Лечение артроза коленного сустава в киеве
Визначення
Дегенеративно-дистрофічне захворювання суглобів.
Причини
Суглобові поверхні кісток вистелені хрящовою тканиною. При артрозі відбувається витончення і зникнення хряща з поверхні суглоба, формування кісткових наростів, розвивається слабкість зв’язок і суглобової капсули.
Точна причина артрозу суглобів залишається невідомою. Найчастіше розвиток деформуючого остеоартрозу пов’язують зі старінням, проте так само виділяють наступні причини:
– Сімейна схильність
– Зайва вага
– Травми
– Значні перевантаження суглобів (у спортсменів)
Медичні причини артрозу:
– Внутрісуглобні кровотечі
– Порушення кровопостачання суглоба
– Артрити викликані подагрою, псоріазом та ревматоїдний артрит.
Симптоми артрозу, зазвичай, проявляються після 50 років і майже в 100% у віці після 70 років. До 55 років частіше зустрічається у чоловіків, після 55 – у жінок.
Локалізація
Артроз може вражати всі суглоби, однак найбільш часто вражає кульшові (коксартроз), колінні (гонартроз) та плечовий суглоби.
Симптоми
– Глибокий суглобний біль підсилюється при фізичних навантаженнях і зникає при відпочинку
– Симптом «розминки» – скутість в суглобі після тривалого відпочинку
– З часом біль присутній навіть у стані спокою
– Хрускіт в суглобі при рухах
– Набряк навколосуглобових тканин
– Обмеження обсягу рухів
– М’язова слабкість
Так само можливий безсимптомний перебіг захворювання.
Обстеження та аналізи
Огляд може виявити:
– Пасивні рухи в суглобі можуть супроводжуватися хрускотом
– Набряк навколосуглобових тканин (суглоб виглядає більшим у порівнянні зі здоровим)
– Обмеження обсягу рухів
– біль при натисканні
– біль при рухах
Не існує специфічні аналізів для виявлення артроз.
При рентгенологічному обстеженні можна виявити:
– Зменшення суглобової щілини
– У запущених випадках можуть бути виявлені кісткові шпори
Лікування
Метою лікування є:
– Покращення обсягу рухів у суглобі
– Зменшення больового синдрому
– Збільшення сили в кінцівки
Медикаментозне лікування
При больовому синдромі та набряку на ґрунті артрозу найбільш часто лікарі призначають нестероїдні протизапальні препарати такі як: Диклофенак натрію, мелоксикам тощо. Довготривалий прийом НПЗП може викликати проблеми зі шлунком, такі як гастрит, виразкова хвороба шлунку тощо. Тому при наявності скарг чи анамнезу вище вказаних захворювань, необхідно додаткове призначення гастропротекторних препаратів.
Також лікар може Вам запропонувати внутрішньосуглобове введення кортикостероїдних препаратів (Дипроспан, Дексаметазон, Депо-Медрол тощо). Ці речовини ефективно усувають больовий синдром і набряк, збільшують об’єм рухів в ураженому суглобі. Однак цей ефект короткочасний і часто призводить до значних несприятливих наслідків.
Хондропротектори. Глюкозамін та хондроїтин – препарати, що покращують метаболізм хряща, уповільнюють його деструкцію, а також допомагають незначно зменшити симптоми прояву артрозу суглобів, таких як біль, ранкова скутість, тугорухомість. Прийом цих препаратів проводиться курсами по 3-4 місяці 1-2 рази на рік.
Штучна суглобова рідина – гіалуронова кислота. Один з методів лікування артрозу, який допомагає на терміни від 6 до 12 місяців зменшити больовий синдром, набряк, збільшити обсяг рухів в ушкодженому суглобі. В залежності від препарату необхідно виконання від 1 до 5 внутрішньосуглобових введень препарату. При введенні в суглоб гіалуронова кислота бере на себе функцію суглобової рідини покращує амортизаційну функцію.
Обов’язковим елементом лікування артрозу є лікувальна фізкультура. Регулярні фізичні вправи запобігають прогресування захворювання, зберігаючи обсяг рухів у суглобах і підтримують адекватний м’язовий баланс.
