Клинические рекомендации протоколы лечения болезни пульпы зуба

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ) ПРИ ДИАГНОЗЕ

«БОЛЕЗНИ ПУЛЬПЫ ЗУБА» (взрослое население)

I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «Болезни пульпы зуба» разработаны для применения на территории Новосибирской области для оказания медицинскими организациями стоматологической помощи взрослому населению в рамках Территориальной программы государственной гарантии бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области.

II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящих Клинических рекомендациях использованы ссылки на следующие документы:

Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 № 000 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 46, ст. 5312). Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724). Клинические рекомендации (Протоколы лечения) при диагнозе болезни пульпы зуба (Утверждены Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года). Письмо Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24 декабря 2015 г. № 11-9/10/2-7938, № 000/21-И «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» в ред. от 01.01.2001. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях».

III. ОБОЗНАЧЕНия и сокращения

В настоящих Клинических рекомендациях используются следующие обозначения и сокращения:

МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра.

МКБ-С – Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10.

Iv. общие положения

Клинические рекомендации «Болезни пульпы зуба» разработаны для решения следующих задач:

– установление единых требований к порядку диагностики и лечения больных с пульпитом;

– обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации в рамках Территориальной программы государственной гарантии бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области.

V. Общие вопросы

В настоящее время болезни пульпы и периапикальных тканей являются распространенным заболеванием зубочелюстной системы. В общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля это заболевание встречается во всех возрастных группах пациентов и составляет 28-30% от общего числа обращений. Пульпит при несвоевременном и/или неправильном лечении и прогрессировании процесса может стать причиной развития заболеваний периодонта, потери зубов, развития гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Зубы с хроническими формами пульпита представляют собой очаги интоксикации и инфекционной сенсибилизации организма.

Несвоевременное лечение пульпита приводит к развитию патологических процессов в периодонте и как следствие к удалению зубов, что в свою очередь обусловливает возникновение вторичных деформаций зубных рядов и патологии височно-нижнечелюстного сустава. Болезни пульпы непосредственным образом влияют на здоровье и качество жизни пациента.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

Пульпит (К04.0 по МКБ-10) – это воспалительный процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходит ряд изменений в пульпе зуба.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Воспалительный процесс в пульпе зуба является результатом ее реакции на различные раздражители. Наиболее часто причиной воспаления в пульпе являются микроорганизмы и их токсины, попадающие в пульпу из кариозной полости через дентинные трубочки, из инфицированных пародонтальных карманов, или с крово — и лимфотоком при острых воспалительных заболеваниях. Этиологическими факторами, вызывающими пульпит, могут быть микроорганизмы кариозной полости, химические вещества (ингредиенты пломбировочных материалов), температурные (препарирование зубов без охлаждения) и механические воздействия (травма зуба, случайное вскрытие полости зуба, перемещение зубов при ортодонтическом лечении). Воспаление пульпы может развиться в интактных зубах в связи с проникновением микроорганизмов из ближайших инфекционных очагов.

Основными возбудителями пульпита является гемолитические и негемолитические стрептококки, обнаруживаются так же грамположительные палочки, фузоспирохеты и грибы. При острых формах пульпита чаще обнаруживаются негемолитические стрептококки группы D, стафилококки, лактобактерии, при переходе процесса в хроническую форму – ассоциации из 2 и более культур (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, микрококки, актиномицеты, грибковая флора и др.).

Воспалительный процесс в пульпе, как и в других соединительных тканях организма, протекает по общим закономерностям. Однако есть и особенности:

Пульпа является соединительной тканью, окруженной дентином, который ограничивает возможность расширения пульпы. Почти полное отсутствие коллатерального кровотока ограничивает способность пульпы к восстановлению после купирования воспаления. Пульпа является единственным органом, способным вырабатывать репаративный дентин для своей защиты от повреждения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПУЛЬПИТА

Клиническая картина начальной формы пульпита проявляется быстро проходящими болевыми ощущениями от разных видов раздражителей. Самопроизвольные боли в анамнезе отсутствуют.

