Кариес зубов у детей особенности течения и лечения
5.2.1. Особенности
развития кариеса у детей
Кариес у детей в
различные возрастные периоды протекает
неодинаково. На течение кариеса
молочных зубов влияют анатомические
и физиологические особенности, общая
сопротивляемость организма ребенка и
высокие реактивные свойства детского
возраста.
Множественность
поражения. Кариозным
процессом охватывается большое количество
зубов — 8, 10 и более, иногда отмечается
поражение всех 20 зубов. В одном зубе
могут быть несколько кариозных
полостей, локализующихся на различных
поверхностях. Такой кариес называют
также острым, острейшим, цветущим,
галопирующим. Все это — множественный
кариес, разрушающий зубную систему
ребенка. Такой кариес часто развивается
после перенесенных острых инфекционных
заболеваний (корь, скарлатина, ангина
и др.), которые протекали тяжело; иногда
после болезни у ребенка появляется
множество новых кариозных полостей.
Некоторые хронические заболевания
(тонзиллит, хронические заболевания
бронхолегочной системы и др.) также
сопровождаются множественным
кариесом.
Множественный
кариес поражает все поверхности зубов,
за короткий срок коронки полностью
разрушаются, пульпа некротизируется
и в челюсти остаются только корни;
поражение происходит последовательно
и распространяется на все зубы вскоре
после прорезывания, а к 3—4 годам ребенок
остается без зубов.
Множественный
кариес при некоторых заболеваниях.
Актуальной
проблемой у детей раннего возраста
по-прежнему является рахит,
распространенность
которого на первом году жизни остается
высокой и, по результатам масштабных
эпидемиологических исследований,
колеблется в пределах 55—70 %. Основу
рахита составляют нарушения
фосфорно-кальциевого обмена и системы,
регулирующий фосфорно-кальциевый
гомеостаз (метаболиты витамина D,
паращитовидная и щитовидная железы).
После тяжелых форм рахита нередко
формируется «гипокальциемический
титр» ребенка, характеризующийся
клиническими проявлениями гипокальциемии
в течение многих лет («ювенильные
остеопатии»).
М
ожно
считать, что зубочелюстная система при
рахите является органом-мишенью и
имеется патогенетическая связь
рахита с нарушениями формирования
зубочелюстной системы, недостаточной
минерализацией зубов и отклонениями
в закладке постоянных зубов, отставанием
роста челюстей и аномалиями прикуса,
ранним и множественным кариесом зубов
(рис. 5.17).
Рис.
5.17.
Множественный кариес у больного
рахитом.
Болезнь
Дауна характеризуется
значительным отставанием ребенка в
физическом иумственном
развитии, нарушением функции многих
желез внутренней секреции. Вид ребенка
типичен сразу после рождения.
Нарушаются парность и последовательность
прорезывания зубов, у некоторых детей
молочные зубы прорезываются поздно,
иногда к 4—5 годам, имеется множественное
поражение всех зубов, даже самых
кариесустойчивых, как молочных, так
и постоянных. Отмечается поражение
различных поверхностей зуба, в том
числе атипичное течение кариеса на
язычных поверхностях, в области
режущего края резцов и т.д.
В развитии
множественного кариеса при болезни
Дауна играют определенную роль следующие
факторы: высокая восприимчивость к
детским инфекциям, заболевания верхних
дыхательных путей и очень плохая гигиена
полости рта.
Быстрота
распространения процесса —
одна из главных особенностей кариеса
молочных зубов. Кариес молочных зубов
развивается быстрее, чем постоянных,
быстро достигает эмалево-дентинного
соединения, внедряется в дентин и
распространяется в нем (пенетрирующий
кариес).Это
связано с тонким эмалевым покровом и
особым строением дентина, имеющим
маломинерализованные зоны, доходящие
до пульпы. Определенную роль играет
малая активность пульпы. Поэтому в
детском возрасте, особенно у ослабленных
детей раннего возраста, кариозный
процесс очень быстро развивается от
начальных форм до осложнений в виде
пульпита и периодонтита, дентин
размягчен, светло-желтый, легко
снимается экскаватором целыми
пластами.
