Комплексный подход к лечению кариеса зубов

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСА ЗУБОВ

Под общим лечением кариеса зубов подразумевают меры, направленные на повышение выносливости и стойкости организма к воздействию общих неблагоприятных факторов. Оно предусматривает лечение соматических заболеваний, создающих условия для более активного течения кариеса зубов, а также общеукрепляющее медикаментозное лечение (витаминотерапия и др.). Наиболее частой причиной снижения иммунобиологической реактивности организма у детей и взрослых являются инфекционные заболевания (грипп, детские инфекции, дизентерия и др.) ; хронические заболевания печени, желудка и кишечника, а также заболевания, сопровождающиеся нарушением углеводного, белкового, жирового и минерального обмена (рахит, диспепсия и др.). Доказано, что для более интенсивного течения кариеса зубов благоприятный фон создают качественно и количественно неполноценная диета, а также нарушения функции эндокринной и нервной системы. При множественном поражении зубов кариесом наблюдаются различные заболевания органов и систем организма. Как справедливо указывает Н. А. Кодола, «хотя диагностика и лечение таких состояний находится в компетенции врачей различных специальностей и прежде всего терапевтов, педиатров, невропатологов и эндокринологов, стоматолог осуществляет постоянный контроль за лечением обнаруженных заболеваний».

Следует подчеркнуть, что многие из перечисленных выше заболеваний неблагоприятно влияют именно на формирование и минерализацию твердых тканей зуба в период их развития у детей и подростков. Поэтому общее лечение и основные профилактические мероприятия проводят преимущественно детям, поскольку процессы формирования и кальцификации эмали и дентина у них не закончены, и зубы не обладают еще достаточной резистентностью в отношении местных кариесогенных факторов.

Помимо выявления и устранения соматических заболеваний и нарушений, важными мероприятиями общеукрепляющего характера являются соблюдение правильного режима дня, полноценность сна, регулярность питания, физическая культура и т. д.

Общеизвестно, что организм детей дошкольного и школьного возраста особенно чувствителен к нарушениям режима и условий жизни, что и проявляется снижением иммунобиологической реактивности их организма. Последнее в свою очередь создает благоприятный фон для более активного (интенсивного) множественного кариеса зубов.

Одним из важнейших факторов внешней среды, как известно, является питание, способное усиливать или ослаблять функции организма.

Не случайно улучшение условий труда и быта, а также нормализация питания по классификации ВОЗ  включены в группу первичных профилактических мероприятий.

Как неоднократно указывали отечественные авторы, особенно чувствителен к недостаткам питания организм детей, что проявляется и в изменениях твердых тканей их зубов. Погрешности в питании беременных могут отразиться на формировании тканей как временных, так и постоянных зубов плода, ибо их закладка, развитие, а также и минерализация временных зубов начинаются в утробном периоде. Беременные и кормящие матери должны получать с пищей достаточное количество и в правильном соотношении белки, жиры и углеводы, употреблять продукты, богатые солями кальция и фосфора, так как эти минеральные вещества являются главными составляющими элементами костей и зубов. Потребность в солях кальция и фосфора у беременных и кормящих матерей значительно возрастает. В их рационе должно быть также достаточное количество свежих овощей и фруктов, богатых не только витаминами, но и микроэлементами.

После рождения ребенка продолжается развитие и минерализация твердых тканей молочных зубов и начинается минерализация зубов постоянного прикуса и их структура в значительной степени обусловливается характером питания матери в период лактации и характером вскармливания новорожденного. Не снижается роль питания и у детей дошкольного и школьного возраста, а также и у лиц более старших возрастных групп, так как эмаль, а не только дентин на протяжении всей жизни человека сохраняют способность к включению в свою структуру неорганических и органических компонентов. Однако, как правильно указывает Г. Д. Овруцкий, «с возрастом возможность повлиять на устойчивость к кариесу изменением рациона питания уменьшается».

Пищевой рацион как дошкольников, так и школьников нередко является несбалансированным за счет избыточного потребления углеводов (мучных и крупяных изделий, сахара, конфет и т. д.) или жиров при недостаточном количестве в рационе биологически ценных белков, содержащих жизненно важные аминокислоты (лизин, аргинин, метионин и др.).

Более полезны белки животного происхождения, содержащиеся в мясных и молочных продуктах по сравнению с растительными белками, поступающими в организм с картофелем и зерновыми культурами. На биологическую усвояемость белков животного и растительного происхождения влияет присутствие в пищевом рационе человека некоторых витаминов и минеральных веществ.

