Эндодонтическое лечение зуба видео
С самого начала мы предположим, что диагноз был поставлен правильно, и зубу действительно необходимо эндодонтическое лечение, а также, что примененная местная анестезия была выбрана правильно. Теперь первой трудностью, с которой столкнется врач, будет получение доступа к пульповой камере так, чтобы не было необходимости сверлить отверстие или удалять излишнюю коронарную часть зуба.
Целью настоящей статьи является дать пошаговую инструкцию, которая обеспечит успех этой операции.
Совет № 1.
Пульповая камера любого постоянного зуба, который не является изношенным окклюзионно или инклюзионно, находится на расстоянии приблизительно 7 мм от острия или режущего края зуба (ист. 1-3). Погружение на глубину до 7 мм медленными, небольшими “шагами” является совершенно ненужным и неэффективным, однако погружение ниже 7 мм одним резким движением является очень опасным. У вас есть отметка: 7 мм. Придерживайтесь ее, и вы получите необходимый доступ к камере, не боясь, что просверлите ее дно. Этот совет особенно полезен в ситуациях, когда ширина пульповой камеры меньше, чем диаметр круглого бора № 4, который часто и используется для получения доступа к камере.
Рисунок 1. Длина головки бора плюс сужающейся части стержня составляет 6.50 мм в длину, что приблизительно соотвтетвует глубине несколько большей, чем расстояние до верхнего свода пульповой камеры, если измерять от не изношенного острия зуба.
Рисунок 2. Отметку в 6.50 мм на стержне высокоскоростного круглого бора можно легко нанести маркером, что позволит стоматологу остановиться, когда она отметка сравняется с верхней кромкой зуба.
Рисунок 3. Поскольку мы опираемся в большей степени на статистическую отметку глубины, чем на ощущения, использование данной техники для первоначального проникновения в пульповую камеру не ограничено только кальцинированными камерами. Рисунок 4. Когда свод пульповой камеры уже удален, очень кальцинированные и высохшие каналы не позволяют легко обнаружить входы в каналы.
Рисунки 1 и 2 показывают, как контролировать глубину (проникновения — прим. перевод.). Рисунок 3 показывает, как контролировать глубину даже в случае, когда камера настолько узкая, что момент проникновения не различим.
Как только доступ к пульповой камере получен, необходимо удалить весь ее верхний свод. Каналы чаще всего находятся в самых дальних углублениях камеры. Открыть камеру в меньшем, чем нужно, объеме часто означает для врача опасность пропустить канал, который может быть расположен слишком близко к щеке или языку. Однако, открыть полностью совсем не означает “открыть больше, чем нужно”. Ведь с момента, когда камера была открыта, верхний ее свод представляет собой как бы горизонтальное перекрытие.
Совет № 2.
Используя круглый бор № 4 (в большинстве случаев), и постепенно рассверливая зуб легкими движениями по направлению к стенкам, можно добиться удаления нависающей части верхнего свода без расширения отверстия больше необходимого. При удалении верхнего свода полностью, все еще сохраняется трудность в нахождении входов в каналы. Эта проблема становится еще более трудной из-за наличия дентикля, большого количества вторичного (иррегулярного) дентина, а также высохшей и обезвоженной пульповой ткани, как показано на рис. 4.
Совет № 3.
Если ткани в канале еще живые, необходимо использовать следующий ирригант: 17% раствор этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТК), легкой кислоты, которая хелатирует кальций в дентине, делая его несколько мягче и, соответственно, более податливым для работы. Не используйте гипохлорид натрия (NaOCL) в случаях с живой тканью, поскольку у этого препарата есть тенденция коагулировать остаточную пульповую ткань, так что процесс продвижения вглубь и вперед в этом случае усложняется. Если же ткани уже омертвели, во всех случаях следует использовать 6 % раствор NaOCl сразу же после просверливания отверстия. Омертвевшая ткань очень быстро растворяется в присутствии NaOCl .
