Клиника дифференциальная диагностика и лечение кариеса зубов

Кариес
зубов-

патологический процесс, возникающий
после прорезывания зубов и характеризующийся
деминерализацией и последующей
деструкцией твердых тканей зубов с
образованием дефектов в виде полости.

K02.0Кариес
эмали
Стадия
«мелового пятна» [начальный кариес]

Начальный
кариес
 (стадия
белого меловидного или пигментированного
пятна – macula cariosa) — это
начальная стадия кариозного процесса,
при которой
происходиточаговая подповерхностная деминерализация
эмали с образованием
на эмали белесого, тусклого или
пигментированного пятна.

Белое
пятно, 
характерное
для острого течения кариеса, это —
прогрессирующая деминерализация эмали.
Пигментированное пятно -приостановившаяся
деминерализация, наблюдающаяся при
хроническом течении.

Жалобы:на
локальные изменения цвета зуба,
появление на зубной эмали мелового или
пигментированного пятна диаметром до
5 мм, возможно
появление чувства оскомины.Пятна
появились после прорезывания зубов.Жалобы
на повышенную чувствительность на
химические раздражители (кислое, соленое,
сладкое). Частая локализация- ретенционные
пункты-фиссуры моляров и премоляров,
вестибулярная поверхность зубов в
пришеечной области, контактные пункты.

Объективно: отмечается
потеря естественного блеска, изменение
цвета в виде меловидного-матового пятна
при остром течении кариозного процесса
(или прогрессирующей деминерализации).
При хроническом (или приостановленном)
течении обнаруживается пигментированное пятно
с коричневым оттенком.

При
зондировании меловидного пятна
определяетсябезболезненная гладкая
поверхность эмали (по которой зонд
скользит), которая не отличается
от интактных окружающих
тканей. Иногда белое пятно может быть
немного шершавым, но безболезненным и
достаточно твердым. При зондировании
пигментированных участков поражения
обнаруживается шершавая поверхность
эмали, болевая чувствительность
отсутствует.

Перкуссия
и пальпация безболезнена.

Дополнительные
методы обследования

1.
Метод витального окрашивания

Рыхлые
ватные тампоны, смоченные 0,5-2% водным
раствором метиленового синего

Оценивают
интенсивность окрашивания очага
поражения: легкая, средняя и высшая
степень окраски. Десятибалльная шкала
— от нежно-голубого до темно-синего

2.
высушивание поверхности зуба с
предварительным его очищением

При
высушивании пятно белое матовое,
потеря естественного блеска зубов

3.
Метод трансиллюминации (определение
«скрытых» поражений)

Галогеновая
лампа, исследование проводят в темной
комнате

Измененные
ткани зуба определяются «зоной
затемнения»

Дифференциальная
диагностика кариеса в стадии пятна

Признаки

Кариес
в стадии пятна

Системная
гипоплазия эмали в стадии пятна

Эндемический
флюороз в стадии пятна

Время
возникновения

После
прорезывания зубов

До
прорезывания зубов

До
прорезывания зубов

Количество
пятен

Единичные

Множественные

Множественные

Локализация

Слепые
ямки, фиссуры, бороздки, контактные
пункты, пришеечная область коронки

Нетипичные
для кариеса места: губные, щечные,
язычные поверхности зубов

Нетипичные
для кариеса места: губные, щечные,
язычные поверхности зубов

Характеристика
пятна

1.
Цвет

Меловидное
или пигментированное

Белое,
иногда светло-желтое

Белое,
иногда светло-желтое

2.
Однородность пятна

Пятно
однородного цвета

Пятна
однородного цвета

Пятна
неоднородного цвета: цвет в центре
пятна интенсивный, к периферии
насыщенность цвета меньше

3.
Состояние поверхностного слоя эмали

Эмаль
матовая, лишена естественного блеска
без убыли по толщине

Эмаль
над пятном гладкая, блестящая. Пятно
находится под слоем здоровой эмали

Поверхность
эмали гладкая, блестящая, без убыли

4.
Границы пятна

Границы
пятна четкие

Границы
пятен четкие

Границы
пятен нечеткие, цвет постепенно
переходит в эмаль зуба. Пятна на коронке
множественные, наплывают друг на
друга. Эмаль приобретает пятнистость