Інші рекомендації:
– Здорове збалансоване харчування
– Адекватний відпочинок
– Позбавлення від надмірної ваги
– Захист суглобів від травм
Фізіотерапія. Часто до медикаментозного лікування лікар може рекомендувати фізіотерапію: магніт на уражений суглоб, фонофорез / електрофорез з гідрокортизоном, лазеротерапію. Як самостійні процедури вони малоефективні, але в комплексному лікуванні дають хороший ефект.
Ортези. Для зменшення больового синдрому, правильного розподілу навантажень на пошкоджені суглоби успішно використовують ортопедичні фіксатори (ортези).
Хірургічне лікування. При значному больовому синдромі, різкому обмеженні обсягу рухів в суглобі і неефективності консервативного лікування показане хірургічне лікування. Існує кілька варіантів хірургії:
– Артроскопічне (малоінвазивна операція для усунення пошкоджених зон хряща).
– Остеотомія (вирівнювання деформованої кістки для відновлення правильної осі кінцівки).
– Ендопротезування (заміна суглоба на штучний).
Артроз суглобів частіше проявляється у людей похилого віку, проте останнім часом спостерігається тенденція до омолодження даного захворювання. Найчастіше зустрічаються артроз колінного суглоба (гонартроз), артроз кульшового суглоба (коксартроз), артроз плечового суглоба, а так само артроз дрібних суглобів кисті. Існує 4 ступеня артрозу, які визначаються рентгенологічно. Деформуючий артроз симптоми: біль в області суглоба, набряк, симптом розминки, артрит артроз. Ефективне лікування суглобів є не тільки медичною завданням, а також носить значний соціальний ефект. Деформируючий артроз, на жаль, вилікувати неможливо, проте, можливо значно знизити больовий синдром і уникнути операції із заміни суглоба.
Источник
- Виды гонартроза (артроза коленного сустава)
- Стадии гонартроза (артроза коленного сустава)
- Симптомы гонартроза (артроза коленного сустава)
- Причины гонартроза (артроза коленного сустава)
- Группы риска по гонартрозу (артрозу коленного сустава)
- Профилактика гонартроза (артроза коленного сустава)
- Диагностика гонартроза (артроза коленного сустава)
- Лечение гонартроза (артроза коленного сустава)
в Медицинском центре мануальной терапии и массажа «МАНУАЛ-ПРО»
Гонартроз (артроз коленного сустава) — это невоспалительное хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание, которое поражает коленные суставы и приводит к разрушению суставного хряща со значительным снижение функций сустава.
Артроз коленного сустава занимает лидирующие позиции по частоте диагностируемых случаев среди всех видов артроза суставов, поскольку коленные суставы подвержены наибольшим нагрузкам, и они считаются наиболее травмируемыми суставами в процессе жизнедеятельности человека.
Прогрессирующий гонартроз приводит к уменьшению физиологического объема движения в коленном суставе и суставной дисфункции, что может привести к потере трудоспособности и инвалидности.
На сегодняшний день всё чаще встречаются жалобы на боли в коленях, и уже не только среди людей пожилого возраста, но и среди молодых людей. Очень часто люди не обращают внимание на боли, ссылаясь на то, что они несильные, а значит это несерьезно. Но рано или поздно боли усиливаются, человек начинает чувствовать значительные ограничения в движениях, и качество его жизни неизменно снижается.
Своевременно начатое лечение позволит значительно замедлить артрозные процессы в коленных суставах и недопустить утрату трудоспособности и изменение качества жизни больного.
Виды гонартроза (артроза коленного сустава)
Выделяют два вида артроза коленного сустава: первичный и вторичный гонартроз.
- Первичный гонартроз. Развивается вследствие интенсивных нагрузок на коленные суставы в процессе жизни и возрастных дистрофических изменений в суставах (неизбежный процесс старения). В основном, диагностируется после 40 лет, причем женщины страдают им более чем в два раза чаще, чем мужчины. Наиболее подвержены раннему гонартрозу профессиональные спортсмены и люди с избыточным весом (ожирением).
- Вторичный гонартроз. Развивается вследствие перенесенного воспалительного заболевания коленного сустава, перенесённой травмы или перелома, врожденных патологий и др. Вторичный гонартроз может встречаться у пациентов любого возраста.
Поражаться может один коленный сустав, или оба сустава одновременно. Поражение артрозом коленных суставов обоих ног одновременно называется двухсторонний гонартроз.