Дентикль приобретает желтый цвет, и, когда находится в непосредственном механическом соприкосновении с нижним сводом пульповой камеры, не сливается с ним (как это делает вторичный дентин). Поэтому его можно легко удалить с поверхности с помощью острого стоматологического зонда. Но даже когда произведена зачистка от вторичного дентина и дентикля, отверстия кальсифицированного канала все еще могут быть не видны явно.
Совет № 4.
Используйте хорошее освещение и увеличение, и тогда вы сможете “прочитать” нижнюю поверхность камеры как карту, где темные линии создают фигуру, похожую на “Y” или на квадрат. Каналы чаще всего находятся на конечных точках этих линий, как это показано на рисунках 5 и 6. Фигура в виде “Y” на нижнем моляре обычно означает наличие трех каналов, а квадратный рисунок предполагает наличие 4 каналов. Использование фигуры “Y” для нахождения входов в каналы в верхних коренных зубах так же эффективно, как и для нижних моляров. Однако, конфигурация в виде “Y” не означает, что в зубе только 3 канала. На самом деле, в 90% случаев в первых верхних молярах встречается канал mb2. Но довольно часто зуб имеет канал mb1.
Рисунок 5. Обратите внимание на рисунке, что каналы часто расположены в вершинах угла, с помощью которого можно изобразить форму и размеры пульповой камеры.
Рисунок 6. Каналы также часто расположены в наиболее удаленных точках “карты” (темные пятна), которую можно увидеть на дне пульповой камеры.
Работу со входами в каналы необходимо начинать сразу же после определения их месторасположения. У разных медицинских школ разные мнения касательно того, каким инструментом пользоваться, чтобы добраться до верхушки корня зуба. Одна из школ рекомендует использование негибких инструментов для работы с затвердевшими областями. Я совершенно не согласен с этой рекомендацией; до начала работы с каналом никто не знает о степени его проходимости. Если канал затвердел фронтально (а именно так затвердевает большинство каналов), твердый инструмент скорее всего создаст в дентине углубление, которое не ведет к каналу. А при наличии такого углубления процесс нахождения настоящего пути к каналу становится еще сложнее.
Рисунок 7. Дриль-боры (облегченный и необлегченный) проходят по каналу с меньшим сопротивлением, чем бурав Керра (Sybron Endo), при этом повторяя изгиб, в который они погружаются.
Рисунок 8. Желобки на облегченном дриль-боре более вертикально- ориентированы, и расположены на более гибком стержне, что дает возможность им проходить более гладко, но в то же время резать более эффективно, и в целом создавать более понятные тактильные ощущения.
Совет 5.
Дриль-боры (reamer) мне нравятся гораздо больше; они являются инструментами со значительно меньшей контактной поверхностью, и более вертикально-ориентированы, если сравнивать их с бурами Керра (K-files) (Sybron Endo) (Рисунок 7). Они меньше касаются стенок канала, и являются более гибкими. Наша цель — найти небольшое отверстие, которое ведет к каналу. Этой цели легче всего достичь, используя тонкий гибкий инструмент, с помощью которого можно работать только с кальцифицированной тканью. Он не в состоянии сделать углубления в твердом дентине, однако это только помешало бы процессу нахождения входов в каналы. И только в случае, если проходимость канала не достигнута, то только тогда необходимо удалить больше коронального кальцифицированного дентина, чтобы добраться до глубины, где есть хоть какая-то проходимость.
Как только каналы найдены, встает следующий вопрос: “ Чем лучше всего придать им форму?”. Даже те, кто использует вращающийся никель-титановый стержень (Ni-Ti), не применяют его до момента, когда каналы не расширены до 20. Обычно в таком случае для расширения канала используют бурав Керра; бурав Керра имеет большую площадь соприкосновения со стенками канала из-за наличия 30 желобков по всей длине, а также из-за горизонтальной ориентации. Однако большое количество желобков делает бурав жестким, что значительно осложняет работу с каналом, в котором много изгибов. Взятые вместе, такие свойства как количество желобков, горизонтальная ориентация и жесткость создают слабые тактильные ощущения, когда инструмент направлен апикально.