5.
Метод витального окрашивания пятен

Пятно
окрашено, интенсивность окраски
зависит от степени деминерализации

Пятна
не окрашены

Пятна
не окрашены

6.
Содержание фтора в воде

Поражаемость
увеличивается при низкой концентрации
фтора в источниках водоснабжения

Не
имеет значения

Возникает
в районах с повышенным содержанием
фтора в питьевой воде

Лечение
кариеса эмали

Белое
кариозное пятно — проявление прогрессирующей
деминерализации. Лечение проводят без
препарирования тканей зуба методом
реминерализации.
Реминерализация эмали — процесс
поступления минеральных компонентов
(кальций, фосфор, фтор) в очаг деминерализации.

Коричневые
или черные кариозные пятна свидетельствуют
о стабилизации кариеса, реминерализующее
лечение малоэффективно. Пигментированные
пятна протекают бессимптомно.

Для
профилактики и лечения кариеса в стадии
пятна применяют местную реминерализирующую
терапию-возмещение потерь минеральных
компонентов эмали вследствие
деминерализации.

Метод
основан на свойстве проницаемости эмали
и дентина в центростремительном
направлении. Проникающие ионы минеральных
элементов накапливаются в органической
матрице, образуя аморфное кристаллическое
вещество эмали, или замещают свободные
связи в неразрушившихся кристаллах
апатита эмали.

Методы
реминерализующего лечения кариеса в
стадии пятна

Метод
Леуса-Боровского

Использование
препарата Ремодент♠

Метод
глубокого фторирования А. Кнаппвоста

Метод
Ю.М. Максимовского

Используют
10% раствор глюконата кальция — 10-15
процедур; нанесение 2-4% раствора фторида
натрия на 4-5 мин — 5-6 процедур

Тампоны,
смоченные 3% раствором, наносятся на
очаги поражения. Курс лечения — 15-20
процедур по 20-25 мин. Каждая со сменой
тампона каждые 4-5 мин. В составе
отсутствует фтор. Противокариозное
действие — замещение вакантных мест
кальция и фосфата в кристаллах
гидроксиапатита и образование новых
кристаллов

Используют
эмальгерметизирующую жидкость.
Образуется фторсиликатный комплекс

Используют
«кашицу» химически чистого глицерофосфата
кальция — 4 дня; 2-4% раствор фторида
натрия — 3 дня; фтористый лак — 1 раз в
конце курса

В
настоящее время появился новый метод
минимально-инвазивного лечения — метод
инфильтрации, который применяют при
лечении начального кариеса — кариеса в
стадии пятна. Сущность метода: сначала
с поверхности очага поражения удаляют
плотный, плохо проницаемый псевдоинтактный
слой эмали; затем поверхность высушивают
(дегидратируют) и инфильтрируют
высокотекучимсветоотверждаемым
полимерным материалом, после чего поры
в деминерализованной эмали оказываются
заполненными полимерной смолой.

Читайте также:  Скол зуба под десну лечение

Схема
лечения кариеса в стадии белого кариозного
пятна

Последовательность
действий

Средства
действия, методики работы

Критерий
самоконтроля

Поверхность
зуба тщательно очищают от зубного
налета. Обрабатывают раствором перекиси
водорода и высушивают струей воздуха,
зубы изолируют от слюны

Зубная
щетка и паста или профессиональная
чистка, ватные турунды, коффердам.
Хорошее освещение, стоматологические
инструменты

Одиночное
меловое или пигментированное пятно
на коронке зуба в области:

— «слепых»
ямок;

— фиссур;

— бороздок;

— контактных
поверхностей;

— пришеечных
областей

На
участки измененной эмали накладывают
ватные тампоны. Курс — 15-20 процедур
ежедневно или через день

Раствор
10% глюконата кальция, 2-4% раствор фторида
натрия, ватные тампоны, стоматологические
инструменты

Не
принимать пищу в течение 2 ч после
процедуры. Результат: исчезновение
или уменьшение размера пятна (очага
деминерализации). Для объективной
оценки используют метод окрашивания
2% метиленовой синью (уменьшение зоны
окраски)