Кариозный процесс
как бы пронизывает насквозь твердые
ткани (эмаль, дентин) и быстро
распространяется на пульпу.
Циркулярный
кариес. Кариес
молочных фронтальных зубов, начинаясь
на губной поверхности в области
шейки, распространяется вокруг всей
коронки, захватывая апроксимальные и
язычную поверхности (рис. 5.18). Процесс
углубляется, и коронка легко отламывается
на уровне циркулярного кариеса, остаются
только корни (рис. 5.19—5.21).
Рис.
5.18. Циркулярный
кариес Рис.
5.19. Отлом
коронки после
молочных
резцов.
циркулярного кариеса.
Рис.
5.20. Кариес
по плоскости.
Рис. 5.21.
Кариес на контактных
поверхностях
молочных резцов.
Такой кариес
встречается часто вскоре после
прорезывания зубов и прежде всего
поражает верхние фронтальные резцы,
реже клыки.
Циркулярный
кариес молочных зубов очень сходен с
так называемым лучевым
кариесом, который
стремительно развивается пришеечно
как осложнение после лучевой терапии
по поводу новообразований и приводит
к быстрой потере зубов.
Считают, что в
развитии циркулярного кариеса
молочных зубов имеют значение следующие
факторы: коронки молочных зубов
минерализуются внутриутробно, и их
структура зависит от течения беременности
матери. Шейка молочного зуба
минерализуется вскоре после рождения
ребенка, когда его организм переходит
в новые условия существования:
меняется характер питания —
интраплацентарного на естественное
или, к сожалению, чаще на искусственное
вскармливание. Условия питания, бытовые
условия его жизни, заболевания,
которые могут развиться сразу после
рождения, ОРЗ, диспепсия и другие
заболевания могут неблагоприятно
повлиять на минерализирующиеся
зубные ткани. Шейка зуба в этот период
представляет собой наиболее ослабленный
участок зуба, в результате ее минерализация
происходит неполноценно, и она
впоследствии оказывается восприимчивой
к развитию кариеса.
Циркулярный кариес
встречается преимущественно у недоношенных
детей, при гипотрофии, рахите, туберкулезе,
у детей, находящихся на искусственном
вскармливании. В этих случаях может
произойти выход солей кальция из уже
минерализовавшихся тканей.
Для
циркулярного кариеса характерно
быстрое распространение процесса в
направлении пульпы. Следует отметить,
что с острымпульпитом
вследствие циркулярного кариеса дети
почти не обращаются. Здесь возможны два
варианта исхода: первый — когда у
ребенка с пониженной сопротивляемостью
организма гибель пульпы происходит
без каких-либо клинических проявлений
и постепенно развивается хронический
периодонтит; второй — когда при
циркулярном кариесе корневая пульпа
изолируется от коронковой за счет
заместительного дентина, коронка
зуба отломилась вместе с коронковой
пульпой, а корневая пульпа остается
жизнеспособной и сохраняет интактный
периодонт. Корневая пульпа плотно
«замуровывается» пигментированным
дентином, и зуб при наличии такого
кариеса и живой пульпе еще некоторое
время продолжает «служить» ребенку.
Этот вариант у детей встречается реже.
Кариес
по плоскости (плоскостной кариес).
При
этой форме кариозный процесс
распространяется не вглубь, а по
поверхности, образует обширную
неглубокую кариозную полость (см.
рис. 5.21). Если процесс развивается быстро,
зуб вскоре разрушается. Но иногда кариес
по плоскости развивается медленно:
дентин коричневого или темно-коричневого
цвета, плотный. Это одна из форм
хронического кариеса, который еще
называется стационарным, или
приостановившимся. При плоскостном
кариесе может отсутствовать часть эмали
и дентина без образования полости как
в молярах, так и в резцах. Но медленное
течение кариеса у детей встречается
редко, гораздо чаще развивается
быстротекущая деминерализация.
На
основании ведущих проявлений кариеса
— количества кариозных зубов и
полостей, их локализации, прироста
кариеса через год — определяется степень
активности процесса. При сопоставлении
отдельных клинических признаков у
детей с разной степенью активности
кариеса выявляются различия в развитии
патологического процесса. Основываясь
на этом, проф. Т.Ф. Виноградова выделила
по степени активности кариеса 3
группы:
I
группа — компенсированное течение
кариеса (I
степень);
II
группа — субкомпенсированный кариес
(II
степень);
III
группа — декомпенсированный кариес
(III
степень).