Продолжение статьи читайте здесь
Источник
Кто такие врачи-эндодонты и как они проводят спасение даже самых «безнадежных» зубов
Непонятное слово «эндодонтия» мало может сказать простому обывателю, но пациентам стоматологических клиник важно хотя бы отчасти разбираться в этом понятии. Ведь именно под этим загадочным термином скрывается очень кропотливая работа врачей по спасению зубов, которые находятся «под ударом», и без грамотной помощи специалистов могут быть удалены. Почему? В этом предлагаем подробно разобраться в сегодняшнем материале.
Что скрывается под термином «эндодонтия»
В стоматологии так называют один из терапевтических разделов, в котором упор делается на лечение корневых каналов и окружающих корень зуба тканей, в частности, периодонта. Проведение манипуляций в этой области требует от специалиста высокого уровня профессионализма и внимательности, ведь по сути, это работа с внутренностями зуба, которые отвечают за его питание и жизнедеятельность, за функциональность. Поэтому любая ошибка здесь может угрожать дальнейшим инфицированием тканей и утратой зубной единицы. Если же процедура проведена качественно – а согласно статистике, до 97% всех зубов успешно поддаются эндодонтическому лечению – то при своевременном протезировании зуб прослужит своему хозяину еще как минимум десяток лет, даже если до этого ситуация казалась безнадежной.
Вообще, стоматолог-эндодонтист (или эндодонт) – довольна узкая специализация, поэтому подобное лечение сегодня чаще всего проводят высококвалифицированные специалисты более широкого профиля: стоматологи-терапевты.
Подробно о том, с чем работает эндодонт
Чтобы понимать, с какой именно областью работает врач-эндодонт и почему его работа так ответственна, давайте вспомним, из чего вообще состоит зуб и какое у него строение:
- видимая, наружная или наддесневая часть: это коронка, которую каждый из нас сможет без труда увидеть просто открыв рот. Коронка покрыта полупрозрачной эмалью, которая является самой твердой частью нашего организма и на 96 процентов состоит из минеральных веществ, и лишь на 4% из воды. А под эмалью расположен дентин. Он более хрупок, т.к. только на 70% состоит из минералов. Но именно от его оттенка зависит цвет зубов, поскольку он просвечивает сквозь эмаль,
- внутренняя часть: это то, что скрыто от нашего взора внутри самого зуба и под десной. Здесь расположена корневая система. Каждый зуб имеет разное количество каналов (обычно оно равняется количеству корней), а сами каналы пронизаны нервными окончаниями и сосудами, которые соединяются с лимфой и кровью. Скрыта от нашего взора и пульпа, которая расположена под дентином, она является мягкой тканью, пронизана нервными окончаниями, ее еще называют «сердцем» зуба, т.к. благодаря нерву, он нормально функционирует, «живет», получает необходимое питание, а также реагирует на разные виды раздражителей (тепло, холод).
Так вот эндодонт работает как раз с внутренним содержимым зуба («endon» в переводе с греческого означает «внутри»), а именно с его корневыми каналами и пульпой, до которых так просто не добраться.
Каким пациентам необходимо пройти эндодонтическое лечение
Итак, давайте рассмотрим, когда вам точно потребуется лечение:
- все формы пульпита, а также глубокий кариес,
- периодонтит и периостит, т.е. флюс,
- воспаление в прикорневой области, например, околокорневая киста,
- подготовка к протезированию,
- замена старых пломб,
- травмы, приведшие к серьезным повреждениям и разрушениям, трещины и образование обширных полостей, через которые может произойти инфицирование пульпы.
