Лечение беспокойных ног в американской медицине
Синдром беспокойных ног (СБН) — это сенсомоторное расстройство, характеризующееся неприятными ощущениями в нижних конечностях, которые появляются в покое (чаще в вечернее и ночное время), вынуждают больного совершать облегчающие их движения и часто приводят к нарушению сна. Распространенность СБН, по данным различных авторов, составляет от 2 до 15%, он встречается чаще у лиц среднего и пожилого возраста и у женщин (среди лиц старше 65 лет СБН наблюдается у 10 — 30%).
Обратите внимание! Первичные проявления СБН часто характеризуются как периодические движения конечностей во время сна (ПДКС). Последние встречаются приблизительно у 80 — 90% пациентов с СБН и подтверждают диагноз СБН. В отличии от СБН (с ПДКС) синдром периодических движений конечностей (СПДК) возникает во время сна и характеризуется эпизодами повторяющихся, стереотипных движений во сне. Движения обычно происходят в ногах и включают тыльное сгибание больших пальцев стопы, иногда с веерообразным разведением остальных пальцев или сгибанием всей стопы. В более тяжелых случаях происходит также сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах, редко движения могут наблюдаться и в руках. Длительность ПДК (при СПДК) составляет в среднем 1,5 — 2,5 с, движения возникают сериями с интервалами в 20 — 40 с на протяжении нескольких минут или часов, могут происходить как в одной ноге, так и в двух одновременно. Максимальная частота движений отмечается в период с полуночи до 2 часов ночи. ПДК (при СПДК), как правило, сопровождаются активациями на ЭЭГ или могут приводить к пробуждениям пациентов. Этот синдром отмечен у 6% популяции, хотя чаще всего остается недиагностированным, так как ни сами больные, ни их близкие родственники не подозревают о наличии ПДК.
Причины возникновения СБН. Более чем в половине случаев СБН возникает в отсутствие какого-либо неврологического или соматического заболевания (первичный, или идиопатический, СБН). Первичный СБН, как правило, проявляется в первые три десятилетия жизни (СБП с ранним началом) и может иметь наследственный характер. Возможно, в значительной части случаев заболевание имеет мультифакториальную природу, возникая в результате сложного взаимодействия генетических и внешних факторов.
Симптоматическая (вторичная) форма СБН возникает на фоне основной патологии, от которой в том числе зависит возраст дебюта симптоматики СБН. Вторичный СБН характеризуется ремиттирующим течением и регрессом на фоне коррекции основной патологии.Три основные причины вторичного СБН это беременность, конечная стадия уремии (хроническая болезнь почек) и дефицит железа (при наличии анемии или в ее отсутствие).
Кроме того, случаи СБН описаны при сахарном диабете, мигрени, амилоидозе, недостаточности витамина В12, фолиевой кислоты, тиамина, магния, криоглобулинемии, алкоголизме, заболеваниях щитовидной железы, ревматоидном артрите, синдроме Шегрена, порфирии, облитерирующих заболеваниях артерий или хронической венозной недостаточности нижних конечностей. При многих из этих состояний СБН возникает на фоне симптомов аксональной полиневропатии. Описан СБН и у больных с радикулопатиями, а также с поражениями спинного мозга, как правило, шейного или грудного отделов (например, при травмах, спондилогенной шейной миелопатии, опухолях, миелитах, рассеянном склерозе). СБН иногда выявляют у больных с болезнью Паркинсона, эссенциальным тремором, синдромом Туретта, болезнью Гентингтона, боковым амиотрофическим склерозом, постполиомиелитическим синдромом, однако остается неясным, объясняется ли это сочетание случайным совпадением (из-за высокой распространённости СБН), наличием общих патогенетических механизмов или применением лекарственных средств.
Необходимо учитывать, что проявления СБН иногда вызываются или усиливаются при применении некоторых средств, к которым относятся: трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), препараты лития, нейролептики (в том числе метоклопрамид), антигистаминные препараты, фенитоин, блокаторы кальциевых каналов, алкоголь, никотин, кофеин.
