Лечение биохимического рецидива рака предстательной железы

К методам радикального лечения рака простаты относятся хирургическое удаление простаты (простатэктомия), дистанционное облучение и брахитерапия (вживление в простату радиационных зерен). Их целью является полное удаление опухоли. Если после лечения нет признаков рака, то врачи констатируют ремиссию. О полном излечении от рака не говорят, поскольку всегда остается риск развития рецидива. Раковые клетки могут быть незаметны во время исследований, но через некоторое время они активизируются, и начинается рост ПСА. Биохимический рецидив рака простаты – это увеличение уровня антигена, обнаруженное еще до появления клинических симптомов. В таких случаях назначают уточняющие исследования и начинают лечение. Биохимический рецидив после радикальной простатэктомии на начальной стадии рака почти не возникает, поскольку опухоль легко выделить из окружающей ткани.

Отличия биохимического рецидива от других типов

Биохимический рецидив отличается отсутствием симптомов и внешних проявлений. Его «ловят» только по повышенному уровню ПСА, который регулярно измеряют. Пороговое значение зависит от типа проводимого лечения.

При отсутствии адекватной терапии биохимический рецидив в ряде случаев (далеко не всегда) перестает быть изолированным и перерастает в клиническую форму: местную (локальную) или системную. В первом случае опухоль начинает расти на месте удаленной железы, она просматривается на УЗИ, метастазов нет. Клинические симптомы обычно отсутствуют, поскольку рецидив обнаруживают на ранней стадии в ходе профилактических обследований.

Системный рецидив – это вторичный рост раковых клеток, оставшихся в не удаленных очагах, развитие метастазов. При локальном рецидиве скорость прироста ПСА составляет менее 0,75 нг/мл, при системном – более 0,7.

Биохимический рецидив после радикальной простатэктомии (РПЭ)

Хирургическое удаление простаты считается наиболее эффективным способом лечения рака, однако и после РПЭ у 15-40% пациентов в течение 5 лет возникает бессимптомный биохимический рецидив. В ряде случаев он является доброкачественным: ПСА медленно, но стабильно повышается до 0,3 нг/мл из-за остатков здоровых тканей простаты, которые продолжают продуцировать антиген. Подобное характерно для уретросберегающей простатэктомии, когда врачи оставляют сохранной шейку мочевого пузыря. Этот метод позволяет минимизировать риск осложнений после операции, но повышает вероятность рецидива.

Прогноз

Прогноз вероятности рецидивов после радикальной простатэктомии врачи делают в соответствии с моделями (их более 20), разработанными на основе дооперационных обследований пациентов и послеоперационных исследований удаленных опухолей. Это помогает выделить больных, нуждающихся в постоперационном (адъювантном) лечении.

Факторы (предикторы), которые влияют на возникновение рецидива:

• Уровень ПСА до операции;
• Сумма баллов по шкале Глисона;
• Локализация опухоли;
• Состояние лимфоузлов.

У пациентов с предоперационным уровнем ПСА выше 10 нг/мл риск развития рецидива составляет 44%, от 4 до 10 нг/мл – 17%.

Локальный рецидив, визуализированный при помощи ПЭТ-КТ у пациента с повышенным уровнем ПСА после РПЭ

Виды прогнозов:

1. Плохой дают при наличии одного или нескольких условий: вовлечены семенные пузырьки или лимфоузлы, обширное распространение опухоли за пределы капсулы (экстракапсулярная пенетрация).
2. Умеренный: опухоль находится в капсуле или незначительно выходит за нее, при этом сумма по Глисону не более 7 либо обширное распространение опухоли за пределы капсулы с суммой по Глисону 6.
3. Благоприятный: опухоль в рамках капсулы, сумма по Глисону меньше 7.

Если опухоль ограничена капсулой, то вероятность безрецидивной выживаемости в течение 5 лет составляет 95%, в течение 10 лет – 90%.

Перспективным прогностическим маркером в настоящее время является фермент АПФ. Его уровень повышается задолго до биохимического рецидива (на 5 месяцев раньше).

Причины

Радикальная простатэктомия подразумевает полное удаление железы, но сделать это непросто, поскольку сквозь нее проходит часть уретры, простата вплотную прилегает к шейке мочевого пузыря. Врачи стараются полностью удалить опухоль, что не всегда получается.

После удаления рака простаты хирургическим путем обычно развивается местный рецидив. Клетки могут остаться в ложе опухоли, шейке мочевого пузыря, уретре, прямой кишке. Причина рецидива может быть в неточности работы хирурга или неправильном диагнозе. Предварительные результаты визуальной диагностики опухоли не всегда точны из-за некачественных снимков, их неправильной трактовки.

