Классификация диагностика лечение заболеваний щитовидной железы

Все виды заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) настолько распространены (какие-то больше, а какие-то меньше), что среди патологий желез внутренней секреции занимают первое место. Второе принадлежит сахарному диабету. Заболевания щитовидной железы в работе врача-эндокринолога имеют очень существенное значение, так как приблизительно 40% больных обращаются в специализированные эндокринологические заведения именно по поводу тиреопатий.

Чтобы понять, как функционирует щитовидная железа в патологии, откуда берутся какие симптомы, необходимо иметь представление о ее нормальном состоянии и, вообще, о том, есть ли этот орган у всех людей или нет. Последний пункт важен для того, чтобы осознать масштабы влияния щитовидной железы на состояние конкретных людей.

Следует сразу отметить, что это железа, вообще или в полноценном виде, присутствует не у всех людей. И если это явление врождённое, то оно является пороком (аплазия), а не заболеванием. Для понимания роли щитовидной железы в организме человека важно знать о том, какое место и в каких биологических системах отведено для этой железы — что она дает таким системам, как эндокринная, и вообще целиком организму человека.

Экскурс в эндокринную систему

Гормоны — это специальные физиологически активные вещества, которые секретируются железами внутренней секреции. Указанные железы — это компоненты эндокринной системы. Воздействие гормонов, разносящихся с кровью, оказывается на все внутренние органы.

Существует тесная связь между всеми железами и, как пример, состояние каждого отдельного органа связано с работой одного или даже нескольких органов. Так, отклонение в работе первого способно привести к дестабилизации работы другого или иных органов. Следующий список желёз являет собой составляющие системы, которую мы называем эндокринной:

• половые железы;
• надпочечники;
• щитовидная железа;
• гипоталамус;
• паращитовидная железа;
• гипофиз;
• поджелудочная железа.

Выполнение ряда задач, заключенное в воздействии на клетки или ткани и обеспечение их общего взаимодействия — в этом состоит роль гормонов. Слаженное взаимодействие в эндокринной системе обеспечивается за счет вымеренности до определенных пределов времени и количества выделяемых гормонов железами. В этой системе самой важной можно назвать функцию щитовидной железы за счёт того, что её влияние в определённой степени затрагивает все ткани. Нарушение этих функций и определяет симптомы тиреопатий.

Способы классифицировать заболевания щитовидной железы

На современном этапе нет такой классификации болезней щитовидной железы, которая была бы общепринята.

Функциональная классификация тиреопатий

Проще всего классифицировать болезни щитовидной железы по наличию того или иного синдрома (характера функции). Вариантами таких функция являются:

• эутиреоз;
• гипотиреоз;
• гипертиреоз.

Ниже приведена таблица, где заболевания сгруппированы по этому принципу.

Прежде чем приступить к разбору классификации следует разобраться в некоторых терминах. Так, понятие тиреотоксикоза подразумевает под собой клинический синдром, причиной которого является избыточное нахождение внутри организма тиреоидных гормонов. По характеру патогенеза он подразделяется следующим образом:

1. Гипертиреоз — избыточная продукция тироксина и трийодтиронина. Он наблюдается при таких болезнях как многоузловой токсический зоб и Базедова болезнь (болезнь Грейвса).
2. Тиреолитический или, иначе говоря, деструктивный тиреотоксикоз — это ответ ЩЖ на некоторые факторы (могут быть внешнего или внутреннего происхождения), имеющий типовой патологический характер и состоящий в массовой деструкции тироцитов. Этот процесс сопровождается выходом трийодтиронина и тироксина в кровь. Болезни, в симптомы которых входит такой тиреотоксикоз, к примеру, послеродовой и подострый тиреоидиты сопровождаются значительно меньшим повышение уровня тиреоидных гормонов, чем при гипертиреозе. Также для таких заболеваний, как правило, даётся хороший прогноз.
3. Медикаментозный тиреотоксикоз — повышенный уровень тиреоидных гормонов в организме, вызванный из-за контакта или лечения ими.

Чтобы понять из чего может складываться недостаточный уровень йодзависимых гормонов ЩЖ надо, в том числе, знать, что функционирование её связано непосредственно с гипофизом за счет тиреотропного гормона, который он выделяет. Недостаточность тироксина и трийодтиронина (гипотиреоз) подразделяют таким образом:

1. Первичный гипотиреоз — нехватка трийодтиронина и тироксина в организме, которая объясняется ниже указанными видами патологий щитовидной железы. Причинами этой патологии выступают удаление и разрушение органа.
2. Вторичный гипотиреоз — недоснабжение организма тироксином и трийодтиронином, вызванное уменьшением либо вообще отсутствием трофики и секреции тиреотропного гормона (гипоталамо-гипофизарный гипотиреоз), которые влияют на щитовидную железу.