Ключевым звеном патогенеза СБН является дефектность дофаминергических систем. Однако характер этой дисфункции остаётся неясным. В отличие от болезни Паркинсона, численность дофаминергических нейронов в мозге не снижается. По мнению ряда авторов, ведущую роль в патогенезе СБН играет дисфункция не нигростриарной системы, а нисходящих диэнцефально-спинальных дофаминергических путей, источником которых служит группа нейронов, расположенных в каудальном отделе таламуса и перивентрикулярном сером веществе среднего мозга. Эта система регулирует прохождение сенсорной импульсации через спинной мозг и, возможно, сегментарные механизмы двигательного контроля. Чёткий суточный ритм клинических проявлений СБН может отражать заинтересованность структур гипоталамуса, регулирующего суточные циклы физиологических процессов в организме. Усиление симптомов СБН в вечернее время можно также объяснить и на основе дофаминергической гипотезы: ухудшение совпадает по времени с суточным снижением уровня дофамина в мозге, а также с периодом наиболее низкого содержания железа в крови (ночью этот показатель снижается почти наполовину). Связь СБН с дефицитом железа может определяться важной ролью железа в функционировании дофаминергической системы. Возникновение СБН на фоне поражений периферической нервной системы свидетельствует о важности такой дисфункции в генерации симптомов. По клинической картине, в том числе по суточному ритму симптомов и отзывчивости на лекарственные средства, СБН, связанный с поражением периферической нервной системы, мало чем отличается от первичного СБН, что свидетельствует об их патогенетическом родстве. Возможно, что у части больных СБН полиневропатия, дефицит железа, злоупотребление кофе или другие факторы лишь выявляет имеющуюся наследственную предрасположенность, что отчасти размывает границу межу первичным и вторичным вариантами СБН.
Диагноз основывается на жалобах пациента и характерной клинической картине (см. таблицу: «Критерии диагностики СБН»). Необходимо уделить особое внимание сбору наследственного анамнеза с учетом того, что у большинства пациентов с первичной формой СБН выявляется положительный семейный анамнез. Для исключения вторичных причин СБН необходимо полное неврологическое и соматическое обследование больного. Для выявления железодефицитных состояний, как одной из наиболее частых причин вторичного СБН, показано определение уровня ферритина в сыворотке крови: снижение показателя < 40 — 50 мкг/л может указывать на возможную причину СБН. При этом важно помнить, что недостаток железа не всегда сопровождается клинически выраженной анемией. С учетом большой представленности полиневропатий различного генеза у пациентов с СБН необходимо проведение электронейромиографии (ЭНМГ) с измерением скорости проведения по двигательным и чувствительным волокнам. При выявлении полиневропатического синдрома следует выявить его причину. На первом этапе как минимум необходим биохимический анализ крови для исключения уремии и диабета. Полисомнография с оценкой сна и подсчетом индекса PLMS (Periodic Limb Movements of Sleep) используется в основном при дифференциальной диагностике с другими парасомниями и в научных исследованиях для объективной оценки эффективности лечения. Полисомнография не является обязательным исследованием для рутинной диагностики данного синдрома.
Обратите внимание! Для установления диагноза первичного СБН необходимо исключить [!!!] ВСЕ патологические состояния, которые могут быть причиной вторичного СБН.
Терапии СБН должна в обязательном порядке предшествовать оценка тяжести СБН, поскольку тактика лечения определяется видом и степенью тяжести СБН.
Медикаментозное лечение. Показано исключительно в случаях клинически значимого течения заболевания: снижение качества жизни, нарушение сна, социальная и бытовая дезадаптация. Бензодиазепины ускоряют наступление сна и уменьшают частоту пробуждений, связанных с ПДК, но относительно мало влияют на специфические сенсорные и двигательные проявления СБН, а также ПДК. Из бензодиазепинов чаще всего применяют клоназепам (0,5 — 2 мг на ночь).
Препаратами 1-й линии являются агонисты дофаминовых рецепторов (далее — ДА). Предпочтительны неэрготаминовые ДА: прамипексол (мирапекс — первоначально назначают в дозе 0,125 мг, затем её постепенно увеличивают до достижения эффекта, обычно не более чем 1 мг) и ропинирол (реквип модутаб) — в связи с их лучшей переносимостью. Прием ДА следует начинать в вечерние часы — за 2 — 3 ч до сна. Если присутствует дневная симптоматика, рекомендована трансдермальная форма ДА — Neupro (действующее вещество – ротиготин).