Какие цели стоят перед специалистом
Врач, который будет проводить лечение, ставит перед собой ряд задач, обязательных к выполнению. Прежде всего специалисту важно определить, целесообразна ли борьба за зуб или ситуация настолько запущена, что не имеет смысла проводить работу с корневыми каналами, проще и эффективнее провести удаление. Естественно, что на такие меры профессиональные врачи идут только в крайних случаях, но если вы затягиваете поход к дантисту, то они иногда неизбежны.
Далее врач ставит перед собой следующие цели:
- подготовка инструментария и материалов: все используемые в работе инструменты должны быть стерильными и качественными, не вызывать у пациента аллергических реакций,
- работа с пульпой: ее безболезненное извлечение, полное или частичное удаление нерва,
- работа с корневыми каналами: иссечение инфицированных участков, обработка и дезинфекция каналов, устранение из них патогенной микрофлоры, расширение стенок, качественная пломбировка и герметизация,
- работа с ранее вылеченными единицами: перелечивание единиц, на которых ранее уже осуществлялось эндодонтическое вмешательство,
- качественная проверка результатов работы и рентгенологический контроль на всех этапах лечения.
Как итог, специалист устраняет инфекцию из корневых каналов и предотвращает их повторное инфицирование, а также сохраняет сам зуб и существенно продляет срок его существования.
Больно ли будет во время лечения
Современная эндодонтия позволяет выполнить процедуры с наибольшим комфортом для пациентов и безболезненно. Поэтому перед проведением основных манипуляций пациенту обязательно ставят анестезию (в отдельных случаях при противопоказаниях ко всем видам анестетиков или же при панической дентофобии возможно применение наркоза или седации).
На заметку! Первые попытки провести эндодонтическое лечение делались еще в Древнем Египте. Там местные врачеватели пытались избавить своих пациентов от сильных болей путем прижигания пульпы раскаленной иглой. Позже специалисты изобрели мумифицирующие пасты, которые позволяли просто законсервировать нерв без его удаления. Все эти методы шли только во вред пациентам и не позволяли достичь нужного результата. Сегодня же врачи могут извлечь поврежденную пульпу полностью (экстирпация) или частично (ампутация) всего за один прием и без боли.
Что необходимо врачу для проведения качественного лечения
Сегодня ни один специалист в своей врачебной практике не обходится без набора специального оборудования, инструментов и материалов, которые позволяют проводить терапию на самом высоком уровне. Давайте подробно рассмотрим, что же помогает эндодонтистам спасать наши зубы.
1. Инструменты
Сюда относятся пульпоэкстракторы, которые помогают специалистам без труда извлекать пульпу. Также врачи используют файлы – расширители корневых каналов и каналонаполнители – благодаря этому набору инструментов можно провести пломбирование и заполнить все просветы. Также используются аппараты для работы с гуттаперчей и для пломбировки каналов. При подготовке к протезированию культевыми вкладками врачи применяют буравы, которые помогают расширять прямые корневые каналы.
Каждый инструмент подбирается исходя из клинической ситуации, имеет определенный диаметр и конус, может быть ручным или автоматизированным. Все инструменты сегодня изготовлены для того, чтобы врач последовательно выполнял обработку каналов, а риск возникновения ошибок, поломки инструментов, повреждений внутренностей зуба сводился к минимуму.