Применяют
метод глубокого фторирования А.
Кнаппвоста

Эмальгерметизирующая
жидкость (препарат № 1, № 2), ватные
тампоны, стоматологические инструменты

Исчезновение
пятен, восстановление естественного
блеска эмали, уменьшение размеров
пятна. При начальных изменениях в
эмали — полное исчезновение пятна и
восстановление блеска эмали.
Подтверждается витальным окрашиванием

Ориентировочная
схема лечения кариеса в стадии
пигментированного (коричневого или
черного) кариозного пятна

Площадь
пигментированного пятна

Методика
лечения

Результат

Пигментированное
пятно 1-1,5 мм2

Динамическое
наблюдение

Стабилизация
процесса

Пигментированное
пятно 2 мм2 и
более, пигментированное (коричневое)
кариозное пятно занимает 1/3 контактной
поверхности зуба

Необходимо
препарировать твердые ткани зуба и
пломбировать, не дожидаясь образования
полости

Реминерализующее
лечение не проводят. С течением времени
образуется кариозная полость с
изменениями не только эмали, но и
дентина

Производят
профилактическое препарирование

Используют
метод «профилактического пломбирования»

Минимальное
иссечение здоровых тканей зуба

Методика
закрытой и открытой сэндвич-техники

Используют
боры, стеклоиономерные цементы (СИЦ),
композитные материалы

Препарирование
до иммунных зон, закругление углов
сформированной полости. СИЦ выделяют
фтор, обладают хорошей адгезией к
дентину и композиту, не раздражают
пульпу

Источник

МКБ-
К02.1 КАРИЕС ДЕНТИНА

Кариес
— это патологический процесс в твердых
тканях зуба, возникающий после прорезывания
зубов и сопровождающийся деминерализацией
и протеолизом в результате воздействия
общих и местных неблагоприятных факторов.

Средний
кариес — заболевание твердых тканей
зуба, характеризующееся нарушением
целостности дентино-эмалевого соединения.

Клиническая
картина
.
При среднем кариесе больные могут не
предъявлять жалоб, но иногда боль
возникает от воздействия механических,
химических, температурных раздражителей,
которые быстро проходят после устранения
раздражителя. При этой форме кариозного
процесса целостность эмалеводентин-ного
соединения нарушается, однако над
полостью зуба сохраняется достаточно
толстый слой неизмененного дентина.

При
осмотре зуба обнаруживают неглубокую
кариозную полость, заполненную
пигментированным размягченным дентином,
что определяется при зондировании.

При
наличии размягченного дентина в фиссуре
зонд задерживается, застреваете ней.
При хроническом течении кариеса
зондирование выявляет плотное дно и
стенки полости, широкое входное отверстие.

Зондирование
болезненно по эмалево-дентинному
соединению.

Диагностика

Стоматологический
осмотр при среднем кариесе выявляет
небольшую, неглубокую кариозную полость,
заполненную размягченным пигментированным
дентином, не сообщающуюся с полостью
зуба. При среднем кариесе зондирование
полости по эмалево-дентинной границе
болезненно.
Перкуссия (горизонтальная,
вертикальная) – безболезненна.

• Термопроба
при среднем кариесе дает положительный
результат.


Электроодонтодиагностика
выявляет реакцию пульпы на силу тока
2-6 мкА.

При
проведении рентгенографии зуба
(радиовизиографического обследования)
изменений в тканях периодонта не
выявляется.Средний кариес зуба выглядит
как снижение плотности поверхности в
месте повреждения эмалево-дентинной
границе.

Диффиренциальная
диагностика

Симптомы

Поверхностный
кариес

Средний
кариес

Глубокий

жалобы

Кратковременные
боли от химических раздражителей

Чвще
протекает бессимптомно, могут быть
кратковременные боли от химических,
термических и механических раздражителей

Боли
краковременные, чаще от термических,
а также химических и мех. раздражителей

Зондирование

Безболезненное,
шероховааяпов-ть зуба

Размягченный
дентин, безболезненное, но может быть
болезненно в пределах эмалево-дентинной
границе.

