Эндодонтическое лечение зубов с несформированной верхушкой

Корень с несформированной верхушкой, некротической пульпой и верхушечным периодонтитом (рис. 1) сложно поддается успешному лечению.

1. Инфицированный корневой канал не может быть вылечен с использованием стандартного протокола, подразумевающего под собой использование агрессивных эндодонтических файлов.

2. После того, как канал очищен и антисептически обработан, трудность возникает с пломбированием корневого канала, т. к. открытый апекс не создает барьер для остановки пломбировочного материала, следовательно, увеличивается вероятность выведения материала в ткани периодонта.

3. Даже когда проблемы, описанные выше, решены, нужно помнить, что корни таких зубов тонкие, с более высокой восприимчивостью к перелому.

Особенность лечения пульпита временных зубов с формирующимися корнями состоит в том, что при всех формах воспаления применяют один метод — ампутационный.

После обезболивания, препаровки кариозной полости, удаления коронковой пульпы используют лекарственные средства нераздражающего действия (антибиотики, ферменты, препараты нит- рофуранового ряда, кальцийсодержащие составы и др.). Выбор таких средств основан на необходимости сохранения условий для продолжения формирования корней зуба.

Пульпит постоянных зубов с несформированными корнями подлежит лечению биологическим либо ампутационным методом (витальная ампутация).

Отдаленные результаты наблюдений свидетельствуют о высокой эффективности (90,5%) консервативного метода лечения в детском возрасте в стадии несформированных корней или законченного их формирования. После лечения продолжается рост и формирование корней постоянных зубов.

После витальной ампутации в зубах с несформированными корнями продолжается рост корня в длину с образованием верхушки правильных очертаний. В области раневой поверхности образуется барьер из твердой ткани — дентинный мостик (рис. 34д). Витальная ампутация дает лучшие результаты в многокорневых зубах, где более четко выражены анатомическая граница и различие в строении коронковой и корневой пульпы.

В зубах с незавершенным формированием верхушки корня лечение пульпитов представляет определенные трудности и требует дифференциального подхода к выбору метода эндодонтического вмешательства. В этот период рекомендуется использовать метод глубокой ампутации (рис. 3 4).


Рис. 34.

Метод глубокой ампутации пульпы в постоянном резце с незавершенным формированием корня

а острый серозный пульпит; б — высокая ампутация корневой пульпы;
в — наложение контрольной пломбы;
г — наложение постоянной пломбы; д — эффективное лечение;
е — неэффективное лечение

Метод не занимает много времени у практического врача, но требует хорошей теоретической подготовки. Одним из важных условий успешного проведения эндодонтических манипуляций является правильное определение глубины ампутации (не доходя до верхушки зуба 1,5—2 мм). Для этого проводится внутриротовая рентгенограмма, с помощью которой и определяют примерную длину вводимого пульпоэкстрактора.

Эту манипуляцию проводят осторожно, с минимальной травмой оставшейся культи пульпы.

К проблемам, возникающим при эндодонтическом лечении постоянных зубов с несформированным корнем, относятся более широкое апикальное отверстие, отсутствие апикального сужения, тонкие стенки корневого канала.

Путь решения этих проблем заключается в формировании плотного барьера верхушки корня, носящее название апексификация (apexification). Барьер редко бывает полным, обычно сохраняется сообщение между полостью зуба и периапикальными тканями. Рост корня в длину, наблюдаемый в случае сохранения функциональной активности зоны роста, обозначается термином апексогенез (apexogenesis) (Dannenberg G. L„ 1974).

В целях апексификации использовали различные материалы: пасты на основе антисептиков и антибиотиков, окись цинка и метакрезилацетаткамфорный парахлорфенол, трикальцийфосфат, коллаген-кальций-фосфатный гель, резорбирующийся трикальций- фосфат, керамику, гидроксид кальция, рекомендовалось даже оставлять канал пустым, а иногда — и нелеченным. В настоящее время предпочтение отдают гидроксиду кальция, замешанному на воде, изотоническом растворе натрия хлорида, иногда — на местном анестетике. Даже при выведении этого материала за верхушку он легко рассасывается.

Механизм действия гидроксида кальция при апексогенезе и апексификации заключается в следующем:

1. Высокощелочная среда (рН около 12,4), поддерживаемая наличием гидроксильных ионов, обеспечивает: прекращение резорбции кости за счет воздействия на остеобласты (нейтрализация молочной кислоты данных клеток); стимуляцию костеобразования путем влияния на активность остеобластов; антибактериальный и лизирующий эффект по отношению к некротическим тканям; при покрытии живой пульпы — формирование коагуляционного некроза с последующей дистрофической кальцификацией ее волокон и образованием поверхностного дентинного барьера.

2. Ионы кальция участвуют в реакции костеобразования (однако они не включаются в состав новообразованной ткани), а также в реакции свертывания крови.
3. При соединении с влагой, содержащейся в канале, материал увеличивается в объеме в 2,5 раза, закупоривая макро- и микроканалы, и, таким образом, обеспечивая их временную изоляцию.