2. Приборы и аппараты
| Наименование | Для чего требуется |
|---|---|
| Апекслокатор | С помощью этого инструмента врач без труда может определить длину и дно корневого канала. Это позволяет избежать ошибок в процессе работы: в частности, избыточного нанесения пломбировочного материала, повреждения верхушки корня, неполной обработки и дезинфекции внутренних областей |
| Приборы для проведения электрофореза | Их работа основана на действии электрического тока. С помощью аппарата врач вводит внутрь лечебные составы и проводит дезинфекцию, обработку корневых каналов, добираясь до самых труднодоступных участков и не оставляя бактериям шанса продолжать свою разрушительную деятельность |
| Ультразвук | Использование ультразвука позволяет сделать воздействие лекарств и медикаментов на внутренние полости зуба, подвергшиеся обработке, более эффективным. Это хороший метод противовоспалительной и противомикробной обработки корневых каналов |
| Лазер | В эндодонтии сегодня это направление относительно новое, но оно набирает популярность среди врачей и пациентов. Применение лазера наиболее результативно для борьбы с патогенными микроорганизмами, затеявшими воспалительный процесс в корневых каналах |
| Микроскоп | Работа под микроскопом незаменима, когда требуется провести пломбировку очень узких корневых каналов (до 1 миллиметра), сложное эндодонтическое лечение и хирургические манипуляции для пломбировки в области корня (например, если зуб уже был ранее вылечен и у пациента стоит вкладка, а также при наличии сломанных инструментов в корневых каналах). Также в некоторых клиниках микроскоп используют для более качественного лечения пульпита или периодонтита и в обычных, стандартных клинических ситуациях. Но пациенту всегда нужно помнить о том, что такой инструментарий может существенно повлиять на общую стоимость лечения в сторону ее увеличения. |
| Визиографы и томографы | Без этих аппаратов диагностика и последующая работа специалиста просто не могут быть выполнены качественно. С их помощью врач получает двухмерные (рентген) или трехмерные снимки (компьютерную томографию), которые позволяют оценить степень и масштаб воспалительного процесса, состояние тканей и корней, качество проделанной работы, контролировать каждый этап лечения. |
3. Материалы
Здесь специалист поэтапно использует антисептики (хлоргексидин или гипохлорит натрия), пломбировочные пасты и гуттаперчевые штифты. Все используемые материалы должны быть гипоаллергенными, не изменять оттенка эмали и дентина, легко вводиться и при необходимости извлекаться, поддаваться определению под рентгенологическими лучами, не должны давать усадки.
Долго ли придется лечиться и как проводится терапия
Рассмотрим, через какие этапы лечения нужно обязательно пройти современному пациенту, чтобы вылечить такие стоматологические заболевания, как пульпит или периодонтит, а также сохранить зуб.
«Эндодонтическое лечение требует большой ответственности и трудной, кропотливой работы со стороны врача. Каждый этап при этом должен обязательно сопровождаться рентген-контролем проделанной работы. Пациенту же нужно рассчитывать, что такие терапевтические меры потребуют времени. В зависимости от клинической картины, доктора придется посещать не менее 2-3 раз. Это в лучшем случае. У кого-то лечение может занять несколько недель и даже несколько месяцев», – считает Элина Дзагурова, стоматолог-терапевт.
1 этап: рентгенография. После получения снимков врач оценивает ситуацию и принимает решение о лечении или же удалении. Далее специалист составляет план проведения терапевтических мероприятий.
2 этап: анестезия. Чтобы полностью обезболить область воздействия, врачи применяют проводниковую или инфильтрационную анестезию. Предварительно десна может быть обработана местной заморозкой – специальным спреем.
3 этап: высверливание кариозной полости.
4 этап: депульпация. При эндодонтическом лечении врачи почти всегда принимают решение удалить нерв, т.е. проводят депульпацию. В зависимости от выбранного метода лечения пациенту может быть поставлен анестетик, а затем извлечен нерв за один прием (экстирпация, когда нерв удаляют полностью или ампутация, когда удаляется только его коронковая часть, а корневая сохраняется). Если же у пациента есть ряд противопоказаний к процедуре или анестезии, то ему может быть предварительно наложена девитализирующая мышьяковистая паста и установлена временная пломба, с которой необходимо будет ходить несколько дней для умерщвления нерва, и только потом врач проведет его извлечение.
5 этап: обработка корневых каналов. Специалист обеспечивает к ним доступ, чистит, дезинфицирует, удаляет остатки пульпы, расширяет их и просушивает. Далее в зависимости от клинической ситуации и наличия воспалительного процесса, например, при периодонтите, врач может наложить внутрь лекарство и установить временную пломбу. Вам же нужно будет явиться на прием через три-семь дней и при необходимости повторять этот этап столько раз, сколько этого потребует ситуация.