При
декомпенсированной форме кариеса
ребенок имеет много пораженных зубов,
в том числе депульпированных; у кариозных
полостей острые края, обилие влажного
дентина; наблюдается поражение почти
всех групп зубов; имеется множество
меловых пятен. При исследовании ранее
поставленных пломб обнаруживаются их
дефекты и рецидив кариеса.
Эта классификация
широко применяется в детской
терапевтической стоматологии.
Клинически
у детей, как и у взрослых, выделяют кариес
в стадии пятна (macula
cariosa),
поверхностный (caries
superficialis),
средний (caries
media)
и глубокий (caries
pro-funda).
Две первые формы кариеса объединяются
в начальный кариес.
Кариес
в стадии пятна может
выявляться у детей самого раннего
возраста, буквально с 6—8 мес. У малышей
чаще бывает поражение верхних резцов,
появляются меловидные пятна без
естественного блеска у шейки зуба,
вначале небольшие, а затем
распространяющиеся по всей вестибулярной
поверхности коронки.
Кариес в стадии
пятна протекает бессимптомно и выявляется
только при профилактическом осмотре
врачом или внимательной мамой.
Иногда кариозные
пятна у детей обнаруживаются после
удаления белого липкого налета с
поверхности эмали.
При интенсивном
течении кариозные пятна светлые, без
четких границ, как бы размытые, склонные
к постоянному прогрессированию. Чем
больше площадь пятна, тем интенсивнее
течение патологического процесса и
скорее образуется кариозная полость
(поверхностный кариес), поэтому размер
кариозного пятна имеет значение для
определения степени тяжести процесса.
При медленно
протекающей деминерализации, склонной
к приостановке патологического
процесса, кариозные пятна бывают
пигментированными, но они у детей
встречаются значительно реже.
Как только при
зондировании начинает определяться
шероховатость, это значит, что
развивается поверхностный кариес и
образуется полость в пределах эмали.
Для детей характерно образование
мелких кариозных полостей на фоне
большого кариозного мелового пятна.
Не все кариозные пятна можно выявить
при осмотре: трудно определить
кариозные пятна на апроксимальных
поверхностях, особенно при их расположении
на смежных зубах. Иногда кариозное пятно
закрывает большой слой мягкого
налета. Подповерхностные кариозные
пятна обнаружить сложно. Это удается
только после тщательного высушивания
поверхности зуба.
Кариозные пятна
постоянных зубов следует отличать от
пятнистой формы системной гипоплазии
и флюороза. Чаще всего кариозные пятна
образуются на шейке зуба. При системной
гипоплазии наблюдается поражение
зубов одного периода формирования
(минерализации) и процесс развивается
в одной плоскости. Пятна, четко
очерченные, чаще располагаются в
середине вестибулярной поверхности
или ближе к режущему краю. При флюорозе
отмечается поражение зубов разного
периода формирования; имеются
множественные белые или коричневые
пятна разного размера, которые могут
располагаться на любой поверхности
зуба. Чем выше содержание фтора в воде,
тем больше размер пятен и характер
изменений эмали. В детском возрасте
системная гипоплазия встречается
очень часто, особенно у детей,
перенесших острые или хронические
заболевания (диспепсия, дизентерия,
рахит и др.) в период минерализации
коронок постоянных зубов. Очаги
эндемического флюороза также
достаточно распространены. В клинику
нередко на консультацию обращаются
дети, у которых одновременно могут быть
кариес и флюороз, кариес и системная
гипоплазия. В некоторых случаях у одного
ребенка могут быть и кариозные пятна,
и системная гипоплазия, и пятнистая
форма флюороза. Это связано с
формированием (минерализацией) эмали,
которая зависит от возраста ребенка,
содержания фторидов в питьевой воде,
от перенесенных заболеваний в этот
период. Кариозные пятна на молочных
зубах иногда дифференцируют от гипоплазии
молочных зубов.
Меловые
пятна при гипоплазии молочных зубов
появляются в тех участках, которые
формируются в один период. Гипоплазия
молочных зубов выявляется чаще у
недоношенных детей.