Раскрытие полости зуба производят более широко, чем в сформированных зубах, учитывая ее больший объем, меньшую толщину и плотность стенок. Рабочая длина соответствует длине сформированной части корня. Ирригация канала затруднена из-за его обратного сужения и должна производиться осторожно. Очищение канала осуществляют путем тщательного промывания и обработки стенок средних размеров файлами (35—50) с затупленным концом. Файлинг может привести к разрушению тонкой стенки канала, поэтому его нужно проводить осторожно. Обтурадию канала осуществляют после его высушивания (бумажными штифтами). Гидроксид кальция можно вносить в канал с помощью плаггера, амамльгамтрегера, каналонаполнителя или шприца; при этом ограничитель на игле устанавливают таким образом, чтобы ее кончик находился на расстоянии 2—3 мм от верхушки корня; в процессе введения пасты игла движется по направлению к устью канала. После обтурации на введенную пасту оказывают легкое давление бумажным шариком, который оставляется в устьевой части. Полость в зубе заполняют цинкоксидэвгенольным или стек- лоиномерным цементом.

Через определенный промежуток времени (в среднем 3—6 месяцев) проводят рентгеноконтроль на предмет образования плотного мостика в апикальной части, и в случае его наличия проверяют его прочность файлом 35: если инструмент легко его пенетри- рует, следует повторно ввести гидроксид кальция. Если мостик не определяется на рентгеновском снимке, через 3 месяца проводят повторный осмотр. Формирование плотного мостика обычно происходит в течение до 1 года. После его образования и приобретения достаточной прочности проводят традиционное обтурирование канала (табл. 10).

Техника обтурации гуттаперчей широких (тубуляряых) каналов с тонкими стенками после апексификации предполагает использование очень больших первичных штифтов, гуттаперчевых конусов или специально приготовленных штифтов (из нескольких толстых нагретых штифтов путем выкатывания шпателем с пос-

Ориентировочная схема действий при различных состояниях корня
несформированного постоянного зуба после трехмесячной обтурации
корневого канала гидроксидом кальция

Продолжение таблицы 101

ледующим опрыскиванием хлорэтилом или ледяной водой для отверждения).

Для обтурации подобных широких каналов может также применяться техника перевернутого штифта, основанная на помещении в канал толстого гуттаперчевого конуса верхушкой наружу с последующей рентгенологической проверкой его расположения у верхушки зуба. При введении с цементом штифт одновременно выполняет функции плаггера, поэтому его вводят медленно во избежание периапикального выведения цемента. После основного штифта вводят дополнительные с применением техники латеральной конденсации.

Разработана также техника обтурирования тубулярных каналов с закрытым верхушечным отверстием. Она заключается в заполнении канала теплым размягченным специально приготовленным гуттаперчевым штифтом (при использовании силлера) с последующим проталкиванием гуттаперчи плаггером к верхушке и ее

конденсацией. После остывания гуттаперчи плаггер нагревается и конденсирует ее до полного заполнения канала.

Для обтурации каналов подобного типа применяют также систему Thermafil.

Некоторые особенности имеет также лечение травматических пульпитов, т. к. часто дети после отлома коронки с обнажением пульпы обращаются к врачу только через 4—5 дней и позже, когда пульпа глубоко инфицирована, а иногда ее поверхностные слои уже некротизированы. Подобная ситуация бывает и при хроническом гангренозном пульпите кариозной этиологии. Надежным методом лечения в этих случаях является полное удаление пульпы, которая производится в зубах со сформированным корнем, а также в тех случаях, когда формирование близко к завершению. В тех же однокоренных зубах, где рост корня в длину еще не закончен (резцы в 7— 8 лет, премоляры в 8—10 лет), полное удаление пульпы противопоказано и практически невозможно. Широкий раструб корня заполнен массивной формирующейся пульпой и ростковой зоной, размеры раструба, а следовательно, и пульпы значительно больше устья канала. Попытки экстирпации приводят к грубой травме ростковой зоны и развитию воспалительной реакции в окружающих тканях. Витальная ампутация недостаточно надежна, так как применяемые при этом методе лекарственные вещества не обеспечивают глубокой дезинфекции пульпы.

При значительном инфицировании пульпы в однокорневых постоянных зубах показан метод сохранения верхушечной части корневой пульпы и ростковой зоны зуба. Для этого под анестезией производят максимально возможное удаление пульпы, а на ее культю накладывают с целью мумификации и дезинфекции смесь фенола (2 капли) и формалина (1 капля) на 3—4 дня. Завершают лечение наложением на культю пульпы формалиновой пасты (без резорцина, чтобы не вызвать окраску коронки переднего зуба!). Такую пасту готовят ex tempore, смешивая 1 каплю формалина, 1 каплю глицерина, кристаллик тимола и окись цинка. При этом создается слой мумифицированной пульпы, которая демаркационной зоной отделяется от жизнеспособной апикальной части ее и ростковой зоны. Эффективность лечения необходимо контролировать через 3, 6, 12 месяцев, и далее до окончания формирования корня. Если при динамическом наблюдении установлено, что формирование корня приостановилось, необходимо повторное лечение зуба, как при хроническом периодонтите.

В период резорбции корней временных зубов не рекомендуется использовать витальные методы лечения пульпита. Если до физиологической смены зуба осталось более 1,5 лет, целесообразно провести лечение пульпита методом девитальной ампутации (рис. 3 5).

При выраженной резорбции корней в целях девитации пульпы рекомендуется использовать раствор фенола с анестезином сроком на 4—5 дней. Лечение пульпита в данном случае завершает-

Рис. 35.

Девитальная ампутация во временных молярах а — 1-е посещение; б — 2-е посещение; в — 3-е посещение; г — эффективное лечение; д — неэффективное лечение (развитие хроническго периодонтита); е — возникновение радикулярной кисты и смещение зачатка премоляра

ся во второе посещение наложением на устья корневых каналов формалин-резорциновой пасты и постоянным пломбированием зуба.