Стадии гонартроза (артроза коленного сустава)
Выделяют три стадии артроза коленного сустава:
- 1-я стадия гонартроза характеризуется умеренным ограничением движений в суставах и утомляемостью конечности. Изначально протекает безболезненно. В дальнейшем боли возникают после продолжительной нагрузки или длительной ходьбы. В процессе отдыха боли быстро утихают. На первой стадии кости колена почти не деформируются и сохраняют свою первоначальную форму.
- На 2-й стадии гонартроза болевые ощущения становятся более заметными и интенсивными, в частности после длительных нагрузок и ходьбы. Артроз коленного сустава также начинает сопровождаться характерным хрустом или треском низкого тона в суставе, который со временем становится более ярко выраженным. В дальнейшем появляются трудности с полным сгибанием колена.
- На 3-й стадии гонартроза боли становятся сильнее и беспокоят не только при ходьбе и нагрузках, но и в состоянии покоя. Суставы начинают реагировать на погоду, и больному все труднее найти удобное положение в постели для колена, чтобы оно не болело. Наблюдаются деформация сустава, а также изменение походки, вплоть до невозможности передвигаться без палки (трости) или костылей.
Симптомы гонартроза (артроза коленного сустава)
Дискомфортные и болевые проявления гонартроза довольно долго, возможно и несколько лет, могут быть несильными, и возникать только при длительных нагрузках или ходьбе.
На начальной стадии заболевания значительных изменений нет. Основными проявлениями раннего гонартроза являются ощущение «стягивания» под коленом и скованности в суставе.
В дальнейшем симптомы нарастают. Многие больные жалуются на трудности в ходьбе преимущественно после сна, по утрам или после долго сидения — так называемые «стартовые боли». Боль утихает в после непродолжительного отдыха, но с развитием болезни боль в колене становится более постоянной и упорной. Становится очень трудно сгибать и разгибать ногу. Процесс сопровождается хрустом низкого тона в коленном суставе при нагрузке на него.
На 3-й стадии заболевания происходит деформация коленного сустава, искривление голени. Затем развивается хромота. В запущенных случаях человек не может передвигаться без помощи палки (опоры), костылей или посторонних.
Если же в колене резко возникли боли, но при этом раньше никаких болей не было, в основном это указывает на какое-то другое повреждение или заболевание – например, попадание между хрящами колена кусочка хрящевой ткани или защемление мениска.
Причины гонартроза (артроза коленного сустава)
В течение нашей жизни коленные суставы подвержены большим нагрузкам, что неизбежно ведет к «изнашиванию» суставов. Процессы старения организма, на фоне физических нагрузок рано или поздно вызывают артрозные процессы в коленных суставах.
В тоже время есть несколько причин, являющихся катализаторами процесса, вследствие чего артрозные процессы быстро прогрессируют.
Основная причина раннего артроза коленных суставов связана с избыточным весом. Согласно статистическим данным риск развития гонартроза у людей с избыточным весом (ожирением) выше в три раза, чем у людей, у которых вес в норме.
Второе место на пьедестале причин раннего гонартроза стойко занимает спортивная карьера профессиональных спортсменов, которая подразумевает регулярные многолетние и, часто, экстремальные нагрузки на суставы.
Третья причина может быть связана непосредственно с самой травмой колена или перенесенным переломом. К примеру, если удалён повреждённый мениск, то в 80% случаев в течение 5 лет после операции развивается гонартроз.
Четвертая причина, которую можно выделить, это, без сомнения, различные дефекты расположения костных образований в суставе. Например, при Х-образных формах голеней большая нагрузка падает на наружные отделы сустава, а при О-образных изменениях она распределяется на внутренние отделы сустава. В таких случаях хрящевая ткань уже не может переносить нагрузку без деформации и боли.
Группы риска по гонартрозу (артрозу коленного сустава)
Основную группу риска составляют люди таких категорий:
- мужчины и, особенно, женщины, с избыточным весом;
- профессиональные спортсмены;
- мужчины и женщины, после травм, операций и переломов костей ног;
- мужчины и женщины старше 40 лет;
- женщины в период климакса;
- пациенты, страдающие варикозным расширением вен ног;
- мужчины и женщины, у которых наследственная предрасположенность к данной болезни.