Поверхностный
кариес. У
детей младшего возраста такая форма
кариеса встречается редко, чаще
встречается сочетание большого
кариозного пятна, на фоне которого
определяется размягчение ткани и
формируется мелкая
кариозная полость в пределах эмали.
Размягченная эмаль при небольшом
усилии снимается экскаватором.
Большинство детей жалоб не предъявляют.
Иногда возникают кратковременные
боли от сладкого, кислого, соленого.
Мелкую кариозную полость при поверхностном
кариесе следует дифференцировать от
бороздчатой, чашеобразной формы системной
гипоплазии, эрозивной формы флюороза,
среднего кариеса.
Средний
кариес. При
этой форме кариеса ребенок чаще всего
жалоб не предъявляет, а кариозную
полость врач обнаруживает при
профилактическом осмотре. Иногда
возникают незначительные боли от
сладкого — конфет, варенья. После
тщательного прополаскивания рта боли
прекращаются. При осмотре обнаруживается
неглубокая кариозная полость,
заполненная размягченным дентином.
При
остром течении кариеса (активная
деминерализация) дентин светлый, влажный,
легко удаляется экскаватором, после
чего остается плотное светлое дно.
Структурные
особенности твердых тканей молочных
зубов, их слабость, относительно
тонкий слой дентина при большой полости
пульпы по сравнению с постоянными
зубами способствуют быстрому переходу
среднего кариеса в глубокий.
Дифференциальную
диагностику среднего кариеса у детей
надо проводить с хроническим и
гангренозным пульпитом и хроническим
периодонтитом. При всех этих диагнозах
жалоб нет или они слабо выражены.
Кариозная полость может быть неглубокой.
Для уточнения
диагноза врач должен очень внимательно
проследить за реакцией ребенка на
препарирование кариозной полости.
Если при препарировании наиболее
чувствительной
зоны в области эмалево-дентинного
соединения возникает болезненность,
то это средний кариес. При диагностике
среднего кариеса внимание врача должно
привлечь отсутствие болевой реакции
при обработке бормашиной. Спокойное
поведение ребенка можно объяснить
частичной или полной гибелью пульпы.
Поскольку дентинные канальцы в
молочных зубах широкие и короткие,
значительно облегчается доступ инфекции
в полость зуба с последующим воспалением
или гибелью пульпы.
При
гангренозном пульпите (когда пульпа
погибла на значительном протяжении) и
хроническом периодонтите (пульпа
некротизирована полностью) болезненные
ощущения во время препарирования
отсутствуют. Средний
кариес — наиболее частая форма кариеса
у детей.
Глубокий
кариес. При
этой форме кариеса разрушается
основная масса дентина в пределах
кариозной полости. Только тонкий
слой дентина отделяет кариозную полость
от пульпы.
Диагноз глубокого
кариеса молочных зубов ставится
редко и с большой осторожностью, так
как при активном течении кариеса
заместительный дентин почти не
образуется, особенно у часто болеющих
детей раннего возраста.
Ребенок жалуется
на боли от холодного и горячего —
термических раздражителей.
Следовательно, пульпа оказывается
уже вовлеченной в патологический
процесс. Но у детей раннего возраста
поставить диагноз глубокого кариеса
бывает очень трудно, так как единственным
объективным основанием является
глубина кариозной полости. Вместе с
тем при такой же глубине кариозной
полости у ребенка пульпа может быть
интактной, некротизированной или
хронически воспаленной. Препарирование
и удаление обильно влажного дентина
со дна кариозной полости врач должен
проводить очень осторожно и не стремиться
к максимальному удалению размягченного
дентина, иначе можно вскрыть полость
зуба.
При медленно
текущем кариесе (хроническом) удается
более тщательно обработать глубокую
кариозную полость, так как она
заполнена более плотным дентином.
Диагноз глубокого
кариеса постоянных зубов чаще ставят
у школьников. Эта форма кариеса
молочных зубов развивается очень
быстро и переходит в пульпит.
