Лечение болячек на ноге при сахарном диабете

При проявлении язвы на ногах при сахарном диабете каждого третьего больного ожидает ампутация. При знании особенностей течения болезни этого можно избежать.

Сахарный диабет – тяжелое заболевание, значительно осложняющее жизнь больного человека. Нарушение обмена веществ, вызываемое этим заболеванием, делает организм человека чрезвычайно уязвимым перед многими болезнями. Трофические язвы, поражающие стопы и нижнюю треть голени манифестируют о глубоко зашедших изменениях в сосудах и снижении чувствительности нервных окончаний в ногах больного.

Трофические язвы при диабете

К ним относят поражения кожных покровов или слизистых оболочек тела человека, не проявляющие тенденции к заживлению на протяжении 60 и более дней (или постоянно рецидивирующие). Трофические язвы не возникают самостоятельно, как отдельное заболевание, их возникновение провоцируется основным заболеванием. Их насчитывают более 300.

Медицине известен только общая схема возникновения язвы, точный механизм формирования патологии неизвестен, но к общим причинам поражения относят:

• нарушения кровотока;
• патологические изменения тканей в связи с плохим снабжением кислородом и питательными веществами;
• застой крови в сети венозных сосудов в ногах;
• нарушение тока крови в артериальных сосудах;
• патологии обменных процессов;
• инфицирование травм и поражений кожных покровов.

Чаще всего поражаются ноги, язвы на теле, руках и голове встречаются редко и часто не связаны с сосудистыми нарушениями.

Наиболее часто диагностируются:

• венозная(варикозная);
• артериальная;
• нейротрофическая язвы;
• смешанные, на появление которых повлияло несколько факторов.

Лечение трофических язв – тяжелый и длительный процесс, это – одно из самых сложных проявлений в хирургии (название направления – флебология). Приоритетным направлением при терапии таких ран является лечение основного заболевания.

Почему сахарный диабет является болезнью, которая входит в ведущую тройку патологий, наиболее часто провоцирующих нарушение кровотока и появление язв на ногах?

Сахарный диабет вызывает в организме больного глубокие изменения, которые проявляются:

• постоянным чувством жажды и ощущения пересыхания слизистых;
• заметного увеличения отделяемой урины;
• резкие изменения веса (снижение или увеличение);
• постоянное пересыхание кожи, сильный зуд;
• появление микротрещин на коже и гнойников из-за присоединения инфекции;
• постоянная слабость, повышенная утомляемость, обильное потоотделение;
• трудностью в заживлении ран и гнойников.

На более поздних стадиях к этим симптомам присоединяются:

• сосудистые нарушения, нарушения кровотока в мелких сосудах;
• резкое снижение остроты зрения;
• постоянные головные боли;
• нарушение питания мелких нервов конечностей и нарушение чувствительности стоп и голеней;
• изменения в походке из-за нечувствительности стоп и появление кожных поражений на стопах;
• боли в сердце;
• печеночная недостаточность;
• гипертензия;
• отеки;
• появление длительно не заживающих трофических язв при сахарном диабете.

Какие причины приводят к возникновению сахарного диабета, медицине точно не известно. Известны группы риска и факторы, с достаточной высокой достоверностью провоцирующие диабет.

К ним относят:

• генетическую предрасположенность;
• нервные стрессы;
• возраст;
• болезни поджелудочной железы;
• инфекционные поражения, особенно вирусные (гепатит, краснуха, ветрянка, грипп);
• лишний вес;

Совокупность патологий, которые вызывает болезнь, делает лечение трофической язвы при сахарном диабете чрезвычайно тяжелым, прогноз излечения – не всегда утешительным (ампутацией заканчивается треть случаев патологии). Язвы гораздо легче и эффективней предупредить; поэтому нельзя переоценить профилактику возникновения кожных поражений при этой болезни.

Формирование язвы

Больше всего подвержены возникновению их больные, страдающие вторым типом болезни. Факторами, при которых формируются кожные раны при диабете, являются:

• перепады уровня сахара в крови;
• поражение мелких сосудов и нервных окончаний;
• отсутствующая или неправильная обработка ран, порезов, мозолей, которые возникают из-за нечувствительности стоп и нижней части ног.

Из-за развивающейся нечувствительности тканей больной несвоевременно обращает внимание на появляющиеся ранки (инфицируются микротрещины) и порезы. Особенностью болезни является плохая заживляемость ранок и травм из-за постоянного кислородного голодания тканей, избытка сахара в крови и множественных обменных нарушений.

Из-за нарушений трофические язвы возникают двух видов:

• Нейропатические, или диабетическая стопа;
• Нейроишемическая, имеющая смешанный характер (добавляется венозная недостаточность).