Признаки

Сам пациент не ощущает никаких проявлений рецидива. Его выявляют исключительно по уровню ПСА. После удаления простаты он падает до неопределяемых значений примерно через 21 день при условии, что вся патологическая ткань удалена, а дооперационный уровень не превышал 15 нг/мл.

Биохимический рецидив регистрируют в случае повышения уровня антигена до 0,2 нг/мл по результатам двух анализов, проведенных с интервалом в 2-3 недели.

Диагностика

Для выявления причины рецидива используют следующие методы:

• ТРУЗИ простаты.
• МРТ органов малого таза.
• КТ забрюшинного пространства и таза для выявления пораженных лимфоузлов.
• ПЭТ-КТ, остеосцинтиграфия для обнаружения метастазов в костях и других органах организма. Показания: высокий уровень ПСА и удвоение значения ПСА менее чем за полгода.
• Биопсия подозрительных участков (после РПЭ исследуют зону уретровезикального анастомоза – места сшивания уретры после удаления простаты). Отрицательный результат не гарантирует отсутствие раковых клеток.

Критерии отличия местного рецидива от системного (генерализованного) после радикальной простатэктомии

Наиболее точным методом дифференциальной диагностики рецидива является иммуносцинтиграфия с применением антител к ПСМА (простатспецифический мембранный антиген), однако его распространенность в клинической практике ограничена (далеко не везде делают).

Лечение

Для определения тактики лечения рецидива важно понять, откуда он исходит. Если его характер локальный, то рекомендована спасительная лучевая терапия на постоперационную область (прямо на ложе удаленной опухоли). ПСА начинает стабильно снижаться спустя 3 месяца после дистанционного облучения у 60-80% пациентов, однако в течение 5 лет результат держится только у 10-45% (по разным исследованиям). Эффективность лечения повышается при добавлении гормональной терапии. Брахитерапию после радикальной простатэктомии не делают, поскольку простаты больше нет.

При системном рецидиве для купирования роста метастазов и оставшихся в ложе очагов применяют гормональную терапию (обычно это финастерид + антиандрогены).  По поводу времени начала лечения: если проводить гормональную терапию только на основании повышения ПСА (до клинических проявлений), то появление метастазов отсрочится при условии непревышения 7 баллов по Глисону и периода удвоения ПСА не более 10 месяцев. Перспективным методом является интермиттирующая блокада (прерывистая гормональная терапия) – гормоны вводят только при превышении определенного уровня ПСА.

В ряде случаев для лечения химического рецидива при раке простаты применяют HIFU-терапию – воздействие на опухоль сфокусированными пучками УЗ-волн. Данный метод помогает отсрочить назначение гормональной терапии.

Причина биохимического рецидива может остаться неустановленной, то есть никаких клинических проявлений в ходе наблюдения не возникает. Визуальные исследования также ничего не показывают. Если сумма по Глисону меньше 7, ПСА повысился поздно (через 2 года), а его удвоение происходило дольше 10 месяцев, то ограничиваются динамическим наблюдением.

Рецидив рака простаты после лучевой терапии

После лучевой терапии риск развития рецидива гораздо выше, поскольку облучение само по себе провоцирует патологические изменения клеток, а обнаружить его сложнее из-за того, что снижение ПСА идет медленно. Пороговый уровень, при достижении которого следует начинать лечение, до сих пор четко не обозначен. К тому же примерно у 30% пациентов фиксируют временный скачок антигена, не связанный с реальным рецидивом. В связи с этим были выработаны критерии ASTRO – Американское общество радиационной онкологии:

1. Фиксация рецидива еще не является сигналом к началу лечения.
2. О прогрессировании свидетельствует повышение ПСА во время трех последовательных анализов. За точку отсчета принимается так называемый надир – минимальное снижение ПСА для конкретного больного.
3. Нет универсального уровня ПСА, который бы после лучевой терапии считался показателем рецидива. Опасным принято считать повышение антигена на 2 нг/мл по сравнению с минимумом.
4. Нет одинакового для всех надира.

Результаты дистанционной лучевой терапии у больных с биохимическим рецидивом в зависимости от уровня ПСА

Минимальный период наблюдения за больным после проведения лучевой терапии составляет 2 года, затем наступает ремиссия и только после (то есть через 4-5 лет после облучения) можно судить о рецидиве. Если проводить оценку раньше, то она может быть неоправданно благоприятной. Рецидив может развиться и через 5, и через 8 лет.