К препаратам 2-го ряда относятся опиоидные производные (кодеин [15 — 60 мг на ночь], трамадол [50 — 400 мг на ночь], пропоксифен гидрохлорид, тилидил), однако их использование ограничено риском развития зависимости; антиконвульсанты — габапентин (в дозе от 300 до 2700 мг/сут), прегабалин (75 — 300 мг/сут); леводопа (мадопар или наком, синемет), целесообразно также назначение препарата с замедленным высвобождением (например, мадопар ГСС) или его комбинация со стандартными или диспергируемыми таблетками леводопы (мадопар Д) для более быстрого достижения эффекта.
Рефрактерным считается течение заболевания, при котором ежедневные симптомы не отвечают на терапию препаратами 2 классов — одним дофаминергическим и вторым недофаминергическим — в адекватной дозировке и с достаточной длительностью приема. Данные формы требуют лечения в специализированном учреждении.
Нерекомендуемые средства. Доказательств эффективности бензодиазепинов, вальпроевой кислоты, экстракта валерианы и немедикаментозных методов лечения, как, например, гигиена сна, поведенческая и диетотерапия, компрессионные приспособления, физические упражнения, для лечения СБН недостаточно. Трансдермальный ротиготин (Neupro) был запрещен на фармрынке США в 2008 г., поскольку вызывало беспокойство отсутствие постоянной абсорбции действующего вещества из пластыря. Он был заново одобрен в 2012 г., однако по причине отсутствия на рынке на момент опубликования рекомендаций ААМС (Американской академии медицины сна) препарат получил статус «не рекомендуется» несмотря на высокий уровень доказательности его эффективности для лечения СБН средней и тяжелой степени. Амантадин был перенесен в список нерекомендуемых препаратов, поскольку существуют варианты лечения с большей доказательной базой, а новых доказательств его эффективности при СБН не поступало. Нет единой точки зрения по поводу того, могут ли антидепрессанты вызывать или ухудшать симптомы СБН, и, соответственно, однозначные рекомендации, необходимо ли пациентам с СБН избегать приема данных препаратов, отсутствуют. Эффективность препаратов железа в терапии СБН, за исключением приема пациентами с низким уровнем ферритина и устойчивыми симптомами, не доказана.
Терапия вторичных форм СБН. Данные формы СБН требуют лечения основной патологии. Для коррекциистатуса железа рекомендованприем препаратов железа: при уровне ферритина от 50 до 35 мкг/л — перорально железо 100 — 200 мг/сут. Следует также учитывать всасываемость железа: для ее повышения прием препарата можно дополнять аскорбиновой кислотой (250 мг) или цитрусовым соком. При уровне ферритина ниже 35 мкг/л или неэффективности пероральных форм показано внутривенное введение — предпочтительны растворы декстрана или карбоксимальтозы – 500 мг/сут, разделенные на 2 приема в течение 5 дней. При болевых формах СБН, ассоциированных с диабетической или иной полинейропатией, показаны антиконвульсанты — аналоги γ-аминомасляной кислоты (прегабалин, габапентин); также возможно использование прамипексола. Во время беременности показана исключительно заместительная терапия препаратами железа и фолиевой кислоты.
При СБН в детском возрасте необходимы исключение СДВГ (синдрома дефицита внимания с гиперактивностью), дефицита железа, нарушений гигиены сна, соответствующая коррекция данных состояний. Первичные формы требуют медикаментозной коррекции под контролем детского специалиста. При отсутствии положительной динамики СБН на фоне лечения основного заболевания возможно назначение симптоматической терапии.