Иногда у
кариесвосприимчивых детей в постоянных
несформированных резцах под толстым
слоем мягкого зубного налета обнаруживается
болезненная глубокая кариозная
полость. Высокая проницаемость эмали,
широкие дентинные канальцы постоянного
несформированного зуба и плохая гигиена
способствуют быстрому развитию кариеса.
Глубокий кариес
у старших детей следует дифференцировать
от среднего кариеса, острого очагового
и хронического фиброзного пульпита.
Глубокий кариес от среднего отличают
боли от термических и механических
раздражителей. При пульпите боли
приступообразные, более длительные.
Источник
Особенности течения кариозного процесса у детей обусловлены строением твердых тканей зубов, отсутствием стабильности в строении корней зубов и пульпы.
Необходимо отметить, что клиническая картина кариеса у детей мало чем отличается от таковой у взрослых, жалобы, как
правило, типичны при поверхностном и среднем кариесе, размеры, кариозной полости, с поправкой на толщину эмали и дентина у детей, такие же, как и в постоянных зубах.
Однако у детей встречаются формы кариеса характерные только для временных зубов, требующие более подробного описания.
Наиболее часто встречается у детей циркулярный кариес.
Циркулярный кариес — это вид кариозного поражения, локализующийся в пришеечной области зуба и опоясывающий ее по периметру (рис. 8, 9). Развитие этого вида кариеса, как отмечалось выше, обусловлено более поздней минерализацией эмали в пришеечной области и часто после прорезывания зуба. Ослабленные, недоношенные, часто болеющие дети наиболее подвержены возникновению циркулярного кариеса. В патогенезе развития и формирования этой патологии немаловажную роль играют и сроки прорезывания зубов. Отмечено, что у детей с более поздним прорезыванием зубов циркулярный кариес как правило не встречается.
Кариозный процесс при циркулярном кариесе быстро распространяется в сторону пульповой камеры, однако острые пульпиты в таких зубах встречаются редко. Интересно то, что довольно часто хронический кариозный процесс в области шейки зуба вызывает обильное образование заместительного дентина, который, как известно в норме, образуется в незначительных количествах. При этом может произойти полная обтурация корневого канала.
Исходом циркулярного кариеса является, как правило, отлом в области шейки коронки временного зуба. Однако богатое образование заместительного дентина может предотвратить полный от- лом коронки зуба. Пульпа в таких зубах функционирует и корень полноценный.
Второй, частой формой кариеса у детей является плоскостной кариес (рис. 10).
Плоскостной кариес это вид кариозного процесса локализующийся, как правило в области жевательной поверхности боковых зубов и поражающий всю указанную поверхность. Причины и течение этого вида кариеса считают аналогичными циркулярному, однако не следует исключать возможность того, что в этом случае происходит присоединение этиологического фактора характерного для такого некариозного поражения твердых тканей зуба, как гипоплазия.
Особенностью течения кариеса является и скорость его развития, быстрый переход из поверхностного в средний и глубокий.
Рис. 8.
Клиническая картина циркулярного кариеса
Рис. 9.
Рентгенологическая картина циркулярного кариеса
Рис. 10.
Рентгенологическая картина плоскостного кариеса
Для временных зубов не характерны пигментированные пятна и пигментированный дентин, что в свою очередь свидетельствует о быстротекущей деминерализации.
При поверхностном и среднем кариесе определяются деструктивные и реактивные изменения эмали и дентина.
Эмалево-дентинное соединение обладает наименьшей стойкостью к кариозному процессу. Поэтому кариозный процесс в этой области наиболее быстро распространяется вдоль эмалево-дентинного соединения и несколько в меньшей степени в глубь дентина, что придает кариозному поражению вид треугольника с вершиной в глублежащих слоях дентина. Этим фактором некоторые авторы также объясняют развитие кариозного процесса по плоскости, т.е. плоскостного кариеса.
Дентинно-пульпарный комплекс реагирует на кариозное поражение усилением минерализации дентина, что способствует блокированию дентинных канальцев. Эта реакция является результатом усиления функции одонтобластов в ответ на процессы деминерализации. По степени реакции дентина на кариозный процесс различают три типа:
- реакция на длительный, медленно текущий процесс с низким уровнем кислотной деминерализации;
- реакция на умеренно-интенсивный процесс;
- реакция на активный, быстропрогрессирующий кариозный процесс с высоким уровнем кислотной минерализации.
