Каламкаров ортопедическое лечение патологической стираемости твердых тканей зубов

Наиболее
современной классификацией повышенного
и физиологического истирания постоянных
зубов можно считать классификацию,
предложенную А.Г.Молдовановым,
Л.М.Демнером, (1979). Многолетние клинические
исследования и наблюдения показали,
что при оптимальном течении физиологического
истирания естественная убыль твердых
тканей зубов в год составляет от 0,034 до
0,042 миллиметра. Исследования так же
показали, что истирание в пределах
эмалево-дентинной границы в возрасте
50-ти лет и старше при сохраненном зубном
ряде, в котором имеется не менее 10 пар
зубов антагонистов, является естественным
процессом.

Исходя
из этого авторы пришли к выводу, что
физиологическое истирание зубов имеет
свои формы истирания:

1.
I форма — истирание зубцов резцов и
сглаживание бугров моляров и премоляров
(до 25-30 лет).

2.
II форма — истирание в пределах эмали (до
45-50 лет).

3.
III форма — истирание в пределах
эмалево-дентинной границы и частично
дентина (50 лет и старше).

Классификация
повышенного истирания твердых тканей
зубов, включает в себя локализованную
и генерализованную повышенную истираемость
твердых тканей:

1.
I степень — в переделах эмали, частично
дентина.

2.
II степень — в переделах основного дентина
(без просвечивания полости зуба).

3.
III степень — в пределах заместительного
дентина (с просвечиванием полости зуба).

4.
IV степень — истирание всей коронки зуба.

Формы
истирания: горизонтальная, вертикальная,
фасеточная, узурчатая, ступенчатая,
ячеистая, смешанная.

Классификация а.Г. Молдованова.

В
результате проведённых исследований,
А.Г.Молдованов(1992) предложил классификацию
повышенного и физиологического истирания
молочных (временных) зубов.

Физиологическое
истирание твердых тканей временных
(молочных) зубов:

1.
К 3-4 годам жизни ребёнка истираются
зубчики резцов и бугры клыков и моляров
(I форма).

2.
К 6 годам — истирание в пределах эмалевого
слоя, вплоть до точечного вскрытия
эмалево-дентинной границы (II форма).

3.
Свыше 6 лет — истирание в пределах
дентинного слоя зубов до замены на
постоянные зубы (III форма).

Повышенное
истирание твердых тканей временных
(молочных) зубов:

1.
Просвечивание полости зуба (IV форма).

2.
Истирание всей коронки зуба (V форма).

Этиология и патогенез

Возникновение
патологической стираемости зубов
связано с действием различных
этиологических факторов, а также их
различных комбинаций. Условно можно
выделить 3 группы причин патологической
стираемости зубов:

• Функциональная
  недостаточность твердых тканей зубов;

• Чрезмерное
  абразивное воздействие на твердые
  ткани зубов;

• Функциональная
  перегрузка зубов;

• Функциональная
  недостаточность твердых тканей зубов.

Эта
недостаточность может быть следствием
эндогенных и экзогенных факторов. К
эндогенным факторам относят врожденные
или приобретенные патологические
процессы в организме человека, нарушающие
процесс формирования, минерализации и
жизнедеятельности тканей зубов.

Врожденная
функциональная недостаточность твердых
тканей зубов может быть следствием
патологических изменений эктодермальных
клеточных образований (неполноценность
эмали) или патологических изменений
мезодермальных клеточных образований
(неполноценность дентина) либо их
сочетания. Одновременно подобное
нарушение развития может наблюдаться
при некоторых общесоматических
наследственных заболеваниях: мраморной
болезни (врожденный диффузный остеосклероз
или остеопороз почти всего скелета);
синдромах Порака-Дюранта, Фролика
(врожденный несовершенный остеогенез)
и синдроме Лобштейна (поздний несовершенный
остеогенез). К этой группе наследственных
поражений следует отнести дисплазию
Капдепона.

При
мраморной болезни отмечаются замедленное
развитие зубов, их позднее прорезывание
и изменение строения с выраженной
функциональной недостаточностью твердых
тканей. Корни зубов недоразвиты, корневые
каналы, как правило, облитерированы.
Одонтогенные воспалительные процессы
отличаются тяжестью течения и нередко
переходят в остеомиелит.