Зоб

Для размера ЩЖ у разных полов существуют определённые пределы. Верхним пределом такового для мужчин является объём в 25 миллилитров, а у женщин — 18 миллилитров. Если наблюдаются симптомы превышения этих стандартов, то можно диагностировать такое явление как зоб (струма).

Классификация по макроскопической характеристике:

1. диффузный — наблюдается при увеличении всей щитовидной железы;
2. узловой — обнаруживается 1 узловое образование;
3. многоузловой — наблюдается несколько узловых образований (2 и больше);
4. смешанный — наблюдается при сочетании пунктов 1 + (2 или 3).

Классификация зоба по тому, как функционирует щитовидная железа:

1. для этого состояния характерен нормальный уровень тироксина и трийодтиронина — эутиреоидное;
2. для которого характерно снижение функции щитовидной железы;
3. для этого состояния характерен нормальный уровень тиреоидных гормонов — токсическое.

Этиологическая классификация заболеваний щитовидной железы

У синдромальной (функциональной) классификации болезней щитовидной железы существует несколько недостатков. За основу, дискредитирующую эту классификацию, из таковых можно взять этот — различие при большей части тиреопатий функций ЩЖ.

Такая ситуация наблюдается во всех случаях, сопряжённых с деструктивным тиреотоксикозом. Нормальный уровень трийодтиронина и тироксина гормонов, характерный для эутиреоидной фазы хронического аутоиммунного тиреоидита, при различной продолжительности может завершиться субклиническим, а впоследствии и выраженным гипотиреозом.

В случае многоузлового зоба, симптомы тоже могут меняться, ввиду того, что нормальная концентрация тиреоидных гормонов способна повысится. Это явление характерно для районов, где наблюдается дефицит йода. Причиной для такой перемены служит увеличение автономии функций у тироцитов. Сложившаяся ситуация делает более целесообразным подразделение болезней щитовидной железы по их этиологическим признакам.

I группа состоит из относительно большого количества аутоиммунных тиреопатий. Первое место по распространённости в человеческой популяции среди всех его аутоиммунных болезней говорит о масштабах этого явления.

Еще чаще встречается II группа тиреопатий, обозначенная в таблице. Чаще всего образованию зоба потворствует ряд факторов, которые можно именовать зобогенными. Наиболее распространён — недостача поступления йода в организм и в щитовидную железу. Тут имеет смысл отметить особенную черту этой тиреопатиии в целом: прогноз, распространённость и спектр основной массы недугов щитовидной железы будет по большому счёту зависеть от региона проживания пациентов.

В этом случае, регионы следует подразделять по уровню потребления йода по следующему принципу:

• дефицит;
• норма;
• избыток.

Распространённость инфекционных заболеваний щитовидной железы, как и вообще инфекционных заболеваний других эндокринных желёз, достаточно мала. Подострый тиреоидит тут выбивается из этого правила (составляет 15% всех случаев тиреопатий).

IV и V группы стоят отдельно в этой классификации.

Симптоматика и частота её встречаемости

У женщин, которые старше 60 лет, гипотиреоз встречается гораздо чаще. Группы людей с более частой встречаемостью гипертиреоза — это больные, которым больше 60 лет и женщины. Для прояснения картины с заболеваниями, ассоциированными с гипотиреозом и тиреотоксикозом, приведём симптомы, которые характеризуют эти два синдрома:

По информации 0,2% общего количества оперативных вмешательств происходят по причине неправильного диагноза заболевания ЩЖ. В этих случаях симптомы подострого тириоидита принимают за симптомы рака ЩЖ. Чтобы исключить подобные случаи при любом нарушении в железах внутренней секреции нужно идти к эндокринологу.

Чтобы помочь разобраться с ситуацией приведём симптомы подострого тиреоидита:

Болезни щитовидной железы не всегда имеют достаточные проявления для постановки диагноза. Во многих случаях длительный период времени пациенты ощущают общую слабость, головные боли, симптомы вегетососудистой дистонии и только. Даже при манифестном (явном) течении вся клиническая картина определяется двумя основными синдромами – повышенной (гипертиреоз) или пониженной (гипотиреоз) способностью выделять гормоны. Во всех случаях диагноз ставится только по результатам анализов крови, мочи и инструментальных методов обследования.