6 этап: пломбировка гуттаперчей. Предварительно материал разогревают, после чего посредством инструмента вводят в канал и все его ответвления. После того, как все полости канала заполнены, материал уплотняют.
7 этап: восстановление коронки. Для этого может быть использован пломбировочный материал или искусственная протезная конструкция. Некоторые пациенты предпочитают проигнорировать этот этап, полагая, что воспаление устранено и этого вполне достаточно. Но это мнение ошибочно, ведь из зуба извлекли пульпу, а значит он становится хрупким и более подвержен любому негативному влиянию. Даже в процессе пережевывания не очень твердой пищи он может обломиться или сломаться.
С какими осложнениями можно столкнуться после лечения
Современные технологии, применяемые в эндодонтии, сегодня в большинстве случаев исключают риски возникновения осложнений. Но бывают ситуации, когда пациент попадает в руки неопытного или непрофессионального врача, который в ходе терапии допускает ряд ошибок: например, не проводит рентген-контроля ситуации, оставляет в каналах обломок инструмента или слишком травматично воздействует на них, перфорирует стенки корня, негерметично накладывает пломбировочный материал или выводит его за верхушку корня. Тогда даже спустя длительное время после проведенного лечения пациент может испытывать болезненные ощущения или столкнуться с необходимостью повторно перелечивать зуб по причине возникновения в нем воспалительного процесса.
На заметку! После лечения вы можете в первые дни (5-7 дней) испытывать болезненные ощущения, повышенную чувствительность и дискомфорт, который легко купируется обезболивающими препаратами. Также может незначительно опухнуть десна. Такая ситуация является нормальной, ведь врач проводил вмешательство в живые ткани. Но если боли не проходят, а их интенсивность лишь нарастает, то пора немедленно обратиться к врачу.
Особенности эндодонтического лечения у детей
Детская эндодонтия сопряжена с некоторыми трудностями:
- на молочных зубах: есть большой риск инфицировать зачатки постоянных и тем самым негативно повлиять на формирование постоянного прикуса и здоровье ребенка. Поэтому при воспалении в корневых каналах молочного зуба, например, при периодонтите у детей, врачи часто принимают решение удалить единицу,
- на постоянных: у детей постоянные единицы, которые только пришли на смену молочным, еще достаточно слабые, тонкие, могут в любой момент разрушиться от незначительного травмирования и имеют не до конца сформированную корневую систему – окончательно формируется верхушка корня в течение последующих трех лет после прорезывания. Поэтому, если в этот период времени ребенок заболевает пульпитом или периодонтитом, то специалист в первую очередь должен купировать воспаление и дождаться завершения процесса формирования. Чтобы ускорить этот процесс, в каналы закладывают пасту с кальцием и устанавливают временную пломбу. Уже после врач проводит постоянное пломбирование, устанавливает вкладку или коронку.
Сколько стоит лечение
Если вы действительно хотите продлить срок службы родного зуба, то вы должны осознавать, что эндодонтическое лечение действительно способно это сделать даже в достаточно сложных и запущенных случаях, но и рассчитывать соответственно придется на существенные траты. Они могут составить от 5 000 до 30 000 рублей. Почему так дорого?
Во-первых, нужно учитывать количество корневых каналов, ведь зуб может быть однокоренным, двухкорневым, трехкорневым или даже четырехкорневым (зубы мудрости). Соответственно, чем их больше, тем больше потребуется времени на лечение, больше придется расходовать материалов, антисептиков.
Во-вторых, все зависит от масштаба воспалительного процесса и от количества посещений специалиста. Сюда же плюсуйте количество рентген-снимков, а их будет не меньше трех в самом идеальном случае.
В-третьих, запломбированный зуб нужно как можно быстрее восстановить коронкой. Вам придется дополнительно посетить ортопеда, а искусственная коронка в свою очередь может быть выполнена из разных материалов – керамики, диоксида циркония, металлокерамики. Все это стоит трат и расходов.
Видео по теме
Источник