При
синдромах Фролика и Лобштейна зубы
имеют нормальную величину и правильную
форму. Характерна окраска коронок зубов
от серой до коричневой с высокой степенью
прозрачности. Степень окрашивания
разных зубов у одного и того же больного
различна. Стирание больше выражено у
резцов и первых моляров. Дентин зубов
при данной патологии недостаточно
минерализован, эмалево-дентинное
соединение имеет вид прямой линии, что
свидетельствует о недостаточной
прочности его.

Такую
же картину можно наблюдать при синдроме
Капдепона. Зубы нормальных величины и
формы, но с измененной окраской, различной
у разных зубов одного больного. Чаще
всего окраска водянисто-серая, иногда
с перламутровым блеском. Вскоре после
прорезывания зубов эмаль скалывается,
а обнажившийся дентин вследствие низкой
твердости быстро истирается. Нарушенная
минерализация дентина приводит к
снижению его микротвердости почти в
1,5 раза по сравнению с нормой. Полость
зуба и каналы корня облитерированы.
Электровозбудимость пульпы стершихся
зубов резко снижена. На химические,
механические и температурные раздражители
пораженные зубы реагируют слабо.
Облитерация полости зуба и корневых
каналов при данной дисплазии начинается
еще в процессе формирования зубов, а не
является компенсаторной реакцией на
патологическую стираемость. В области
верхушек корней нередко отмечают
разрежение костной ткани. В отличие от
функциональной недостаточности зубов
при синдромах Фролика и Лобштейна
дисплазия Капдепона наследуется как
постоянный доминантный признак.

К
приобретенным этиологическим эндогенным
факторам патологической стираемости
зубов следует отнести большую группу
эндокринопатий, при которых нарушается
минеральный, в основном фосфорно-кальциевый,
и белковый обмен.

Гипофункция
гипофиза передней доли, сопровождающаяся
дефицитом соматотропного гормона,
тормозит образование белковой матрицы
в элементах мезенхимы (дентин, пульпа).
Такой же эффект оказывает дефицит
гонадотропного гормона гипофиза.
Нарушение секреции адренокортикотропного
гормона гипофиза приводит к активации
белкового катаболизма и деминерализации.

Патологические
изменения в твердых тканях зубов при
нарушении функции щитовидной железы
связаны в основном с гипосекрецией
тиреокальцитонина. При этом нарушается
переход кальция из крови в ткани зуба,
т. е. изменяется пластическая минерализующая
функция пульпы зуба.

Наиболее
выраженные нарушения в твердых тканях
зубов наблюдаются при изменении функции
паращитовидных желез. Паратгормон
стимулирует остеокласты, которые
содержат протеолитические ферменты
(кислую фосфатазу), способствующие
разрушению белковой матрицы твердых
тканей зуба. При этом выводятся кальций
и фосфор в виде растворимых солей —
цитрата и молочнокислого кальция.
Вследствие дефицита активности в
остеобластах ферментов лактатдегидрогеназа
и изоцитратдегидрогеназа обмен углеводов
задерживается в стадии образования
молочной и лимонной кислот. В результате
образуются хорошо растворимые соли
кальция, вымывание которого приводит
к существенному снижению функциональной
ценности твердых тканей зубов.

Особое
значение в возникновении функциональной
недостаточности твердых тканей зубов,
приводящих к патологической стираемых,
имеют нейродистрофические нарушения.
Раздражение различных отделов центральной
нервной системы (ЦНС) в эксперименте
приводило к повышенной стираемости
эмали и дентина зубов у подопытных
животных.

К
экзогенным факторам функциональной
недостаточности твердых тканей зубов
следует отнести в первую очередь
алиментарную недостаточность.
Неполноценность питания (недостаток
минеральных веществ, белковая
неполноценность продуктов,
несбалансированность рациона) нарушают
обменные процессы в организме человека
и, в частности, минерализацию твердых
тканей зубов.