Размягченный
дентин, болезненно по дну кариозной
полости

Термодиагностика

Безболезненна

Чаще
безболезненна, мбболезеннна в кариозных
полостях в пришеечной области

Кратковременная
боль, после утсранения раздражителя
проходящая

эод

2-6
мкА

2-6
мкА

7-15
мкА

При
дифференцировании среднего кариеса с
клиновидным дефектом. Для клиновидного
дефекта характерно твердое дно, которое
может быть и безболезненным, чаще дефект
локализуется в пришеечной области. При
среднем кариесе полость заполнена
размягченной тканью, после удаления
которой определяется плотное дно в
пределах периферических и средних:
слоев дентина.

Источник

Дифференциальная диагностика кариеса зубов

Твердые ткани зуба поражаются не только кариесом, но и различными заболеваниями некариозного происхождения, что делает проблему дифференциальной диагностики указанных заболеваний весьма актуальной. Для удобства сопоставления отдельных признаков (симптомов) они сведены в таблицах.

Дифференциальная диагностика кариеса зубов в стадии пятна. Кариес зуба в стадии пятна следует дифференцировать с начальными стадиями флюороза и гипоплазии эмали. При кариесе пятно чаще единичное. Оно локализуется в бороздках на жевательной поверхности или на одной из контактных поверхностей, реже — на шейке зуба.

Читайте также:  Режется зуб мудрости опухла десна лечение

При гипоплазии и флюорозе пятна множественные и локализуются на нетипичных для кариеса участках губной (щечной) и язычной поверхностях коронок зубов.

Пятна при гипоплазии, как правило, белого цвета с четкими границами, имеют гладкую и блестящую поверхность. Располагаются на одном уровне коронок нескольких симметрично расположенных зубов.

Толщина слоя эмали в области пятна такая же, как и в других участках коронки зуба. На рентгенограмме гипоплазированное пятно, так же как и кариозное, не проецируется.

Пятнистая форма эндемического флюороза характеризуется появлением множественных меловидных пятен, расположенных в различных участках коронки одного и того же зуба. Интенсивность окраски пятна обычно более выражена в центральной его части, к периферии пятно постепенно, без резких границ переходит в нормальную эмаль. Поверхность меловидного кариозного пятна, как и пятна при гипоплазии — гладкая, но не блестящая. Иногда имеется нерезко выраженная светло-желтая пигментация в области мело-видно измененной эмали. Помимо этого, при диагностике кариозного пятна следует исключить случаи окрашивания ретенционных участков коронки зуба пищевыми и микробными пигментами без признаков кариозного поражения этих участков.

В табл. 1 указаны основные тесты, позволяющие дифференцировать кариозное пятно от сходного пятна при гипоплазии и флюорозе.

табл. 1 Дифференциальная диагностика кариеса в стадии пятна

Дифференциальная диагностика поверхностного кариеса. Поверхностный кариес необходимо дифференцировать не только с кариозным пятном и средним кариесом, но и с целой группой некариозных поражений твердых тканей, таких, как клиновидный дефект, эрозивная форма гипоплазии и флюороза, а также с некрозом этих тканей. Основным общим признаком для поверхностного кариеса и эрозивной формы гипоплазии является дефект эмали, который может быть пигментирован (при кариесе часто, при гипоплазии редко).

При поверхностном кариесе обнаруживается шероховатость эмали (ее нет при кариозном пятне), наружные слои дентина в отличие от среднего кариеса не поражены. При зондировании поверхностного кариозного дефекта отмечается размягчение и болезненность более глубоких слоев эмали, что обусловлено близостью эмалево-дентинного соединения — зоны повышенной чувствительности. При гипоплазии поверхность эмали в области дефекта гладкая и безболезненная. Различаются данные дефекты неодинакового происхождения и по локализации. При кариесе, как уже было сказано выше, наиболее часто поражаются жевательная или контактная поверхности коронок зубов, при гипоплазии структурные нарушения в виде эрозий располагаются на вестибулярной и реже язычной поверхностях.

Более редко при гипоплазии отмечается одновременное поражение всех поверхностей коронки зуба.