Не только недостаточное общее количество белка или его биологическая неполноценность, но пища преимущественно анергенная, т. е. не требующая активного разжевывания, может способствовать развитию кариеса.

Сбалансированный рацион питания предусматривает потребление человеком и необходимого количества жиров как животного, так и растительного происхождения. Следует избегать лишь их избыточного потребления, нарушающего сохранение постоянной массы и хорошего усвоения полноценных белков. В среднем и пожилом возрасте предпочтение следует отдавать растительным маслам.

Большую роль в возникновении кариеса зубов приписывали и продолжают приписывать углеводам. Такое представление основывается на ряде клинических и экспериментальных данных, обосновывающих значение углеводов либо как важного звена среди местно-действующих на зубы факторов, либо как фактора, вызывающего нарушение общего метаболизма в организме в связи с избыточным их потреблением. Несомненна роль углеводов как основного источника энергетических ресурсов организма и дополнительного поставщика ряда витаминов (А, С и др.). Тем не менее такие источники углеводов, как сахар, хлеб, мучные и кондитерские изделия, а также крупы, употребляемые в повседневном рационе взрослых и особенно детей, издавна считались продуктами, способствующими развитию кариеса зубов.

Углеводы, содержащиеся в овощах и фруктах, по мнению большинства авторов, должны расцениваться как продукты, препятствующие развитию кариеса зубов и как важные источники витамина С. При составлении рациона питания следует принимать во внимание не только количество и качество углеводов, но и их соотношение как с белками и жирами, так и минеральными солями, витаминами и микроэлементами.

Важным компонентом пищевого рациона, помимо белков, жиров и углеводов, являются минеральные неорганические вещества. Из минеральных веществ в связи с проблемой кариеса наиболее полно изучены кальций и фосфор, их роль в развитии эмали и дентина, а также в процессах реминерализации этих тканей при кариесе зубов.

Кальций и фосфор являются основными минеральными компонентами зубных тканей. Кроме того, фосфор стимулирует образование костной ткани и процессы кроветворения.

Самые начальные проявления кариеса зубов (стадия белого и пигментированного пятна) характеризуются явлением деминерализации, т. е. убыли солей кальция и фосфора, как ведущего признака в патогенезе кариозного поражения зубов.

Для реминерализации эмали в начальной стадии кариеса комбинируют местное (путем аппликаций) и общее (внутрь) назначение кальциево-фосфорных соединений. Препараты кальция (гидроокись кальция) с успехом применяются в составе лекарственных прокладок с целью стимулирования дентиногенеза при лечении глубокого кариеса и биологическом методе лечения пульпита.

Водорастворимые соединения кальция содержатся в молоке и во многих сортах рыбы, мясных и молочных продуктах, в яйцах и некоторых растительных продуктах (хлебных злаках, горохе, овсянке, фасоли, капусте и др.).

Из других неорганических веществ определенное значение в метаболизме тканей зубов придают магнию, содержащемуся в поваренной соли, минеральных водах, и его оптимальному соотношению с кальцием.

Значение неорганических и органических фосфорно-кальциевых препаратов в качестве профилактического средства убедительно доказано в эксперименте на крысах. По мнению этого автора, введение в пищевой рацион этих животных одно- и двузамещенных фосфатов натрия и кальция приводит к уменьшению частоты кариеса зубов в среднем на 35—40%, добавление фитина — на 36—48%, а глицерофосфата — на 47—58%.

Помимо влияния на показатели кариеса зубов, указанные препараты способствуют нормализации обменных процессов в организме крыс. Можно предполагать, что фосфор и кальций способствуют укреплению кристаллической решетки эмали зуба у человека и тем самым увеличивают ее устойчивость к кариесу.

Как уже указывалось, потребность в перечисленных неорганических веществах резко возрастает у женщин в период беременности. Недостаточное поступление кальция, фосфора, магния, а также микроэлементов и витаминов в этот период в организм матери препятствует формированию у плода и новорожденного кариесрезистентных твердых тканей зуба.

Что касается микроэлементов, то их важная роль для живого организма общеизвестна как катализаторов некоторых биохимических процессов. Известно и то, что многочисленные микроэлементы содержатся в тканях зубов: фтор, стронций, железо, ванадий,  молибден, марганец и др. Роль большинства из них в этиологии и патогенезе кариеса не установлена до настоящего времени.