В связи с тем, что гонартроз развивается постепенно, очень важно своевременно обратить внимание на проблему и обратиться за квалифицированной помощью, чтобы избежать ограничение двигательной активности сустава и его деформации.
Профилактика гонартроза (артроза коленного сустава)
Для начала очень важно отметить, что профилактика гонартроза важна и актуальна людям, которые попадают в группу риска, в особенности те, у которых в семейной истории болезней имеется данное заболевание.
Общие профилактические мероприятия следующие:
- женщинам рекомендуется отказаться от постоянного ношения обуви на высоких каблуках;
- рекомендуется правильное сбалансированное питание, которое включает в себя необходимое организму количество питательных веществ. Желательно принимать пищу регулярно, исключая жирную еду, полуфабрикаты и алкоголь. Очень важно при этом следить за здоровым водным балансом, то есть нужно выпивать 1.5 — 2 литра жидкости в день;
- желательно делать регулярные физические упражнения, которые направлены на поддержание общего тонуса тела и улучшение кровообращения в области суставов;
- крайне желателен выбор профессии, физические нагрузки от которой которая не нагружали бы постоянно коленные суставы;
- с учетом противопоказаний рекомендуется принимать витамины (С, Е, А) и минералы (кальций, цинк, магний, медь, бор), которые также помогают предотвратить повреждение суставов и укрепить их;
- при первых симптомах болезни своевременно обращайтесь к врачу.
Для профилактики артроза коленных суставов (гонартроза) рекомендуется ежедневно после работы уделить несколько минут для выполнения специального упражнения лечебной физкультуры (ЛФК), которое называется «велосипед».
Техника выполнения упражнения «велосипед»:
- Исходное положение (И.П.): лежа на спине, ноги согнуть в коленях, и поднять их вверх. Пятки не касаются пола.
- Выполняйте круговые движения ногами в воздухе (на весу) так, как будто вы крутите педали велосипеда.
- Желательно выполнять упражнение в один или два подхода. Общее время выполнения — 4 — 5 минут в день.
Залог успеха лечебной физкультуры — регулярность выполнения упражнений!
Диагностика гонартроза (артроза коленного сустава)
Диагностируется артроз коленного сустава клинико-ренгенологическим методом, который включает рентгенографию сустава, осмотр сустава врачом и проверку объема движений в нем.
На начальных стадиях гонартроза рентгенограмма может ничего не показать, или в лучшем случае — незначительные изменения. С развитием заболевания следующие признаки:
- сужение суставных щелей;
- участки окостенения суставного хряща;
- разрежение костной ткани (остеопороз);
- костные разрастания по краям суставного хряща;
- уплотнение костной ткани под хрящом.
По результатам рентгенограммы можно определить стадию гонартроза. Помимо этого, в настоящее время в диагностике артроза применяется артроскопия и ультразвуковое исследование (УЗИ).
Лечение гонартроза (артроза коленного сустава)
Лечение всех видов и форм заболеваний суставов, в том числе гонартроза (артроза коленного сустава), — одно из направлений работы нашего медицинского центра.
Сложившаяся медицинская практика предусматривает лечение гонартроза коленных суставов безоперационными (консервативными) методами, включая санаторно-курортное лечение (на ранних стадиях артроза коленных суставов), и оперативным методом (хирургическая операция) в запущенных случаях если консервативное лечение малоэффективно.
Наш центр занимается лечение гонартроза (артроза коленного сустава) в Киеве с 2003 года. Мы предлагаем комплексное безоперационное (консервативное) лечение артроза коленных суставов. Наиболее ощутимый лечебный эффект наблюдается при лечении гонартроза коленных суставов на 1-й и 2-й стадиях заболевания, хотя даже в запущенных случаях на 3-й стадии болезни можно добиться существенного улучшения состояния пациента консервативными методами.
Лечение артроза коленных суставов в нашем центре представляет собой курс лечебных сеансов, каждый из которых включает различные процедуры безоперационной терапии согласно разработанной программе лечения.