К методам первичного лучевого исследования относится УЗИ, КТ и МРТ. При этом ультразвуковой способ наиболее доступен, безопасен и информативен. От полученных результатов зависит необходимость дальнейшего обследования пациента: анализ крови на тиреоидные гормоны, сцинтиграфия, КТ или МРТ. При обнаружении узла пациентам показана биопсия, а при выявлении злокачественной опухоли – срочная операция.

КТ и МРТ применяют преимущественно при: атипичном расположении; загрудинном зобе; необходимости определить распространение опухолевого процесса; выявлении сдавления окружающих тканей; подозрении на метастазы в лимфоузлы вокруг трахеи или внутригрудные.

Ультразвуковая дифференциальная диагностика: диффузный токсический зоб – эхогенность в норме, структура однородная, размеры увеличены; острый тиреоидит – незначительное увеличение, могут быть очаги гноя (абсцессы); аутоиммунный тиреоидит Хашимото – эхогенность снижена, структура неоднородная, размер уменьшен при гипотиреозе, длительное течение приводит к замещению ткани рубцовой; узловой зоб – единичные или множественные участки уплотнения средней эхогенности, форма правильная, границы четкие, есть капсула, могут иметь зоны низкой плотности (коллоид или кровоизлияние) и высокой (включения кальция); киста – образование с низкой эхогенностью, круглое или овальное с четким контуром. Внутри находится однородная ткань; злокачественные опухоли – одиночное образование с нечеткими контурами, плотность повышена, могут содержать кальцинаты, лимфоузлы увеличены.

Анализы крови включают определение тиреотропного гормона гипофиза, тироксина, трийодтиронина, антител к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину.

Анализ крови на тиреоидные гормоны

Тиреотропный гормон повышен при: гипотиреозе при хроническом аутоиммунном тиреоидите Хашимото; дефиците йода при эндемическом зобе; наследственном снижении образования тиреоидных гормонов; врожденных аномалиях развития железы; удалении органа; новообразованиях гипофиза; опухолях легких, молочной железы; недостаточности надпочечников; длительных, изнуряющих заболевания внутренних органов; устойчивости к гормонам щитовидной железы; позднем токсикозе; психических расстройствах; отравлении свинцом; продолжительном применении определенных препаратов, йода в больших дозах.

Низкий уровень тиреотропного гормона в основном бывает при тиреотоксикозе. Его провоцируют: Базедова (Грейвса) болезнь (диффузный токсический зоб); узловой токсический зоб или токсическая аденома; тиреоидная автономия; гипертиреоз беременных; лекарственная терапия левотироксином; травма гипофиза; недостаточность гипоталамуса при инфекционных болезнях, врожденных аномалиях развития; применение препаратов.

Уровень свободного тироксина (Т4) при заболеваниях с низким ТТГ повышен (гипертиреоз, тиреотоксикоз), а при высоком ТТГ – снижен (гипотиреоз). При субклинических (скрытых) вариантах течения меняется только ТТГ, а тироксин остается в пределах нормы.

Сцинтиграфия назначается после УЗИ, если оно выявило узел, диффузное разрастание ткани, а также анализов крови на тиреоидные гормоны и ТТГ при недостаточной или избыточной их концентрации.

В некоторых случаях детям дополнительно могут назначить проведение ЭКГ.

Читайте подробнее в нашей статье о диагностике заболеваний щитовидной железы, расшифровке результатов.

Методы диагностики заболевания щитовидной железы

Болезни щитовидной железы не всегда имеют достаточные проявления для постановки диагноза. Во многих случаях длительный период времени пациенты ощущают общую слабость, головные боли, симптомы вегетососудистой дистонии, что не позволяет предположить нарушения работы этого органа.

Причины таких состояний могут быть абсолютно разными, как и необходимость радикального лечения. Поэтому во всех случаях диагноз ставиться только по результатам анализов крови, мочи и инструментальных методов обследования.

Первичное лучевое обследование

К методам лучевого исследования относится УЗИ, КТ и МРТ. При этом ультразвуковой способ наиболее доступен, безопасен и информативен. Его рекомендуют всем пациентам с подозрением на патологические изменения в щитовидной железе.

От полученных результатов зависит необходимость дальнейшего обследования пациента: анализ крови на тиреоидные гормоны, сцинтиграфия, КТ или МРТ. При обнаружении узла пациентам показана биопсия, а при выявлении злокачественной опухоли – срочная операция.

