумевает комплекс методов физикального и инструментального обследования. Подавляющее большинство наблюдений РЩЖ выявляется при обследовании пациентов по поводу узлового эутиреоидного зоба. Несмотря на высокую разрешающую способность, УЗИ не следует использовать в качестве скрининга для выявления РЩЖ, за исключением отдельных групп больных (см. ниже), в связи с низкой эффективностью как с клинических, так и с финансовых позиций, связанных с верификацией большого числа наблюдений узлового коллоидного зоба, который, как правило, не имеет патологического значения и не требует хирургического лечения.

2.2. УЗИ щитовидной железы

Показания к применению:

1. Пациенты с пальпируемыми узлами и/или увеличением ЩЖ.
2. Пациенты с семейным анамнезом РЩЖ.
3. Пациенты с синдромами множественных эндокринных неоплазий 2-го типа (МЭН 2).
4. Пациенты с облучением головы и шеи в анамнезе.
5. Пациенты с увеличенными лимфоузлами шеи.
6. Пациенты с неопределенными симптомами (дисфония, дисфагия, цервикальная боль, постоянный кашель) при отсутствии доказанных заболеваний верхних отделов дыхательного и пищеварительного тракта.
    

2.3. Тонкоигольная аспирационная биопсия

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) ЩЖ с последующим цитологическим изучением материала является основным методом морфологической диагностики при узловом зобе. Показаниями для ТАБ являются:

1. Пальпируемые узловые образования ЩЖ размером 1 см и более.
2. Узловые образования ЩЖ размером 1 см и более, случайно выявленные при УЗИ.
3. Образования ЩЖ менее 1 см, пальпируемые или выявленные случайно при УЗИ, при наличии характерных для РЩЖ ультразвуковых признаков.
4. Все образования ЩЖ при наличии анамнестических, клинических или лабораторных данных о высокой вероятности наличия РЩЖ.

2.4. Сцинтиграфия щитовидной железы с изотопами йода

Сцинтиграфия ЩЖ и всего тела с изотопами йода (131, 123) является методом топической и радиологической диагностики метастазов дифференцированного РЩЖ и остаточной ткани ЩЖ после проведенной тиреоидэктомии.

2.5. Другие методы

В рамках обследования пациента с узловым зобом и РЩЖ обязательным является оценка функции ЩЖ (определение уровня ТТГ). Другие методы (рентгенография, КТ, МРТ, ПЭТ) могут использоваться для уточнения степени местного распространения опухоли и топической диагностики метастазов по индивидуальным показаниям.

3. Лечение

Лечение и наблюдение пациентов с дифференцированным РЩЖ должно проводиться в специализированных медицинских учреждениях, обладающих полноценным арсеналом средств диагностики и высококвалифицированного лечения дифференцированного РЩЖ (онкологические стационары и отделения, отделения хирургии эндокринных органов).

3.1. Хирургическое лечение

3.1.1. Объем хирургического вмешательства

Стандартной операцией при дифференцированном РЩЖ является экстрафасциальная тиреоидэктомия. Экстрафасциальная тиреоидэктомия снижает риск летальности и персистенции заболевания и сопряжена с минимальным риском осложнений в руках опытного хирурга.

Ситуация, когда может быть выполнена экстрафасциальная гемитиреоидэктомия – солитарная опухоль до 2 см (Т1), при отсутствии достоверных до- и интраоперационных данных о поражении регионарных лимфатических узлов и отдаленных метастазов.

Помимо операционных рисков и возможных осложнениях, пациент, которому предлагается экстрафасциальная гемитиреоидэктомия, должен быть предупрежден о том, что оставшаяся доля ЩЖ будет служить препятствием для возможного проведения послеоперационной терапии радиоактивным йодом и последующего наблюдения с использованием самого высокочувствительного маркера персистенции заболевания – тиреоглобулина (ТГ).

3.1.2. Хирургическое вмешательство на лимфоузлах шеи

Удаление лимфатических узлов центральной зоны (VI уровень) должно быть выполнено во всех наблюдениях, где есть дооперационное подозрение о наличии метастазов этой зоны или метастазы подтверждены интраоперационно. Преимущества профилактического удаления этих лимфоузлов спорны; пока нет убедительных доказательств, что эта процедура достоверно снижает летальность и вероятность персистенции РЩЖ. Тем не менее, удаление лимфоузлов центральной зоны позволяет четко определить стадию распространения процесса, исключает необходимость хирургических манипуляций при повторных операциях в связи с метастатическим поражением этих лимфоузлов, что влечет за собой более высокую частоту операционных осложнений.

Учитывая высокую частоту метастатического поражения неизмененных по данным дооперационного обследования лимфоузлов центральной зоны (25 – 30%), подавляющее большинство экспертов согласительной комиссии рекомендуют их превентивное удаление, дополняющее вмешательство на ЩЖ.

Вмешательство на лимфатическом коллекторе II – V уровня шеи показано при доказанном их метастатическом поражении.

3.2. Послеоперационное определение стадии процесса

Послеоперационное определение стадии процесса необходимо для оценки индивидуального прогноза и выбора протокола дальнейшего ведения пациента.

1. Группа низкого риска – солитарная опухоль Т1 (менее 2 см) N0M0 без признаков экстратиреоидного распространения.
2. Группа среднего риска – Т2N0M0 или первично-множественный T1N0M0.
3. Группа высокого риска – любой Т3 и Т4 или любой Т, N1 или М1, пациенты с персистенцией РЩЖ, пациенты после паллиативных операций.