Острый пульпит характеризуется впервые появившимися болями, которые продолжаются в течение первых двух суток, боль часто возникает в ночное время. Провоцируют болевой приступ температурные раздражители (холодное и горячее), как правило, пациент указывает на причинный зуб. При осмотре определяется глубокая кариозная полость, зондирование болезненно в одной или нескольких точках, полость зуба не вскрыта, перкуссия безболезненна. При проведении электроодонтометрии определяется снижение порога возбудимости, рентгенологических изменений не выявляется.

При вовлечении в процесс всей пульпы происходит иррадиация болей по ходу тройничного нерва, пациент не может указать причинный зуб, боль возникает чаще от температурных раздражителей, перкуссия может быть болезненной, порог электровозбудимости снижен, герметичность полости зуба не нарушена.

Хроническая форма пульпита может протекать бессимптомно, иногда отмечаются ноющие боли, боли при приеме горячей или твердой пищи. При осмотре может выявляться глубокая кариозная полость, герметичность может быть нарушена или нет.

При гиперпластическом пульпите в раскрытой полости зуба определяется кровоточащая грануляционная ткань, которая вызывает боли при приеме пищи. При данной форме пульпита определяется расширение периодонтальной щели.

Язвенная форма пульпита может протекать как при открытой полости зуба, так и при сохранении герметичности полости. При зондировании отмечается отсутствие реакции, что указывает на гибель коронковой части пульпы, однако глубокое зондирование вызывает боль. Электровозбудимость пульпы резко снижена – до 100мкА, рентгенологически выявляется расширение периодонтальной щели, иногда с разряжением костной ткани.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПУЛЬПИТА

В классификации ВОЗ (10 пересмотр) пульпит выделен в отдельную рубрикацию.

Классификация пульпита (МКБ-10)

К 04.00 Начальный пульпит [гиперемия]

К 04.01 Острый

К 04.02 Гнойный [пульпарный абсцесс]

К 04.03 Хронический

К 04.04 Хронический язвенный

К 04.05 Хронический гиперпластический [пульпарный полип]

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ПУЛЬПИТА

Диагностика пульпита производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, дополнительных методов обследования и направлена на определение состояния пульпы и периапикальных тканей и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения. Такими факторами могут быть:

Наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения. Неадекватное психоэмоциональное состояние пациента перед лечением. Острые поражения слизистой оболочки рта и красной каймы губ. Острые воспалительные заболевания органов и тканей рта. Угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания (в том числе инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и т. п.), развившееся менее чем за 6 месяцев до момента обращения за данной стоматологической помощью. Отказ от лечения.

Из клинических данных болевая реакция является наиболее важным критерием оценки состояния пульпы, хотя нет прямой взаимосвязи между гистологической картиной и клиническим проявлениями. Зубная боль может служить показателем необратимости произошедших в пульпе изменений.

Рентгенологическое исследование помогает провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями с аналогичной симптоматикой.

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПУЛЬПИТА

Принципы лечения больных с пульпитом предусматривают одновременное решение нескольких задач:

предупреждение дальнейшего развития патологического процесса; сохранение и восстановление анатомической формы пораженного зуба и функциональной способности всей зубочелюстной системы; предупреждение развития патологических процессов и осложнений в периапикальных тканях; повышение качества жизни пациентов.

Лечение пульпита включает:

мероприятия, направленные на сохранение жизнеспособности пульпы (по возможности), проведение местной анестезии (при отсутствии общих противопоказаний), создание доступа к полости зуба, раскрытие полости зуба, создание прямолинейного доступа к корневым каналам, удаление пульпы, прохождение корневого канала, определение рабочей длины корневого канала, обработку корневых каналов (механическую и медикаментозную), пломбирование корневых каналов, контроль с помощью методов лучевой визуализации, применение физических методов (по потребности), пломбирование зубов после эндодонтического лечения.