Для гипоплазии типична симметричность поражения одноименных зубов и дефекты находятся примерно на одном уровне их вестибулярной и язычной поверхностей. При гипоплазии дефекты в твердых тканях зуба стабильны, а при кариесе со временем они увеличиваются. Эрозивная форма гипоплазии характеризуется истонченностью слоя эмали в различных местах коронки зуба на ограниченном участке. Дефекты имеют различную, чаще округлую форму. Размер и глубина эрозий у разных людей могут варьировать. При значительном истончении слоя эмали может просвечивать дентин желтоватого цвета.

Дифференциальная диагностика поверхностного кариеса должна проводиться и с двумя наиболее распространенными формами флюороза — меловидно-крапчатой и эрозивной. При меловидно-крапчатой форме флюороза нередко поражаются зубы всех групп. Клиническая картина поражения разнообразна. Иногда вся поверхность эмали депигментирована, имеет меловидный оттенок, но сохраняет блеск. Однако чаще эмаль приобретает матовый оттенок. И в том и в другом случае нередко имеются отдельные участки пигментации эмали светло-коричневого или темно-коричневого цвета. В тех случаях, когда вестибулярная поверхность эмали зубов утратила блеск и приобрела матовый оттенок, на ней могут наблюдаться небольшие, округлой формы дефекты эмали — крапинки. При эрозивной форме флюороза в меловидно измененной эмали образуются более обширные и глубокие дефекты — эрозии.

Клиновидный дефект на любых этапах его развития характеризуется типичной локализацией в области шеек зубов верхней и нижней челюстей. Для неглубокого клиновидного дефекта типично наличие двух гладких и блестящих поверхностей, которые, как правило, не изменены в цвете. Затруднена дифференциальная диагностика таких неглубоких клиновидных дефектов с эрозией эмали, также локализующейся на шейках зубов. Подобные эрозии, как и клиновидные дефекты, чаще встречаются у людей среднего и пожилого возраста, в то время как кариес на шейках зубов довольно часто отмечается у детей. Подобная локализация поверхностного кариеса наблюдается нередко и на временных (молочных) зубах.

В отличие от клиновидного дефекта, при котором чаще поражаются шейки зубов верхней и нижней челюстей, выступающих из зубного ряда (клыки, премоляры и более редко резцы и моляры), эрозии возникают чаще на губной поверхности центральных и боковых резцов верхней челюсти и реже на фронтальных зубах нижней челюсти.

В начале развития эрозии представляют собой дефект эмали, который имеет овальную форму и расположен в поперечном направлении на наиболее выпуклой части губной поверхности коронки зуба.

Дно эрозии гладкое, блестящее и твердое, как и у клиновидного дефекта. Однако постепенное углубление и расширение границ эрозии может привести к утрате всей эмали (а позднее и части дентина) на вестибулярной поверхности коронки одного или нескольких зубов.

Читайте также:  Лечение зубов детям мышьяком

В отличие от поверхностного кариеса болевые ощущения при клиновидном дефекте и эрозиях, как правило, выражены слабо или совсем отсутствуют. Это можно объяснить более медленным развитием указанных процессов, нежели кариеса, в результате чего происходит отложение заместительного дентина в периферическом участке пульпы, соответственно локализации очага поражения. Однако в некоторых случаях болезненную реакцию вызывают раздражители всех видов, в том числе температурные и механические. При поверхностном кариесе более характерна боль от химических факторов. 

Дифференциальная диагностика среднего кариеса. Средний кариес в первую очередь следует дифференцировать от поверхностного и глубокого. Глубину кариозного дефекта определяют путем зондирования, обращая внимание на интенсивность болевой реакции. Характер внешнего раздражителя (механический, температурный, химический) помогает провести дифференциальную диагностику между тремя стадиями кариозного поражения. Как уже говорилось выше, чаще при поверхностном кариесе возникает боль от химических факторов, при глубоком от температурных (реакция пульпы). Средний кариес может протекать и безболезненно или характеризоваться болевой реакцией на те или иные раздражители, чаще на механический (зондирование стенок кариозной полости, препарирование дна бором).