Подробнее о СБН читайте в следующих источниках:
статья «Синдром беспокойных ног: патогенез, диагностика, лечение. Обзор литературы» М.О. Ковальчук, А.Л. Калинкин ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России; Центр медицины сна, Москва (журнал «Нервно-мышечные болезни» №3, 2012) [читать];
рекомендации по лечению синдрома беспокойных ног и синдрома периодических движений конечностей Американской академии медицины сна [ААМС, 2012] (журнал «НейроNEWS: психоневрология и нейропсихиатрия» neuronews.com.ua, 2016) [читать];
статья (лекция) «Синдром беспокойных ног» Д.В. Артемьев, ММА им. И.М. Сеченова (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» №2, 2009) [читать];
лекция для врачей общей практики «Синдром беспокойных ног» О.С. Левин, Кафедра неврологии РМАПО, Центр экстра-пирамидных заболеваний, Москва (журнал «»Земский врач» №4, 2010) [читать] или [читать];
статья «Синдром беспокойных ног» Д.В. Артемьев, А.В. Обухова, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (журнал «Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия» №2, 2011) [читать];
статья «Синдром беспокойных ног и роль прамипексола в его коррекции» А.А. Пилипович, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, отдел патологии вегетативной нервной системы (журнал «Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия» №3, 2011) [читать];
статья «Двигательные расстройства во сне: современное состояние проблемы» К.Н. Стрыгин, Я.И. Левин, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (журнал «Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия» №2, 2011) [читать];
учебное пособие для врачей «Синдром беспокойных ног» Р.В. Бузунов, Е.В. Царева; Управление делами Президента Российской Федерации ФГБУ «Клинический санаторий «Барвиха», Москва, 2011 [читать];
статья «Софременная фармакотерапия при синдроме беспокойных ног: смена вех» О.С. Левин Кафедра неврологии, Центр экстрапирамидных заболеваний, РМАПО, Москва (журнал «Современная терапия в психиатрии и неврологии» №2, 2017) [читать];
статья «Лечение синдрома беспокойных ног у взрослых: рекомендации Американской академии неврологии» подготовила Екатерина Ткаченко (медицинская газета «Здоровье Украины» тематический номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» №1, 2018) [читать]
Источник
Американская академия неврологии (AAN) впервые выпустила практические рекомендации по лечению синдрома беспокойных ног (СБН) у взрослых пациентов. Краткая версия руководства была опубликована онлайн в журнале Neurology, а полная 72-страничная версия была размещена на веб-сайте журнала. Ранее рекомендации по лечению этого синдрома уже были созданы Американской академией медицины сна, однако, по мнению AAN, синдром беспокойных ног является в первую очередь неврологическим расстройством, и пациенты с этим синдромом обращаются именно к неврологам. Более того, хотя синдром беспокойных ног действительно может нарушать сон, наличие нарушений сна даже не относится к диагностическим критериям этого состояния. Учитывая все вышеперечисленное, AAN приняла решение о создании отдельного руководства.
Для создания данных рекомендаций авторская группа проанализировала все опубликованные на настоящий момент клинические исследования в области синдрома беспокойных ног. Для обоснования рекомендаций использовались только данные с наиболее высоким уровнем доказательности. Согласно комментариям авторов, на эту работу по систематизации знаний в области синдрома беспокойных ног, которую AAN взяла на себя впервые, ушло около 8 лет.
По мнению экспертов AAN, для лечения симптомов умеренного и тяжелого синдрома беспокойных ног у взрослых пациентов должны рассматриваться в первую очередь следующие препараты:
- прамипексол (Мирапекс, производитель Boehringer Ingelheim)
- ротиготин (Ньюпро, производитель UCB)
- габапентин энакарбил (Хоризант, производитель XenoPort)
У всех этих трех препаратов имеется «сильная» доказательная база, которая обосновывает их применение. В принципе, сильный уровень доказательности имеется еще и у каберголина, которому также была присвоена рекомендация уровня А, однако в из-за обнаруженного при применении этого препарата в больших дозах риска поражения клапанов сердца он теперь редко используется в клинической практике.
Умеренный уровень доказательности, соответствующий рекомендациям Уровня B, имеется у:
- ропинирола (Реквип, производитель GlaxoSmithKline)
- прегабалина (Лирика, производитель Pfizer)
- у внутривенного препарата для лечения анемии карбоксимальтозы железа (Инжектафер, производитель American Reagent).
Рекомендация уровня C, отражающая слабую доказательную базу при применении по этому показанию, была присвоена леводопе.
В новом документе также даются рекомендации по нефармакологическим методам лечения синдрома беспокойных ног, к которым относятся применение пневматической компрессии (Уровень B) или транскраниальной магнитной стимуляции и спектроскопия в нижней инфракрасной области (Уровень С у обоих методов). Также в тексте упоминаются вибрирующие устройства, однако они имеют рекомендацию Уровня С в отношении облегчения субъективных проблем со сном и не влияют на симптомы синдрома беспокойных ног как таковые.