Диабетическая язва на голени появляется не сразу, она формируется в несколько стадий. При нейроишемической ране, которая проявляется на голени больного это проявляется так:

1. Нога отекает, больной жалуется на тяжесть в икрах и голенях.
2. Начинают появляться судороги по ночам.
3. Голени и ступни начинают чесаться, ощущается жжение.
4. На коже начинает проявляться венозный рисунок, постепенно местами сливаясь в багрово-синие пятна.
5. На месте пигментированной зоны появляется зона с более плотной, возвышенной поверхностью, более глянцевой.
6. Со временем зона поражения разрастается, на пораженном участке начинают проявляться капли влаги (просочившейся лимфы).
7. В центре пятна появляются беловатые хлопья кожи.
8. Если не будут приняты меры для лечения, на месте отслоившейся кожи начнет формироваться язва.
9. Постепенно рана будет углубляться и расширяться, достигая слоя мышц, затем связок и надкостницы
10. По мере углубления кожного поражения нарастает боль от поражения.
11. Из раны течет сукровица, затем мутная жидкость и гной с присоединением неприятного запаха.
12. После присоединения инфекции рана все больше инфицируется, вокруг нее проявляется красный воспаленный валик. Рана может поражаться и грибковой инфекцией, что крайне усложняет ее течение.

Сформированная трофическая язва на ноге при сахарном диабете смешанной нейропатическо-ишемической природы округлая или овальная, размерами от 20 до 100 мм., развиваются до высоты трети голени, часто на передней или боковой поверхности. Края неровные, рана заполнена гнойным содержимым.

В отличие от смешанной язвы голени, поражение ступней при диабете носит настолько специфический характер, что имеет название диабетической стопы.

Болячки возникают на костных выступах, и формируются в связи с нарушением походки и изменением формы стопы – из-за нечувствительности больной непривычно ставит ногу. Другими причинами возникновения могут быть микротравмы, царапины, потертости, переохлаждение, ожоги.

Симптомы развития диабетической стопы проявляются так:

• диабет приводит к формированию нечувствительности нижней части ног;
• больной жалуется на боли в ногах;
• на месте костных выступов формируются ранки – обычно это пальцы, пятки, большой палец;
• ранка начинается с небольшого поражения и разрастается в глубину, вокруг нее формируется кожный мозольный валик;
• язва склонна к разрастанию и инфицированию, быстро приводит к омертвению тканей и гангрене.

При диабетической стопе кожа в зоне поражения теплая, больной жалуется на отсутствие чувствительности. В язве нет текущей жидкости или гнойного отделяемого, дно сухое, черного или серого цвета. Очень часто сопровождаются инфицированием или грибковым поражением.

Язвы на руках при сахарном диабете, теле или голове появляются редко, вызываются травматическими повреждениями (ожогом, обморожением, укусом животного) в связи с плохим заживлением повреждений.

Стадии формирования

В своем развитии язва на ноге при сахарном диабете фото проходит несколько стадий. Согласно принятой при лечении ран схеме различают раны по цвету:

• желтые (серые или зеленые);
• черные;
• красные;
• белые;

Каждый цвет раны определяет стадии процесса заживления и определяет лечение диабетических язв:

• первая стадия раны (черного или желтого цвета) Черная рана указывает на омертвение тканей и кислородное голодание, желтая – на влажный некроз.
• вторая стадия соответствует красной ране, которая указывает на очищение раны от некрозных масс и переход ее в стадию заживления.
• третья стадия – белая рана, при которой проходит процесс заживления и формирование рубца.

Собственно, язва проходит три стадии формирования:

1. Первая стадия – поражение, сформированная на поверхности кожи;
2. Вторая стадия – рана проникла в подкожные слои;
3. Третья стадия – рана проникла к мышцам, связкам и костям, они просматриваются в открытой ране.

Диагностика язв при диабете, их лечение

Если диагностируется трофическая язва на ноге при сахарном диабете лечение имеет целью избежание ампутации пальцев и конечностей, пораженных язвами, профилактику их возникновения.

Первым шагом в диагностике является определение степени нарушения кровоснабжения тканей и нервной чувствительности.

Для этого применяют следующие методы обследования:

• выслушивание больного, сбор анамнеза;
• проводится общий анализ крови, биохимический анализ крови и определение уровня сахара в крови;
• тщательный осмотр и прощупывание пальцев, ступни, голени, определение пульсации;
• определяется уровень чувствительности на тепло, боль, касание с помощью специального оборудования;
• определение уровня поражения кожных покровов;
• бактериологическое исследование гнойного отделяемого из раны с определением инфекционного агента и его чувствительности к антибиотику;
• изучение уровня сворачивания крови;
• рентген нижней конечности и стопы при диагностировании язвы, отека, покраснения конечности.