Курс безоперационного лечение гонартроза (артроза коленного сустава) в нашем центре состоит из 10 — 15 комплексных лечебных сеансов. На лечебных сеансах комплексно применяются:
- мануальная терапия;
- физиотерапия (магнито-лазерная терапия, миостимуляция, амплипульс терапия, электрофорез);
- лечебный массаж;
- локально медикаментозная терапия (хондропротекторные препараты и препараты комплексного воздействия на суставы, в т.ч. гомеопатические препараты, которые дают выраженный эффект: противоотечный, противовоспалительный, обезболивающий, миорелаксирующий, улучшают кровоснабжение);
- индивидуально подобранные в процессе лечения по показаниям упражнения лечебной физкультуры (ЛФК).
Если безоперационное лечение оказалось малоэффективным (к примеру, в запущенной 3-й стадии гонартроза), то следует прибегнуть к хирургическому лечению в условиях стационара.
После хирургической операции больному необходимо пройти курс реабилитации. Пройти курс реабилитации можно, например, в нашем медицинском центре.
Источник
- Причины развития артроза (гонартроза) колена
- Симптомы деформирующего артроза колена
- Консервативные методы лечения гонартроза
- Артроскопия коленного сустава при гонартрозе
- Последствия запущенной формы деформирующего артроза коленного сустава
Деформирующий артроз – заболевание, связанное с дегенеративными изменениями (изнашиванием) хрящевой ткани, которая покрывает суставные поверхности костей и обеспечивает свободные движения конечностей.
Это одна из наиболее распространенных патологий опорно-двигательного аппарата (заболеваемость взрослого населения в разных регионах Земли колеблется от 13 до 29%). Поражение деформирующим артрозом коленного сустава (гонартроз) занимает второе место по частоте развития, после деформирующего артроза тазобедренного сустава.
Причины артроза колена
Механизм развития остеоартроза колена до сих пор до конца не изучен. Тем не менее, факторы, способствующие развитию патологии, известны уже давно. Часть из них являются неустранимыми – это пожилой возраст, женский пол, наследственная предрасположенность.
К причинам развития деформирующего артроза коленного сустава, вызывающих ускоренное изнашивание хряща, относятся:
- ожирение (более 66% пациентов с гонартрозом страдают от избыточного веса);
- патологии опорно-двигательного аппарата, усиливающие нагрузку на сустав (сколиоз, остеохондроз, плоскостопие, системные заболевания суставов и т.п.);
- повышенные физические нагрузки, в том числе и занятия спортом.
Кроме того, прогрессированию гонартроза способствуют патологии, нарушающие метаболизм хрящевой ткани (эндокринные заболевания, подагра), а также болезни кровообращения (варикозное расширение вен нижних конечностей, атеросклероз артерий ног, диабетическая ангиопатия). Своевременная и адекватная терапия перечисленных заболеваний поможет надолго сохранить функцию конечности.
Еще одна распространенная причина развития гонартроза – травма колена. В таких случаях патология прогрессирует необычайно быстрыми темпами. Поэтому мы советуем всем пациентам, перенесшим травму колена, своевременно обследоваться и, в случае необходимости, сделать артроскопию коленного сустава для устранения внутрисуставных повреждений.
Когда необходимо обратиться к врачу травматологу
К ортопеду-травматологу следует обращаться сразу же после появления следующих симптомов артроза коленного сустава:
- боль в колене – наиболее постоянный симптом;
- хруст при движениях;
- утренняя скованность – как правило, сочетается со своеобразными «стартовыми болями» и проходит через 30 минут движения;
- нарушение функции сустава – ощущение разболтанности или, наоборот, патологической скованности, хромота и т.п.
В МЦ «Медиленд» ведут прием опытные врачи ортопеды-травматологи, которые после тщательной диагностики, подберут оптимальный метод лечения коленного сустава: операцию или консервативную терапию, в зависимости от конкретной ситуации.
Врачи ортопеды- травматологи МЦ «Mediland»
Скибинский Дмитрий Игоревич
Ортопед-травматолог, хирург
Волков Александр Михайлович
Ортопед-травматолог высшей категории, хирург
Новиков Владимир Владимирович
Ортопед-травматолог высшей категории, хирург
Методы лечения:
Консервативные методы
Все без исключения консервативные методы лечения гонартроза направлены на то, чтобы устранить боль в колене, замедлить скорость развития процесса и предотвратить развитие осложнений.
Консервативная терапия предусматривает медикаментозное устранение болевого синдрома и эффективна на ранних стадиях заболевания.