Характеристика нормальной железы:

• верхние границы доходят до середины щитовидного хряща, нижние – пятое кольцо трахеи, перешеек расположен в зоне 2-3 трахеального хряща;
• средний объем у мужчин равен 25 см3, у женщин – 18;
• масса 20-55 г;
• среднестатистический размер долей 6,5х3х2 с вариабельностью в 0,7-1 см, перешеек имеет толщину 5 мм;
• у подростков и беременных женщин отмечается физиологическое увеличение, а у пожилых – уменьшение параметров;
• структура однородная;
• эхогенность средняя;
• очаги уплотнения (узлы) и полости (кисты) отсутствуют;
• лимфатические узлы не увеличены.

КТ и МРТ применяют преимущественно при:

• атипичном расположении щитовидной железы;
• загрудинном зобе;
• необходимости определить распространение опухолевого процесса;
• выявлении сдавления окружающих тканей;
• подозрении на метастазы в лимфоузлы вокруг трахеи или внутригрудные.

Ультразвуковая дифференциальная диагностика

Для выявления отличий заболеваний учитывают такие данные:

• диффузный токсический зоб – эхогенность в норме, структура однородная, размеры увеличены;
• острый тиреоидит – незначительное увеличение, могут быть очаги гноя (абсцессы);
• аутоиммунный тиреоидит Хашимото – эхогенность снижена, структура неоднородная, размер уменьшен при гипотиреозе, длительное течение приводит к замещению ткани рубцовой;

• узловой зоб – единичные или множественные (чаще) участки уплотнения (узлы) средней эхогенности, форма правильная, границы четкие, есть капсула, могут иметь зоны низкой плотности (коллоид или кровоизлияние) и высокой (включения кальция);
• киста – образование с низкой эхогенностью, круглое или овальное с четким контуром. Внутри находится однородная ткань;
• злокачественные опухоли – одиночное образование с нечеткими контурами, плотность повышена, могут содержать кальцинаты, лимфоузлы увеличены.

Лабораторная

Анализы крови включают определение тиреотропного гормона гипофиза, тироксина, трийодтиронина, антител к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину. Если обнаружены отклонения от нормы, то эндокринолог может дополнительно назначить исследование фракций тиреоидных гормонов, тесты для выявления сопутствующих патологий, поражения гипофиза и гипоталамуса.

Тиреотропный гормон гипофиза регулируете активность образования тиреоидных гормонов. Его концентрация в крови находится в обратной зависимости от функции железы. Повышение уровня бывает при:

• гипотиреоз при хроническом аутоиммунном тиреоидите Хашимото;
• дефицит йода при эндемическом зобе (в местностях с недостатком микроэлемента в воде и почве);
• наследственное снижение образования тиреоидных гормонов;
• врожденные аномалии развития железы;
• удаление органа (полное или практически полное, субтотальное);
• новообразования гипофиза доброкачественного и злокачественного происхождения;
• опухоль легких, молочной железы;
• недостаточность надпочечников;
• длительные, изнуряющие заболевания внутренних органов;
• устойчивость к гормонам щитовидной железы (периферическая тиреоидная резистентность);
• поздний токсикоз беременности (преэклампсия, эклампсия);
• психические расстройства;
• отравления свинцом;
• продолжительное применение бета-блокаторов, нейролептиков, противосудорожных препаратов, йода в больших дозах.

Смотрите на видео о том, что такое ТТГ:

Низкий уровень тиреотропного гормона в основном бывает при тиреотоксикозе. Его провоцируют:

• Базедова (Грейвса) болезнь (диффузный токсический зоб);
• узловой токсический зоб или токсическая аденома;
• тиреоидная автономия;
• гипертиреоз беременных;
• лекарственная терапия левотироксином;
• травма гипофиза;
• недостаточность гипоталамуса при инфекционных болезнях, врожденных аномалиях развития;
• применение кортикостероидов (Преднизолон и групповые аналоги), цитостатики, противоопухолевых средств, адреностимуляторов, гепарина, аспирина.

Уровень свободного тироксина (Т4) изменяется противоположным образом. При заболеваниях с низким ТТГ он повышен (гипертиреоз, тиреотоксикоз), а при высоком ТТГ – снижен (гипотиреоз). Эти изменения отражают функциональную активность клеток щитовидной железы и проявляются клиническими (манифестными) признаками. При субклинических (скрытых) вариантах течения меняется только ТТГ, а тироксин остается в пределах нормы.