Выслушивание жалоб больного должно быть подробным, с полным перечнем жалоб. Осмотр конечности должен быть подробным, изучается вся поверхность стопы, подошвы, промежутки между пальцами, наличие деформаций стопы. Так же тщательно осматривается голень.

С помощью аппаратных методов исследуется:

• давление в ноге, определяется уровень чувствительности тканей;
• сканируются артерии для определения поражения;
• установление насыщения тканей кислородом (оксиметрия);
• изучение сосудов с помощью контрастного рентгена;
• проведения КТ и магнитной томографии конечности для определения изменений в тканях стопы;
• дополнительно изучается уровень изменения сосудов глазного дна;
• изучается глубина раны, состояние тканей вокруг нее, образец для исследования берется непосредственно с раны.

При осмотре врач должен диагностировать и отделить диабетическую язву от похожих поражений при некоторых других заболеваниях. После осмотра врачом избирается методика, как лечить трофическую язву при сахарном диабете.

Для этого:

1. Проводится стабилизация и лечение основного заболевания – сахарного диабета путем назначения противодиабетических препаратов, поддерживающего лечения, общеукрепляющей терапии – цель – стабилизация и уменьшения уровня сахара в крови;
2. Принятие мер для разгрузки больной ноги – ортопедическая обувь, применение специального сапожка;
3. Местное лечение язвы с использованием симптоматических средств и современных повязок;
4. Применение антибиотиков согласно данным бактериологического анализа;
5. Стабилизация и улучшение кислородного снабжения тканей;
6. Применение оперативного лечения согласно течению заболевания – удаление некротических образований в ране, иссечение отмерших тканей, применение пластики для закрытия раны собственным кожным лоскутом.

Своевременная и правильная диагностика и оперативно начатое лечение язв при сахарном диабете – единственный способ избежать потери ноги. При адекватной терапии лечение в домашних условиях при диабете займет до 4 месяцев. При тяжелых осложненных поражениях на ноге лечение в клинике необходимо в течении 50-60 дней.

Артериальные показатели исследуются с помощью изучения пульса, ультразвукового исследования (допплерографии), магнитно-резонансной ангиографии.

Важным в заживлении раны является разгрузка конечности в связи с ненормальным распределением давления на стопу. На этот момент дополнительно обращают внимание при профилактике возникновения язв.

Для разгрузки конечности применяют специальные ортопедические стельки,протезов стопы при отсутствии части пальцев или стопы. Для каждого больного эти приспособления должны изготовляться индивидуально.

При необходимости больному назначают постельный режим на период лечения, передвижение в кресле-коляске.

Возможна хирургическая коррекция стопы – удаление большого пальца при сохранении стопы и части кости для коррекции нагрузки. Для разгрузки при неосложненных язвах используют специальные сапожки их синтетических материалов. Сапожок – прочная конструкция, которая сохраняет подвижность пациента, накладывается так, что снимается нагрузка с пальцевой части стопы. Для перевязки и ухода за раной в конструкции формируется окно, ограничивающее контакт и повреждение раневой поверхности.

Сапожок можно снимать и пользоваться только при необходимости передвижения. При осложненной язве, отеке или изменении конечности такую повязку накладывать нельзя.

Медикаментозное лечение и перевязки

Как лечить трофические язвы в их тяжелых формах, если наблюдаются сильное инфицирование, заражение, гангрена? Для этого применяется только исключительно стационарное лечение с хирургическим очищением ран.

Если раны небольшие, то больного лечат в домашних условиях с приемом антибиотиков в форме таблеток. При поражении желудочно-кишечного тракта препараты вводят внутривенно.

Длительность лечения антибиотиками зависит исключительно от данных бактериологического анализа и может длиться до 3-4 месяцев (Пентоксифиллин, Гентамицин, Клиндамицин, Триметоприм, Ципрофлоксацин).

При сухой закрытой ране используются специальные мази. Наиболее распространенными препаратами являются Мирамистин, Фузидин, Флуконазол, Гексикон. Процессы заживления ускоряют с помощью Эбермина, Актовегина, Сульфаргина. Для промывания раны используют Хлоргексин или физраствор. Для устранения болевого синдрома врач индивидуально подбирает обезболивающее средство – Цефекон, Ибупрофен, Пармидин.

Перевязка трофической язвы выполняется квалифицированной медицинской сестрой в условиях оборудованного кабинета или гнойной перевязочной. После стабилизации состояния больного врачом удаляются отмершие ткани, гной, сгустки крови, грязь, выполняется очищение краев раны от ороговевшей кожи. Если рана гнойная и мокнущая – перевязку делают раз в сутки. Если гнойных масс много и повязка быстро загрязняется – по мере возможности, но не реже, чем 3 раза в день.