Противокариозное действие оптимальных количеств фтора (1,2 мг на 1 л воды) как профилактического и лечебного средства описано в многочисленных публикациях И. Г. Лукомского, Ф. К. Нюшко и Г. Д. Овруцкого и др.

В. С. Куликова с соавт.  доказали, что оптимальные дозы фтора поддерживают содержание фосфора в крови на уровне физиологической нормы. Помимо непосредственной реакции фтора с апатитами эмали, создающей большую резистентность этой ткани к реминерализующему действию местных факторов, есть основание предполагать более широкое и активное воздействие фтора на зубные ткани.

При низком содержании фтора в питьевой воде (ниже 0,8 мг/л) этот препарат необходимо назначать внутрь в виде таблеток или растворов в следующих дозировках: детям до 2 лет ежедневно 0,25 мг фторида натрия, 2—5 лет — 0,5 мг, старше 5 лет доза увеличивается до 1 мг, но не более. И. Г. Лукомский и И. О. Новик рекомендовали 1 % водный раствор фтористого натрия по 3—5 капель на прием 2 раза вдень.

Добавление к рациону питания 1 мг фтора в сутки способствует снижению показателей пораженности зубов кариесом. Побочных явлений от длительного потребления фтора с питьевой водой или в виде таблеток не определялось. Доказано благоприятное влияние фтористых препаратов как противокариозного средства на зубы не только детей, но и взрослых.

Ряд иностранных авторов предлагали вводить фтор с молоком, поваренной солью, но наиболее распространенным оказался метод фторирования центральных источников водоснабжения. Он получил распространение во многих зарубежных государствах. Противокариозное действие ванадия усматривается в том, что он способствует уменьшению кислотной растворимости эмали. Молибден и марганец являются синергистами фтора и, очевидно, способны усилить его кариеспрофилактический потенциал за счет повышения усвояемости фтора тканями.

При кариесе отмечается снижение содержания меди, серебра, свинца и никеля, но увеличение содержания цинка в твердых тканях зуба.

Таким образом, физиологическое значение перечисленных микроэлементов для организма в целом и противокариозное их влияние на ткани зуба подлежат дальнейшему изучению.

Не меньшую роль в регуляции обменных процессов организма человека играют витамины. Вопрос о сбалансированном рационе питания не может быть правильно решен без учета индивидуальной потребности организма ребенка или взрослого в отдельных витаминах или их комплексе.

При сбалансированном пищевом рационе нет необходимости в дополнительном назначении того или иного тем более синтетического витамина. Однако если учесть большое значение витамина С в обмене веществ человека и построении дентина в частности, то дополнительное введение этого витамина особенно детям в весенне-зимний период следует признать необходимым, так как к этому времени содержание витамина С в пищевых продуктах существенно снижается. Суточная доза витамина С для взрослого человека составляет от 50 до 100 мг. Беременным женщинам и кормящим матерям дозу увеличивают до 75—100 мг. Для ребенка суточная доза витамина С составляет от 30 до 50 мг. Наибольшее количество этого витамина содержится в продуктах растительной природы — шиповнике, овощах и фруктах, ягодах (черная смородина, малина, крыжовник).

Роль витамина А особенно значительна в период гистогенеза зубных тканей, учитывая его специфическое действие на эмалеобразующий эпителий развивающегося зуба и его пульпу.

Роль витамина А остается важной и после окончания формирования зубов, так как этот витамин участвует в окислительно-восстановительных процессах и регулирует не только минеральный, но и жировой и белковый обмены.

Суточная доза витамина А для человека независимо от возраста в пределах 1 мг. Целесообразно его назначать одновременно с каротином, доза которого в 2 раза превышает дозу витамина А (2 мг в сутки).

Помимо сливочного масла, молока и сметаны, витамин А содержится в рыбных продуктах (треска, окунь). Выпускается он и в виде драже и масляного концентрата.

Однако естественные витамины усваиваются организмом значительно лучше синтетических.

Витамин D влияет на процесс кальцификации (минерализации) костей, а также эмали и дентина. В связи с этим несомненно его большое значение в минеральном обмене организма особенно в период закладки, формирования и минерализации зубов молочного и постоянного прикуса. Дефицит витамина D оказывает неблагоприятное влияние на ткани зуба, обусловливая структурные их нарушения в виде гипоплазии эмали при одновременном недостатке в пище солей кальция и фосфора. Большинством авторов витамин D не расценивается как непосредственный противокариозный фактор.

При нормальном питании нет необходимости в дополнительном введении витамина D в пищевой рацион взрослого человека.