Рабочая длина канала — это длина канала до апикального сужения. При сохраненной коронковой части определяется (с обязательным рентгенологическим контролем) у фронтальных зубов от режущего края, у жевательных зубов от бугра, при разрушенной коронковой части от устья канала. Рабочая длина канала необходима для контроля глубины проникновения инструментов при обработке и при пломбировании канала.

1) Клинические рекомендации (протоколы лечения) ПРИ ДИАГНОЗЕ ПАРОДОНТИТ
Утверждены Решением Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» 23 апреля 2013 года с изменениями и дополнениями на основании Постановления №15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года. Актуализированы 2 августа 2018 года

2) Клинические рекомендации (протоколы лечения) ПРИ ДИАГНОЗЕ БОЛЕЗНИ ПЕРИАПИКАЛЬНЫХ ТКАНЕЙ
Утверждены Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года. Актуализированы 2 августа 2018 года

3) Клинические рекомендации (протоколы лечения) ПРИ ДИАГНОЗЕ БОЛЕЗНИ ПУЛЬПЫ ЗУБА
Утверждены Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года. Актуализированы 2 августа 2018 года

4) Клинические рекомендации (протоколы лечения) ПРИ ДИАГНОЗЕ ГИНГИВИТ
Утверждены Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года. Актуализированы 2 августа 2018 года

5) Клинические рекомендации (протоколы лечения) ПРИ ДИАГНОЗЕ КАРИЕС ЗУБОВ
Утверждены Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года. Актуализированы 2 августа 2018 года

6) Клинические рекомендации (протоколы лечения) ПРИ ДИАГНОЗЕ ОСТРЫЙ НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ ГИНГИВИТ ВЕНСАНА
Утверждены Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года

7) Клинические рекомендации (протоколы лечения) ПРИ ДИАГНОЗЕ ПОЛНОЕ ОТСУТСТВИЕ ЗУБОВ (ПОЛНАЯ ВТОРИЧНАЯ АДЕНТИЯ, ПОТЕРЯ ЗУБОВ ВСЛЕДСТВИЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, УДАЛЕНИЯ ИЛИ ЛОКАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА)
Утверждены Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года

8) Клинические рекомендации (протоколы лечения) ПРИ ДИАГНОЗЕ ЧАСТИЧНОЕ ОТСУТСТВИЕ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНАЯ ВТОРИЧНАЯ АДЕНТИЯ, ПОТЕРЯ ЗУБОВ ВСЛЕДСТВИЕ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, УДАЛЕНИЯ ИЛИ ЛОКАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА)
Утверждены Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года

9)
Клинические рекомендации (протоколы лечения) ЭРИТРОПЛАКИЯ

10)
Клинические рекомендации (протоколы лечения) ЛЕЙКОПЛАКИЯ

11)
Клинические рекомендации (протоколы лечения) ЛЕЙКЕДЕМА

12)
Клинические рекомендации (протоколы лечения) ПЕРЕЛОМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Утверждены Постановлением № 13 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России» от 19 апреля 2016 года

13)
Клинические рекомендации (протоколы лечения) ПЕРИКОРОНИТ
Утверждены Постановлением № 11 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России» от 26 сентября 2017 года

14)
Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе ПЕРИОСТИТ
Утверждены Постановлением № 14 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая ассоциация России» от 24 апреля 2018 года

15)
Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе АЛЬВЕОЛИТ
Утверждены Постановлением № 8 Совета Ассоциации Общественных Объединений «Стоматологическая ассоциация России» от 25 сентября 2018 года

Материал для пломбирования корневых каналов должен обладать следующими свойствами:

1. легко поддаваться манипулированию в течение достаточно долгого рабочего времени;

2. обладать пространственной стабильностью, не давать усадки и не менять форму после введения в канал;

3. заполнять канал, повторяя его контуры;

4. не раздражать периапикальные ткани;

5. быть влагоустойчивым, непористым;

6. быть рентгеноконтрастным, легко определяться на снимках;

7. не изменять цвет зуба;

8. при необходимости легко удаляться из корневого канала.