Для больных сахарным диабетом с очень высоким риском усложнения течения трофической язвы чрезвычайно важна правильная повязка, которая:

• оберегает рану от попадания инфекции;
• купирует развитие инфекции в зоне повязки;
• сохраняет влажное состояние раневой поверхности, которое нужно для заживления;
• впитывает гнойное отделяемое из раны, не пересушивая и не травмируя ее;
• позволять ране «дышать»;
• легко и быстро удаляться.

Поддержание влаги в ране необходимо для создание естественного фона для заживления – так она быстрее очищается, рубец, который затем формируется, небольшой, но прочный.

Для перевязки ран применяются специальные стерильные салфетки – Активтекс с дополнительной маркировкой Ф и ХФ, которые указывают на тип обеззараживающего средства, которое содержит салфетка. Можно применять салфетки Колетекс, Мультиферм, Цетувит, губку Метуракол.

При сложных язвах смешанного происхождения наилучшим способом считается хирургическое лечение, при котором удаляются все нежизнеспособные ткани.

Дополнительно для ускорения заживления язв используют:

• ультрафиолетовое облучение;
• кислородное насыщение (гипербарическую оксигенацию);
• лазерную и магнитную терапии;
• лечение ультразвуком.

Для ишемических язв показано использование лечебной физкультуры, при диабетической стопе это опасно.

Мази при лечении поражений

Для обработки и лечения трофических язв используются мази, но на рану они не наносятся. После промывания обеззараживающим раствором мазь наносят на салфетку и накрывают ее. Наиболее часто используют:

• Аргосульфан с включением ионов серебра;
• Ируксол, содержащий белок коллагеназу;
• Эбермин, восстанавливающий структуру кожи и содержащий серебро;
• Левомеколь, обладающий сильным противомикробным действием.

Мазь, которую можно приготовить самостоятельно:

1. В металлическую эмалированную кружку наливают столовую ложку свежего нерафинированного подсолнечного масла;
2. Нагревают на водяной бане двадцать минут;
3. Вливают столовую ложку аптечного рыбьего жира;
4. Нагревают 20 минут;
5. Растереть в порошок в ступке 25 таблеток стрептоцида;
6. Высыпать в кружку и нагревать полчаса;
7. Убрать кружку в холодильник;
8. Обрабатывать рану мазью и бинтовать ежедневно;
9. Заживление должно начаться через месяц;

Мазь для сильно запущенных язв при сахарном диабете:

Для приготовления смешивают 100 грамм темно-коричневого хозяйственного мыла, столько же воды из родника, столько же натертого на крупной терке репчатого лука, свежего пшена, старого пожелтевшего свиного сала. Растертую в однородную консистенцию массу наносят на рану и держат, сколько могут терпеть боль. Делают процедуру утром и вечером.

Мазь из тополиных почек готовится из размолотых в порошок осиновых (5 чайных ложек) и тополиных (6 таких же ложек), 15 чайных ложек теплого домашнего сливочного масла и 4 ложек ржаной муки. Смесью каждый день обрабатывать рану компрессом из приготовленной смеси на несколько часов. Затем язву промыть и забинтовать.

Профилактика возникновения

Диабетические язвы на нижних конечностях намного легче предотвратить, обучив больного, чем долго и безуспешно лечить. Больному нельзя:

• подстригать ногти острыми ножницами, особенно при плохом зрении или сильной нечувствительности, лучше их обрабатывать пилкой;
• слишком коротко стричь ногти и обрезать уголки;
• использовать грелки, электрогрелки и горячие ванны для ног для согревания – нечувствительность приведет к ожогу. Вода для мытья ног должна быть температуры тела, держать ноги в воде можно 10-15 минут;
• ходить босиком дома и на улице, пляже – на ногах всегда должна быть удобная
  обувь;
• загорать на жарком солнце – возможно появление ожогов;
• покупать узкую, тесную, неудобную обувь, открытую обувь с ремешками;
• использовать косметические средства для снятия мозолей;
• носить носки со слишком тесной резинкой.

Больному нужно:

• регулярно осматривать стопу, голень и все пальцы по очереди, промежутки между ними;
• регулярно жирным кремом смазывать выступающие костные участки на
  стопах;
• для ухода за ногами использовать пемзу и пилку;
• после мытья ног нужно промокнуть всю влагу с ног сухим мягким полотенцем,
  обязательно – промежутки между пальцами;
• холодные ноги согревать теплыми толстыми носками без резинок;
• осматривать и ощупывать обувь, определяя наличие камешков, посторонних предметов, заломы стельки.

При обнаружении ранки, царапины, опрелости обработать ее Мирамистином, Хлоргексилином, наложить стерильный пластырь. Чтобы вылечить такие поражения, не используют жирные мази. Если ранка не заживает, обращаются к врачу через 2-3 дня.