Сцинтиграфия

Назначается после УЗИ, если оно выявило узел, диффузное разрастание ткани, а также анализов крови на тиреоидные гормоны и ТТГ при недостаточной или избыточной их концентрации. Может применяться для:

• контроля лечения тиреостатическими медикаментами, левотироксином, йодом;
• определения объема операции при удалении щитовидной железы и оценки результата ее проведения;
• обнаружения оставшихся тканей при злокачественных опухолях, метастазах.

Пациентам в вену вводится радиофармпрепарат и проводится сканирование. Его результатами могут быть:

• норма – два симметричных овала в форме бабочки с равномерным распределением изотопов;
• холодный очаг – низкое накопление препарата, такие клетки не вырабатывают гормоны. встречается при тиреоидите, кисте, атрофии, замещении соединительной тканью (фиброз), раке;
• горячий очаг – зоны с высокой гормональной активностью бывает при тиреотоксикозе, узловом зобе;
• диффузное распределение с повышенным поглощением – диффузный токсический зоб;
• отсутствие накопления йода в доле или ее участке – острое, подострое воспаление;
• горячий узел на фоне сниженного поглощения – токсическая аденома с синдромом обкрадывания (забирает йод у нормальной ткани).

Морфологическое (цитологическое и гистологическое)

Цитологическое обследование предусматривает изучение клеточного состава узла щитовидной железы. Проводится путем биопсии тонкой иглой под контролем УЗИ. Позволяет обнаружить:

• узловой токсический, эндемический зоб, аденому. Они относятся к доброкачественным образованиям и не требует операции при отсутствии сдавления окружающих органов;
• воспалительный процесс при тиреоидите, в том числе и аутоиммунном. Применяется консервативное лечение;
• узел с признаками разрастания, атипичными клетками – подозрение на рак. Нужна операция и исследование ткани (гистология) после удаления железы;
• клетки карциномы – опухоль подлежит срочному хирургическому лечению, обычно проводится тиреоидэктомия и удаление лимфатических узлов при их увеличении.

Тонкоигольная биопсия часто не может определить, имеется ли распространение опухоли. Именно этот критерий наиболее важен в отношении степени злокачественности, прорастания в окружающие ткани, он определяет объем операции. В таких случаях показано срочное исследование ткани (гистологическое) в ходе оперативного вмешательства.

Особенности обследования у женщин и детей

Затруднения постановки диагноза у женщин встречаются в период беременности. Это связано с тем, что физиологическим процессом является усиление образования тиреоидных гормонов. Оно происходит на ранних сроках под действием хорионического гонадотропина. Поэтому общий тироксин всегда повышается, его определение неинформативно.

Также колебания содержания тиреотропного гормона гипофиза являются вариантом нормы при вынашивании ребенка, что еще больше осложняет диагностический поиск.

Это особенно важно при наследственной предрасположенности к заболеваниям железы или другим аутоиммунным патологиям.

Если при УЗИ обнаружен узел, то проводится его биопсия с цитологическим исследованием. КТ и сцинтиграфия не применяются из-за потенциального риска лучевой нагрузки. Для оценки достаточного поступления йода проводится анализ мочи на его выделение.

Смотрите на видео о диагностике заболеваний щитовидной железы:

У детей определение работы щитовидной железы предусматривает такие методы диагностики:

• сбор данных о семейной предрасположенности, протекании беременности, проведенных анализах матери в период вынашивания ребенка;
• врачебный осмотр с пальпацией щитовидной железы;
• УЗИ, при обнаружении узла – тонкоигольная биопсия;
• гормоны в сыворотке крови – ТТГ, свободный и связанный Т3 и Т4, тиреоглобулин, проба с тиролиберином для оценки работы гипофиза;
• антитела к тиреопероксидазе и тиреоглобулину, микросомальному антигену;
• выделение йода с мочой;
• рентгенография скелета для определения формирования костной ткани;
• ЭКГ с целью оценки влияния болезней щитовидной железы на сердце;
• генетическое обследование при подозрении на врожденные патологии.

Лабораторная и инструментальная диагностика щитовидной железы помогает определить заболевания и выбрать метод его лечения. При первичном обследовании больного вначале направляют на УЗИ. Затем проводится анализ крови на содержание гормонов (ТТГ, тироксина и трийодтиронина). Если обнаружены нарушения, то назначается сцинтиграфия, биопсия, КТ и МРТ.

Беременным необходимо определение уровня антител к щитовидной железе, а детям требуется дополнительное комплексное исследование костной и сердечно-сосудистой системы.