Скудность клинических проявлений (субъективных и объективных) помогает исключить диагноз хронического верхушечного периодонтита, для которого характерна невыраженная симптоматика из-за полного некроза пульпы. Отсутствие реакции на любой температурный раздражитель, а также выраженное снижение возбудимости тканей зуба при проведении электроодонтодиагностики (более 100 мкА) свидетельствуют в пользу диагноза хронического верхушечного периодонтита. Рентгенограмма зуба позволяет уточнить форму воспалительного заболевания периодонта и его протяженность.

При дифференцировании среднего кариеса с клиновидным дефектом учитывают как локализацию поражения, так и характерные особенности очага. Для клиновидного дефекта характерно твердое дно, которое может быть и безболезненным. При среднем кариесе полость заполнена размягченной тканью, после удаления которой определяется плотное дно в пределах периферических и средних: слоев дентина.

Для дифференцирования среднего кариеса от некроза тканей зуба важное значение имеют анамнестические данные, ибо химический некроз твердых зубных тканей встречается обычно у рабочих, связанных с производством неорганических кислот (соляной, азотной, серной) и несколько реже — органических. У данной категории рабочих довольно быстро появляется чувство онемения и оскомины на зубах. Появляются боли от температурных и химических раздражителей и самопроизвольные боли. Возникает ощущение прилипания зубов при их смыкании. Со временем все эти ощущения притупляются или исчезают в связи с отложением заместительного дентина, нарастанием изменений в пульпе, а позднее ее некрозом.

При кислотном некрозе в первую очередь поражаются зубы фронтальной группы. Изменяется эмаль: становясь матовой, шероховатой; постепенно она подвергается стиранию, после чего стирается и дентин. При длительном воздействии паров кислот и газообразного хлористого водорода коронки фронтальных зубов могут почти полностью разрушиться.

Дифференциальная диагностика глубокого кариеса. Выше уже говорилось, что глубокий кариес в первую очередь необходимо дифференцировать от среднего кариеса. Следует подчеркнуть, что симптоматика глубокого кариеса более многообразна и ярче выражена, что объясняется близким расположением пульпы, способной остро реагировать на разнообразные раздражители, наносимые на дно кариозной полости. С другой стороны, при глубоком кариесе в большей степени, чем при среднем в пульпе зуба возникают дегенеративные изменения, в связи с чем электровозбудимость пульпы может понижаться до 15—25 мкА. Этому способствует и повышенное образование заместительного дентина при замедленном течении патологического процесса.

Глубокий кариес следует дифференцировать от хронических форм пульпита, а именно — хронического фиброзного и хронического гангренозного пульпита. Основной клинический признак этих форм — продолжительный нерезко выраженный болевой приступ главным образом от температурных раздражителей и наличие периодически возникающих болей без видимых раздражителей. Безболевые промежутки, как и приступы болей могут быть длительными— до нескольких дней. При глубоком кариесе отсутствует сообщение кариозной полости с коронковой полостью зуба, а при хронических формах пульпита подобное сообщение чаще имеет место. Возбудимость пульпы при хронических формах воспаления понижена в пределах 40—60 мкА, при глубоком кариесе она либо в пределах нормы (2—6 мкА), либо незначительно снижена.

Дифференцировать глубокий кариес от острого очагового пульпита значительно легче, так как острое воспаление пульпы имеет много характерных симптомов, позволяющих при опросе и обследовании больного зуба исключить диагноз глубокого кариеса. Объединяет эти два диагноза наличие глубокой кариозной полости, болезненность при зондировании дна кариозной полости и отсутствие сообщения с коронковой полостью. Острую болевую реакцию вызывают главным образом температурные воздействия, реже — химические и механические раздражители. Эти заболевания существенно различаются и характером боли. При глубоком кариесе перечисленные раздражители вызывают кратковременную боль рефлекторного характера, которая длится лишь до тех пор, пока действует раздражающий фактор. При остром очаговом пульпите возникает болевой приступ, не исчезающий на протяжении нескольких минут и после устранения раздражителя из кариозной полости.

Для острого пульпита наиболее характерным симптомом является появление коротких приступов боли и без видимых внешних раздражителей. Подобные приступы самопроизвольной боли, как правило, возникают в ночное время. При глубоком кариесе болевых приступов не бывает.

Источник