После лучевой терапии в течение первых 2 лет уровень ПСА измеряют каждые 3-4 месяца. Должна быть тенденция к его снижению. В течение длительного времени никаких клинических проявлений может не быть. Единственным признаком зачастую является повышение уровня ПСА в долгосрочной перспективе. Основной критерий – время его удвоения.

В ходе исследований было выявлено, что если в течение 100 дней уровень ПСА падает ниже 4 нг/мл, то вероятность выживания пациента в течение 8 лет составляет 62%, в противном случае − 20%.

Диагностика

Основной задачей диагностики рецидива после лучевой терапии, как и после радикальной простатэктомии, является отличие системного злокачественного процесса от локализованного. Методы исследования те же, то и после РПЭ. Биопсия не является обязательным и высокорезультативным способом диагностики в данном случае.

Лечение

Основные методы лечения рецидива после лучевой терапии:

• Простатэктомия. Не самый популярный метод из-за частых осложнений. Требуется тщательный отбор пациентов. Метод оправдан при типе опухоли Т1-Т2, Глисоне менее 7, уровне ПСА менее 10 нг/мл.
• Низкодозная и высокодозная брахитерапия. В отношении лечения рецидива отличается высокой токсичностью и ограниченной эффективностью. Показания к высокодозной брахитерапии: отсутствие затруднений мочеиспускания, удвоение ПСА более полугода, Глисон менее 6, ПСА менее 10 нг/мл.

Проведение высокодозной брахитерапии

• Криоабляция (локальное замораживание опухоли при помощи криозондов под контролем УЗИ). Из-за лучевого повреждения тканей осложнений возникает гораздо больше, чем при первичном применении данного метода. При уровне ПСА больше 10 нг/мл и суммой баллов по Глисону более 9 криоабляция не рекомендуется.
• Гормональная терапия применяется при метастазировании и наличии противопоказаний к предыдущим методам лечения. При постлучевом рецидиве проводится в 92% случаев.

Лучевая терапия повреждает ткани, поэтому радикальные методы применимы далеко не всегда.

Лечение рецидива РПЖ после брахитерапии

Лечение рецидива после брахитерапии проводят при помощи следующих методов:

1. Гормональная терапия.
2. Криоабляция.
3. HIFU-терапия.

Выбор методов зависит от состояния пациента.

Рецидив рака простаты после гормонотерапии

Гормональная терапия рано или поздно становится неэффективной, поскольку раковые клетки адаптируются к отсутствию андрогенной стимуляции, рак переходит в гормонорезистентную форму. В таких случаях наблюдается биохимический рецидив. Врачи меняют препараты, тактику их введения, но эффективность лечения все равно падает.

Следующим этапом после гормонотерапии является химиотерапия – введение в организм препаратов, останавливающих рост раковых клеток (цитостатиков). Данный метод подходит не всем пациентам. Если гормонотерапия проводилась для лечения первичного рака, то возможны радикальные методы борьбы с опухолью.

Заведующий онкологическим отделением Куляба Ярослав Николаевич рассказывает о показаниях для проведения химиотерапии

Заключение

Врачи будут подбирать различные методы лечения рецидива рака простаты до тех пор, пока пациент будет в состоянии восстанавливаться, затем последует симптоматическое лечение – прием сильных обезболивающих, помогающих облегчить жизнь. Последний этап может не наступить, если опухоль или ее рецидив обнаружены вовремя, поэтому врачи настоятельно советуют мужчинам, прошедшим курс лечения, не игнорировать назначенные профилактические обследования.

Источники:

1. https://cyberleninka.ru/article/n/faktory-prognoza-sistemnogo-progressirovaniya-raka-predstatelnoy-zhelezy-u-patsientov-s-biohimicheskim-retsidivom-posle-radikalnoy/viewer
2. https://cyberleninka.ru/article/n/prognosticheskie-markery-retsidiva-raka-predstatelnoy-zhelezy-posle-radikalnoy-prostatektomii/viewer
3. https://www.rmj.ru/articles/urologiya/Rak_predstatelynoy_ghelezy_diagnostika_i_rezulytaty_hirurgicheskogo_lecheniya_lokalizovannyh_i_mestnorasprostranennyh_form/
4. https://medbe.ru/materials/rak-prostaty/diagnostika-i-lechenie-retsidivov-posle-radikalnogo-lecheniya-raka-predstatelnoy-zhelezy/
5. https://medbe.ru/materials/rak-prostaty/retsidivy-posle-lecheniya-raka-predstatelnoy-zhelezy/
6. https://ecuro.ru/article/metody-spasitelnoi-terapii-raka-predstatelnoi-zhelezy