Критерии качества обтурации корневых каналов:

Равномерная плотность материала на всем протяжении Герметичность обтурации Сохранение интактности периодонта Обтурация канала до физиологического сужения или апикального отверстия

После проведения обтурации канала необходимо проведение рентгенологического контроля пломбирования.

6.6.6.4. Восстановление коронковой части зуба пломбой после проведения эндодонтического лечения

См. приложение 3.

6.6.7. Характеристики алгоритмов и особенностей проведения хирургических вмешательств.

Оперативное лечение пульпита применяют при патологических процессах в зубах, не подлежащих или не поддающихся терапевтическому лечению.

См. приложение 4.

6.6.8. Требования к медикаментозной помощи амбулаторно-поликлинической

6.6.9. Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Перед препарированием проводится анестезия (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая) по показаниям, при необходимости перед проведением анестезии место вкола обрабатывается местным анестетиком.

Наряду с механической обработкой корневого канала выполняют его тщательное промывание антисептическими растворами.

Наиболее частыми в применении растворами для обработки корневых каналов являются: гипохлорит натрия в концентрации от 2,5 до 3%, хлоргексидин 0,05 – 1%, 3% раствор перекиси водорода. Растворы в систему корневого канала вводят с помощью шприцов с эндодонтическими иглами. При использовании ирригантов следует помнить, что их применение должно быть ограничено пространством канала. Попадание этих растворов за пределы канала, особенно под давлением, может привести к сильному токсическому воздействию, повреждению периапикальных тканей.

Ещё одной группой химических веществ, используемых для обработки корневых каналов, являются комплексоны (хелаты), в первую очередь, этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА). Препарат состоит из ЭДТА и перекиси мочевины на органической водорастворимой основе и действует как окислитель и как смазка для канала. Он эффективно размягчает дентин, что облегчает прохождение, очистку и формирование канала.

При возникновении болевой реакции назначаются анальгетические лекарственные средства.

6.6.10. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

После проведенного лечения необходимо динамическое наблюдение в течение 2-х лет. Контрольное рентгенологическое обследование следует проводить не позднее 1 года после пломбирования.

6.6.11. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Пациенту рекомендуют являться на прием к врачу-стоматологу минимум два раза в год для проведения профилактических осмотров, гигиенических мероприятий.

6.6.12. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Специальных требований нет.

6.6.13. Правила изменения требований при выполнении Клинических рекомендаций «Болезни пульпы зуба» и прекращении действия требований Клинических рекомендаций

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в Клинические рекомендации, соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками гнойного пульпита, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этих Клинических рекомендаций, соответствующего ведению гнойного пульпита

б) Клинических рекомендаций с выявленным заболеванием или синдромом.

6.6.14. Возможные исходы и их характеристики

Приложение 1

к Клиническим рекомендациям (протоколам лечения) «Болезни пульпы зуба»

Перечень расходных материалов, инструментария и лекарственных препаратов, используемых при оказании стоматологической помощи взрослому населению в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Новосибирской области

*        Расходный материал, инструментарий, лекарственный препарат могут быть заменены аналогом, по стоимости не превышающим среднюю стоимость расходного материала, инструментария, лекарственного препарата, предусмотренного данным Перечнем.

**        Перечень расходных материалов, инструментария и лекарственных препаратов, предусмотренных для оказания стоматологической помощи в системе ОМС, может пересматриваться не чаще одного раза в год

***        Назначение и применение расходных материалов, инструментария и лекарственных препаратов, не входящих в соответствующие клинические рекомендации (протоколы лечения), допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Расходные стоматологические материалы

Медикаменты для лечения стоматологических заболеваний