Если уже образовались выраженные дефекты хрящевой ткани – консервативная терапия бессильна и для лечения артроза коленного сустава необходима операция. В отдельных случаях цикл развития патологии от первых признаков до тяжелой инвалидности может занять всего лишь несколько лет.
Стоимость такого лечения зависит от стоимости применяемых медикаментов и длительности лечения
Операция артроскопия коленного сустава
Артроскопия – это современный метод неинвазивной (нетравматичной) хирургии, который предусматривает ревизию (обследование) полости сустава и проведение микрохирургических операций при помощи специального прибора – артроскопа.
При гонартрозе операция артроскопии способна радикально избавить пациента от боли в колене и восстановить функцию поврежденной конечности. Дело в том, что уже на первой-второй стадиях заболевания на медиальном (внутреннем) мениске возникают грубые изменения внутрисуставной ткани.
Консервативные методы бессильны исправить органическое поражение этой расположенной внутри колена своеобразной физиологической «прокладки». В результате не только прогрессирует боль в колене, но и создаются все условия для ускоренного его разрушения. Между тем, «мелкий ремонт» мениска при помощи артроскопии позволит добиться длительной и стойкой ремиссии заболевания.
Преимущества операции артроскопии коленного сустава при деформирующем артрозе:
Отсутствует грубое вскрытие – все манипуляции проводятся через два небольших отверстия, в одно из которых вводят артроскоп, передающий сведения о проводимой операции на экран монитора, а в другое – специальные микроинструменты.
Еще одно преимущество артроскопической операции артроза коленного сустава – крайне короткий список противопоказаний, который включает:
- непереносимость средств для наркоза;
- обострение ревматоидного артрита;
- наличие острой инфекции;
- далеко зашедший процесс (спаечный процесс, угол сгибания не достигает 60 градусов).
И, наконец, еще одно немаловажное преимущество артроскопии коленного сустава – демократичная цена манипуляции, которая значительно ниже не только стоимости операции по эндопротезированию, но и суммарной стоимости консервативной терапии (если учесть, что последнюю следует проводить часто, комплексно и длительными курсами).
В нашей клинике Mediland оперируют высококвалифицированные хирурги ортопеды-травматологи, на счету которых тысячи успешно проведенных артроскопий, поэтому лечение коленного сустава при операции займет 10-15 минут. Как показывает наш клинический опыт, артроскопия прекрасно переносится, и уже на следующий день пациент может вернуться к обычному ритму своей жизни.
Продолжительность ремиссии после артроскопии во многом зависит от стараний самого пациента. Устранение причин прогрессирования деформирующего артроза колена позволит продлить полученный эффект на неограниченно длительный срок.
Последствия запущенной формы гонартроза
Важно помнить, что изнашивание хряща колена приводит к вторичным поражениям всех элементов соединения, таких как:
- синовиальная оболочка, выстилающая полость коленного сустава – происходят воспалительно-дегенеративные изменения;
- подлежащая костная ткань – образование остеофитов, остеопороз, нарушение строения костных балок;
- связки внутрисуставные и околосуставные – разболтанность или патологическая скованность сустава;
- мышцы, обеспечивающие движение в колене – атрофия;
- кровеносные сосуды, снабжающие сустав – нарушение микроциркуляции;
- ткани, покрывающие сустав – отек и дегенеративные изменения в коже и подкожной клетчатке.
В результате, на последних стадиях гонартроза развивается, стойкая к обезболивающим препаратам, хроническая боль в коленном суставе. При этом в окружающих тканях прогрессируют необратимые изменения, так что даже радикальная операция по эндопротезированию сустава может оказаться бессильной в отношении восстановления функции пораженной конечности.
Надо еще добавить, что нарушение функции коленного сустава крайне неблагоприятно влияет на весь опорно-двигательный аппарат:
- развиваются необратимые изменения в вышележащем (тазобедренном) и нижележащем (голеностопном) суставах, а также в суставах противоположной конечности, на которые падает повышенная нагрузка;
- в результате нарушения осанки страдает позвоночник, что угрожает ранним и быстрым прогрессированием остеохондроза вплоть до образования грыж межпозвоночных дисков;
- на фоне хронического болевого синдрома возникает общее истощение сил организма (снижается иммунитет, падает работоспособность, возрастает раздражительность, появляется склонность к депрессии, ухудшается качество жизни).
Понравилось? Поделись с друзьями:
Источник