Детям, беременным женщинам и кормящим матерям необходимо назначать этот витамин дополнительно в пределах 300—700 ME в сутки. Индивидуальная доза витамина D определяется участковым педиатром, врачом детского учреждения (ясли, сад) или женской консультации с учетом возраста и уровня ультрафиолетового облучения.

Богаты витамином D рыбий жир, печень, яйца, а также молочные продукты (молоко, сливочное масло).

Лекарственные Препараты, содержащие витамин D, выпускаются в виде масляных и спиртовых растворов, а также в виде драже и таблеток.

Из витаминов группы В наиболее важное место в общем лечении кариеса зубов занимает витамин B1. В ряде экспериментов над крысами и хомяками, содержащимися на кариесогенной диете, установлено благоприятное влияние этого витамина на снижение пораженности кариесом зубов подопытных животных. Многочисленные клинические наблюдения над детьми показали, что дополнительный регулярный прием этого витамина способствует нормальной жизнедеятельности организма и дает стойкий противокариозный эффект. Последний может быть усилен сочетанным применением витамина B1 и фтора.

Витамин B1 не только имеет отношение к углеводному и белковому обмену, но и считается фактором, нормализующим состояние нервной системы и функцию кроветворения.

Особенно много витамина B1 содержится в пивных дрожжах, в зернах пшеницы, ржи, многих других продуктах растительного и животного происхождения (черном хлебе, почках, печени, мясе животных и т.д.).

Широко используются в медицине и синтетические препараты витамина B1 для перорального и парентерального введения (5—6% раствор тиамина). Из других витаминов группы В в качестве противокариозного средства отечественные стоматологи не без успеха использовали витамин B6 у школьников 7—12 лет. Его назначают также беременным женщинам и кормящим матерям в целях стимуляции белкового синтеза (обмена аминокислот) по 25—50 мг в день внутрь или в виде внутримышечных инъекций. Курс 2—3 мес.

Содержится витамин B6 (пиридоксин) в овощах и мясе животных.

Повышению профилактического противокариозного действия у экспериментальных крыс способствует сочетанное применение в пищевом рационе глицерофосфата кальция с витамином В1 или витамином B6, фтористым натрием или комплексом микроэлементов, содержащихся в морской капусте. Еще более эффективным оказалось сочетание фтористых препаратов с глицерофосфатом кальция и комплексом микроэлементов, добавляемых в кариесогенную диету беременных самок и потомства до полного созревания у него эмали зубов.

Витамины В12 и PP могут быть использованы в целях повышения иммунобиологической реактивности организма как средства, тонизирующие нервную систему и кроветворение (витамин B12). Полноценная диета, содержащая, помимо белков, жиров и углеводов, необходимый комплекс минеральных веществ (кальция, фосфора, магния), микроэлементов (в первую очередь фтора), а также витаминов (А, С, D и группы В) в состоянии поддерживать нормальное течение биохимических процессов в организме и, в частности, в твердых тканях зуба, создавая им необходимую кариесрезистентность.

Принимая во внимание тот факт, что питание и фтор оказывают наиболее существенное влияние на развитие кариеса зубов, А. И. Рыбаков предложил использовать в профилактических целях специальные противокариозные диеты. Эти диеты разработаны для населения, проживающего в районах с пониженным (диета А), оптимальным (диета Б) и избыточным (диета В) содержанием фтора в питьевой воде.

Для детей, кариес зубов у которых характеризуется активным интенсивным течением, помимо тщательного контроля за соблюдением сбалансированного пищевого рациона и назначении внутрь комплекса вышеперечисленных медикаментозных средств, большое значение имеют длительное пребывание на свежем воздухе и солнечные ванны (ультрафиолетовое облучение).

В осенне-зимний период детям ясельного и дошкольного возраста по показаниям может быть назначено и дополнительное кварцевое облучение в физиотерапевтических отделениях общих и стоматологических поликлиник.

Среди общеоздоровительных мероприятий существенное значение имеет закаливание организма. Этой же цели служит и диспансерное наблюдение над определенными контингентами населения — подростками, школьниками, допризывниками и т. д. Основная цель диспансеризации — раннее выявление и ликвидация общесоматических заболеваний, создающих угрозу здоровью и неблагоприятный фон для развития кариеса зубов.

Вместе с вопросами санитарного просвещения по гигиене полости рта рассмотренные выше проблемы по нормализации питания, улучшению условий труда и быта и диспансеризации населения составляют первую группу мероприятий — первичную профилактику кариеса зубов.