С точки зрения авторов, поскольку, с одной стороны, все упомянутые препараты показали свою эффективность, но, с другой стороны, отсутствуют прямые сравнительные исследования между ними, чтобы выбрать оптимальное лекарство для каждого индивидуального случая, практическим врачам придется, помимо этого документа, полагаться и на всю известную им информацию по конкретному пациенту.
Два из трех используемых в настоящее время препаратов с сильной доказательной базой – прамипексол и ротиготин, а также обладающий Уровнем B ропинирол, являются агонистами допамина, которые эффективны в краткосрочной перспективе. Тем не менее, на долгосрочном этапе они могут даже ухудшать клиническое течение синдрома беспокойных ног, так что их применение требует осторожности.
Авторы предлагают отдавать предпочтение тем или иным препаратам исходя из таких факторов, как возраст пациента, имеющиеся сопутствующие заболевания, чувствительность к побочным эффектам, анамнез медикаментозного лечения синдрома беспокойных ног и основных проявлений СБН в каждом индивидуальном случае.
По современной статистике синдром беспокойных ног имеется примерно у 2,5% взрослых жителей США и Северной Европы. Имеются данные нескольких исследований, которые показали наличие достоверной ассоциации между повышенным риском инсульта и состояниями, связанными с нарушением сна и бодрствования, к которым относится и синдром беспокойных ног. Тем не менее, рекомендуется рассматривать лечение только в тех случаях, когда симптомы этого состояния мешают сну пациента или функционированию в дневное время. Также вначале следует исключить способствующие этому состоянию факторы, в частности, дефицит железа.
Следует также иметь в виду, что Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) разрешило к применению с целью лечения синдрома беспокойных ног только четыре из предлагаемых препаратов: прамипексол, габапентин энакарбил, ротиготин и ропинирол. Три из них имеют рекомендацию Уровня A и один – Уровня B.
В дополнение к систематизации доказательной базы для перечисленных выше препаратов для лечения СБН, эксперты также проанализировали данные по лечению различных вариантов СБН, которые обобщены в приведенной ниже таблице.
Рекомендации по лечению пациентов с различными индивидуальными особенностями синдрома беспокойных ног
Состояние | Препарат | Уровень рекомендации |
Периодические движения конечностей | Ропинирол | A |
Каберголин | B | |
Ротиготин | B | |
Прамипексол | B | |
Прегабалин | B | |
Субъективное нарушение сна | Каберголин | A |
Габапентин энакарбил | A | |
Ропинирол | B | |
Ротиготин | B | |
Прамипексол | B | |
Прегабалин | B | |
Ферритин ≤75 мкг/л | Сульфат железа с витамином C | B |
Сопутствующая тревожность | Ропинирол | B |
Сопутствующая депрессия | Ропинирол | C |
Настроение в целом | Габапентин энакарбил | B |
У пациентов, которым не удается контролировать симптомы синдром беспокойных ног другими препаратами, в тех регионах, где они доступны, можно рассмотреть препараты оксикодона/налоксона длительного высвобождения (Level C). Тем не менее, потенциальную выгоду от их применения следует взвешивать относительно рисков применения опиоидов.
Кроме того, у пациентов с синдромом беспокойных ног на фоне гемодиализа рекомендуются дополнительное назначение витаминов С и Е (Уровень B); а леводопа, ропинирол и физические тренировки имеют Уровень С.
Препараты и методы лечения, которым был присвоен Уровень U, который означает недостаточное количество доказательств, чтобы рекомендовать или, наоборот, не рекомендовать их применение, включают в себя комплекс железа с сукрозой, бупропион, ботулинический нейротоксин, карбамазепин и акупункуру.
В целом, авторы рекомендаций считают, что при относительно легких симптомах СБН в первую очередь следует рассматривать нефармакологические подходы, а при более частых или тяжелых симптомах переходить к назначению медикаментозной терапии. Также можно сказать, что относительно других неврологических заболеваний пациентам с СБН повезло, так как существует целый ряд вполне эффективных медикаментозных или даже немедикаментозных способов его коррекции. Учитывая возможность эффективного лечения врачам важно активно выявлять СБН, спрашивая пациентов о возможном наличии нарушений сна и других симптомов.
Источник