В эмали зубов при поверхностном кариесе различают следующие зоны поражения:
- Зона полной деструкции и бактериальной инвазии.
- Зона полной деминерализации.
- Зона частичной деминерализации.
- Зона видимо нормальной эмали.
В дентине зубов при среднем и глубоком кариесе можно выделить такие зоны патоморфологических изменений:
- Зона заместительного дентина и изменений в пульпе.
- Наиболее глубокий слой — зона нормального дентина. В ней имеются нормальные дентинные канальцы с отростками одон- тобластов, в канальцах нет кристаллов и бактерий.
- Полупрозрачный дентин. Это зона деминерализации интерглобулярного дентина и начала формирования очень тонких кристаллов в просвете канальцев. Заметны повреждения отростков одон- тобластов, однако бактерий в канальцах нет.
- Прозрачный дентин. Этот слой характеризуется дальнейшей уменьшением минеральных веществ в интерглобулярном
дентине и отложением значительного количества больших кристаллов в просветах канальцев. Этот дентин значительно мягче в сравнении с интактным дентином. Бактерий нет. Коллагеновые волокна сохраняют свою структуру, что способствует процессам самовосстановления дентина при нормальной функции пульпы.
- Зона нарушений гистологического строения дентина. Характеризуется расширением и изменением формы дентинных канальцев, которые заполняются большим количеством микроорганизмов. Количество минеральных веществ минимальное, а коллагеновые волокна полностью разрушены.
- Инфицированный дентин. Это зона разрушенного дентина с большим количеством бактерий. Структура дентина не определяется поскольку полностью отсутствуют минеральные вещества и коллагеновые волокна.
При среднем кариесе происходят определенные изменения в пульпе зуба. Слой одонтобластов истончается, вакуолизируется. При электронно-микроскопическом исследовании определяется увеличение количества митохондрий и слаборазвитая эндоплазматическая сеть.
При глубоком кариесе, особенно в случае его острого течения, отсутствует зона прозрачного дентина и зона интактного дентина. Дентин дна кариозной полости значительно больше деминерализован с различной степенью дегенеративных изменений органических веществ. При этом в пульпе выявляются значительные изменения, которые могут характеризоваться как начальная форма воспаления, а именно — гиперемией пульпы.
Для правильного выбора метода лечения кариеса зачастую необходимо оценить степень активности кариозного процесса, которая характеризуется следующими признаками:
• Кариозная полость — выполнена светлым дентином —
высокая степень активности, выполнена темным дентином — низкая степень активности; [1]
• После — дентин мягкий, светлый, продолжает
препарирования легко сниматься — высокая степень активности — лечится в 2-а посещения, дентин светлый или пигментированный, но плотный — низкая степень активности — лечится в одно посещение.
Кариозная полость у детей с высокой степенью активности кариеса характеризуется острыми краями, обилием мягкого и светлого дентина, стенки полости, даже после обработки будут оставаться податливыми, плохо высушиваться. Неосторожная обработка такой полости таит в себе опасность вскрытия пульповой камеры. Очень коварны пигментированные фиссуры в зубах с высокой активностью кариозного процесса. После их раскрытия обнаруживается обширная кариозная полость, меловые пятна шероховатые, при обработке бором они легко рассыпаются. Часты рецидивы кариеса.
У детей с низкой степенью активности кариеса кариозные полости пигментированные, края их сглажены, патологически измененный дентин сухой, плотный, пигментированный. После обработки полости дно и стенки хотя и пигментированы, но плотные, болезненные при зондировании. А пигментированная фиссура часто трудно поддается раскрытию.
Дифференциальная диагностика проводится с некариозными пораженями зубов у детей, в первую очередь с такими как гипоплазия и флюороз, а также с наследственными нарушениями развития эмали и дентина. Дифференциальная диагностика проводится на основании сбора анамнеза, характера клинических признаков, таких характерных для гипоплазии, как симметричность поражения определенных групп зубов, гладкая и не окрашивающаяся органическими красителями поврехность дефекта твердых тканей зуба, характерность поражения зубов при флюорозе, высокое содержание фтора в питьевой воде.
Источник