К
функциональной недостаточности твердых
тканей зубов вследствие недостаточной
минерализации может приводить задержка
всасывания кальция в кишечнике при
дефиците витамина D, дефиците или избытке
жира в пище, колите, профузном поносе.
Наибольшее значение эти факторы
приобретают в период формирования и
прорезывания зубов.

Химическое
повреждение твердых тканей зубов
встречается на химических производствах
и является профессиональным заболеванием.
Наблюдается также кислотный некроз
твердых тканей зубов у больных с
ахилическим гастритом, перорально
принимающих соляную кислоту. Уже в
начальных стадиях кислотного некроза
у больных появляется чувство онемения
и оскомины в зубах. Могут возникать боли
при воздействии температурных и
химических раздражителей, а также
самопроизвольные боли. Иногда больные
предъявляют жалобы на ощущение прилипания
зубов при их смыкании. По мере отложения
заместительного дентина, дистрофических
и некротических изменений в пульпе
пораженных зубов эти ощущения притупляются
или исчезают. Как правило, при кислотном
некрозе поражаются передние зубы.
Исчезает эмаль в области режущих краев,
в процесс деструкции вовлекается
подлежащий дентин. Постепенно коронки
пораженных зубов, стираясь и разрушаясь,
укорачиваются и становятся клиновидными.

Среди
физических факторов, особое место
занимает лучевой некроз. Это объясняется
увеличением числа больных, подвергнутых
лучевой терапии в комплексном лечении
онкологических заболеваний области
головы и шеи. При этом первичным считается
лучевое повреждение пульпы, которое
проявляется в нарушении микроциркуляции
с явлениями выраженного полнокровия в
прекапиллярах, капиллярах и венулах,
периваскулярных кровоизлияниях в
субодонтобластическом слое. В одонтобластах
отмечаются вакуольная дистрофия, некроз
отдельных одонтобластов. Кроме диффузного
склероза и петрификации, наблюдается
образование дентиклей разных размеров
и локализаций. Во всех зонах дентина и
цемента обнаруживаются явления
деминерализации и участки деструкции.
Наибольшие изменения в тканях зубов
отмечаются в период с 12 — го по 24 — й месяц
после лучевой терапии по поводу
новообразований в области головы и шеи.
В результате значительных деструктивных
поражений пульпы изменения твердых
тканей носят необратимый характер.

Чрезмерное
абразивное воздействие на твердые ткани
зубов.

Многолетние
наблюдения С. М. Ремизова за абразивным
действием различных по конструкции
зубных щеток, зубного порошка и зубных
паст убедительно показали, что
неправильное, нерациональное применение
средств гигиены и ухода за зубами может
превратиться из лечебно-профилактического
средства в грозный разрушающий фактор,
приводящий к патологической стираемости
зубов. В норме имеется значительное
различие микротвердости эмали (390
кгс/мм2) и дентина (80 кгс/мм2). Поэтому
потеря эмалевого слоя приводит к
необратимому износу зубов вследствие
значительно меньшей твердости дентина.

Сильное
абразивное действие на твердые ткани
зубов оказывает и производственная
пыль на предприятиях с сильной
запыленностью (горнодобывающая
промышленность, литейное производство).
Значительная патологическая стираемость
зубов встречается у работников угольных
шахт.

В
последнее время в связи с широким
внедрением в ортопедическую
стоматологическую практику протезов
из фарфора и металлокерамики участились
случаи патологической стираемости
зубов, причиной которых является
чрезмерное абразивное воздействие
плохо глазурированной поверхности
фарфора и керамики.