3.3. Терапия радиоактивным йодом

Удаление остаточной тиреоидной ткани при помощи изотопа йода-131   в дальнейшем облегчает раннее выявление прогрессирования заболевания при помощи сывороточного ТГ и сцинтиграфии всего тела.

Терапия изотопом йода-131  позволяет уничтожить микроскопические остатки опухоли, оказывая положительное влияние на прогноз.

 Применение высоких активностей изотопом йода-131 позволяет на 2 – 5 сутки после процедуры выполнять сцинтиграфию всего тела и выявлять ранее недиагностированные метастазы.

Показания для проведения терапии   складываются из послеоперационного определения стадии процесса:

Группа низкого риска. послеоперационная терапия изотопом йода-131  не показана. Не установлено преимуществ в отношении частоты рецидива и летальности.

Группа среднего риска. Показания определяются индивидуально. Нет однозначного мнения, должна ли терапия изотопом йода-131  применяться у всех пациентов или только у тех, где есть сомнения в полном хирургическом удалении ЩЖ. Нет однозначного мнения об оптимальных лечебных активностях изотопом йода-131  и преимущественном методе стимуляции захвата (эндогенном или с помощью рекомбинантного ТТГ).

Группа высокого риска. Послеоперационная терапия изотопом йода-131  показана всем больным, так как достоверно уменьшает вероятность прогрессирования опухоли и увеличивает выживаемость.

3.4. Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов

Супрессивная терапия препаратами тиреоидных гормонов направлена на коррекцию послеоперационного гипотиреоза и подавление ТТГ-зависимого роста резидуальных опухолевых клеток. Препаратом выбора является левотироксин (L-T4); применение лиотиронина (L-T3) ограничено отдельными случаями и короткими курсами подготовки больного к сцинтиграфии с изотопом йода -131. Для большинства пациентов показано достижение супрессии уровня ТТГ (целевое значение ТТГ <= 0,1 мЕд/л).

Назначение L-T4 в виде заместительной терапии (целевое значение ТТГ – 0,5 – 1 мЕд/л) может ограничиваться следующими ситуациями:

• группа низкого и среднего риска при подтвержденной стойкой ремиссии (клиническом излечении);
• пожилые пациенты, пациенты с сопутствующей кардиальной патологией, даже при наличии признаков персистенции заболевания;
• больные группы высокого риска при подтвержденной стойкой ремиссии после 3 – 5 лет супрессивной терапии.

4. Послеоперационное ведение пациентов 

Наблюдение должно проводиться в течение всей жизни пациента в специализированном медицинском учреждении. Обязательной является постановка больного на онкологический учет.

4.1. Определение тиреоглобулина и антител к тиреоглобулину

Основным методом динамического наблюдения является определение ТГ – специфического высокочувствительного маркера клеток ЩЖ, клеток папиллярного и фолликулярного РЩЖ.  Его определение должно осуществляться с помощью чувствительного иммунорадиометрического анализа (функциональная чувствительность не менее 1,0 нг/мл).

ТГ может  обнаруживаться в крови пациентов после первичного лечения в течение нескольких  месяцев, поэтому его определение целесообразно выполнять не ранее, чем через 3 месяца после операции.  Любой определяемый уровень ТГ является показанием к дальнейшим диагностическим мероприятиям.

Присутствие в крови антител к тиреоглобулину (АТ-ТГ) может вызывать ложноотрицательные результаты в измерении ТГ. АТ-ТГ могут снижаться и исчезать у больных с полной ремиссией заболевания в течение 2 – 3 лет после тиреоидэктомии. Появление циркулирующих АТ-ТГ может рассматриваться как показатель опухолевой персистенции.

Стойкой ремиссией (клиническим излечением) считается состояние больного из группы низкого и среднего риска с неопределяемым уровнем ТГ и АТ-ТГ на фоне стимуляции уровня ТТГ. Больные из группы высокого риска с  неопределяемым стимулированным уровнем ТГ и АТ-ТГ в течение 3 – 5 лет должны быть переквалифицированы в группу низкого риска.

4.2. Диагностическое  изотопом йода-131, изотопом йода-123  сканирование всего тела

Показано больным с определяемыми уровнями сывороточного  тиреоглобулина после стимуляции уровня ТТГ.

 Так же сцинтиграфия всего тела проводится на 3 – 5 день после введения лечебной активности изотопом йода-131.

4.3. Дистанционная лучевая терапия

Дистанционная лучевая терапия в комплексном лечении дифференцированного РЩЖ должна проводиться по строгим показаниям. Дистанционная лучевая терапия применяется при отсутствии накопления опухолевой тканью или метастазами изотопом йода-131.

Показания:

• У пациентов с остаточной опухолевой тканью ЩЖ (паллиативная операция с удалением основного массива опухоли).
• При местнораспространенных опухолях, когда имела место опухолевая инвазия в соседние органы и ткани.
• У пациентов с нерезектабельными отдаленными метастазами (кости, головной мозг).

Однозначного мнения о целесообразности применения дистанционной лучевой терапии при дифференцированном РЩЖ на сегодняшний день нет. Большинство экспертов согласительной комиссии склоняется к ограничению ее применения.

4.4. Другие методы

КТ, МРТ, ПЭТ и сцинтиграфия костей проводятся только по медицинским показаниям, но не являются обязательным компонентом диагностического поиска ВДРЩЖ.