Патологическая
стираемость зубов может быть следствием
особенностей характера жевания, при
котором все зубы или только часть зубов
испытывают чрезмерную функциональную
нагрузку. В таких случаях чрезмерная
функциональная нагрузка со временем
может приводить к двум типам осложнений:
со стороны опорного аппарата зубов —
пародонта или со стороны твердых тканей
зубов — патологическая стираемость
зубов, которая чаще возникает на фоне
функциональной недостаточности твердых
тканей, хотя может наблюдаться и у зубов
с нормальными строением и минерализацией
эмали и дентина. Перегрузка зубов может
иметь очаговый или генерализованный
характер. Одна из причин очаговой
функциональной перегрузки зубов —
патология прикуса. При наличии патологии
в процессе жевания в различные фазы
окклюзии определенные группы зубов
испытывают чрезмерную нагрузку и как
следствие возникает патологическая
стираемость зубов. Примером может
служить стираемость небной поверхности
передних зубов верхнего ряда и
вестибулярной поверхности резцов нижней
челюсти у больных с глубоким блокирующим
прикусом. Частой причиной патологической
стираемости отдельных зубов бывает
аномалия положения или формы зуба,
приводящая к возникновению суперконтакта
на этом зубе в процессе функции.

Вид
прикуса может также усугублять развитие
патологической стираемости зубов. Так,
при прямом прикусе процессы стирания
твердых тканей протекают значительно
быстрее, чем при других видах прикуса.

Частичная
адентия (первичная или вторичная),
особенно в области жевательных зубов,
приводит к функциональной перегрузке
оставшихся зубов. При двусторонней
потере жевательных зубов передние зубы
испытывают не только чрезмерную, но и
несвойственную им функциональную
нагрузку. При этом наблюдается
патологическая стираемость оставшихся
антагонирующих зубов.

К
чрезмерной функциональной нагрузке
приводят и врачебные ошибки при
протезировании дефектов зубных рядов:
отсутствие множественного контакта
зубов во все фазы всех видов окклюзии
обусловливает перегрузку ряда зубов и
их стираемость. Часто наблюдается
стираемость отдельных зубов, антагонирующих
с зубами, имеющими выступающие пломбы
из композитных материалов, вследствие
присущего композитам сильного абразивного
действия.

Одной
из причин генерализованной патологической
стираемости зубов принято считать
бруксоманию, или бруксизм — бессознательное
(чаще ночное) сжатие челюстей или
привычные автоматические движения
нижней челюсти, сопровождающиеся
скрежетанием зубов. Бруксизм наблюдается
как у детей, так и у взрослых. Причины
бруксизма недостаточно выяснены.
Считают, что бруксизм является проявлением
невротического синдрома, наблюдается
также при чрезмерном нервном напряжении.
Бруксизм относится к парафункциям, т.
е. к группе извращенных функций.

Функциональная
перегрузка зубов.

Типичным
для патологической стираемости зубов
при функциональной перегрузке (более
80%) является компенсаторное увеличение
толщины ткани цемента — гиперцементоз.
При этом наслоение цемента происходит
неравномерно, наибольшее отмечается у
верхушки корня.

Изменения
в периодонте при патологической
стираемости зубов вследствие функциональной
перегрузки заключаются в неравномерности
ширины периодонтальнои щели на протяжении
от десневого края до верхушки корня.
Расширение периодонтальнои щели
происходит больше в пришеечной части
и у верхушки корня и прямо зависит от
степени функциональной перегрузки. В
средней трети корня периодонтальная
щель, как правило, сужена. Нередко в
ответ на чрезмерную функциональную
нагрузку в пародонте стершихся зубов
развивается хроническое воспаление с
образованием гранулем и кистогранулем,
что необходимо учитывать при обследовании
таких больных и выборе плана лечения.
Патологическая стираемость зубов
приводит к изменению формы коронковой
части, что в свою очередь способствует
изменению направления действия
функциональной нагрузки на зуб и
пародонт. При этом в последнем возникают
зоны сдавления и растяжения, что
обязательно приводит к характерным
патологическим изменениям в пародонте.

Таким
образом, при патологической стираемости
зубов, возникшей в результате функциональной
перегрузки, наблюдается порочный круг:
функциональная перегрузка ведет к
патологической стираемости зубов,
изменению формы коронок, что в свою
очередь изменяет функциональную
нагрузку, необходимую для пережевывания
пищи, увеличивая ее, а это еще больше
способствует деструкции твердых тканей
зубов и пародонта, усугубляя патологическую
стираемость. Поэтому ортопедическое
лечение, направленное на восстановление
нормальной формы стершихся зубов,
следует считать не симптоматическим,
а патогенетическим.