Эндодонтическое лечение постоянных зубов у детей
Автор: д.м.н. А.М. Соловьева, Санкт-Петербургский Гос. Мед. Университет
Незавершенное формирование корней зубов требует особого подхода к тактике эндодонтического лечения. Это связано, в первую очередь, с морфологическим строением эндодонта:
- строение корня характеризуется сокращенной длиной, малой толщиной стенок, наличием выраженного слоя слабо минерализованного предентина;
- корневые каналы имеют широкий просвет, расширяющийся от устья к верхушке и оканчивающийся резким воронкообразным расширением в апикальной трети;
- отсутствует анатомическое апикальное сужение в области дентинно-цементной границы, что приводит к широкому сообщению канала с периодонтальным пространством.
Указанные особенности морфологического строения системы эндодонта затрудняют выполнение основных задач эндодонтического лечения, таких как полноценная очистка просвета и стенок корневого канала, придание просвету канала оптимальной конусообразной формы и герметичная конденсация пломбировочного материала с трехмерной обтурацией. В ходе лечения сохраняется повышенный риск выведения за пределы канала ирригационных растворов и пломбировочных материалов, обладающих раздражающими или токсическими свойствами.
Лечение затруднено и в связи с патоморфологическими особенностями развития воспаления периодонта у детей:
- склонность к хроническому пролиферативному характеру воспаления;
- врастание грануляций из периапикального очага в корневой канал, что затрудняет его очистку, остановку кровотечения и высушивание для постоянного пломбирования;
- большой объем поражения костной ткани из-за слабой минерализации и крупнопетлистой структуры;
- высокая частота развития наружной и внутренней резорбции тканей корня.
Перечисленные выше особенности определяют тактику консервативного эндодонтического лечения хронического периодонтита постоянных зубов у детей. Дополнительной задачей лечения постоянных зубов с незавершенным формированием корней является создание условий для завершения роста корня в длину или образования апикального барьера между эндодонтом и периодонтом, то есть замыкания просвета апикального отверстия и формирования апикального упора.
Завершение роста корня в длину возможно при сохранении жизнеспособности всей или части корневой пульпы и так называемой «ростковой зоны» корня. Для решения этой задачи применяются витальные методы эндодонтического лечения:
- биологический метод;
- витальная ампутация;
- глубокая витальная ампутация.
Однако при необратимых деструктивных изменениях в пульпе и гибели клеток Гертвиговского влагалища нормальное завершение процесса формирования корня невозможно. В подобных ситуациях необходимо использование методов лечения, направленных на образование барьера, разделяющего просвет канала и периодонт. Традиционным подходом является метод апексификации.
Апексификация – многофазное консервативное эндодонтическое лечение, создающее условия для естественного формирования минерализованного твердотканного «мостика» в области верхушки корня зуба. Метод основан на многократном повторном пломбировании корневых каналов временными пастами с высоким содержанием гидроксида кальция, Ca(OH)2.
Гидроксид кальция – сильное основание, благодаря присущей ему щелочной реакции обладает рядом лечебных свойств. Данное вещество характеризуется высокой антимикробной активностью в отношении подавляющего большинства микроорганизмов, выделенных из инфицированных корневых каналов (Соловьева А.М., 2000; Georgopoulou M. et al, 1993). Препарат проявляет выраженную способность к растворению некротизированных тканей. Это особенно ценно при лечении зубов с незавершенным формированием корней, поскольку их качественная инструментальная очистка затруднена (Hasselgren G. et al, 1988).
Клиницистам хорошо известны пластикостимулирующие свойства гидроксида кальция. В ходе экспериментальных исследований было показано, что при прямом контакте с жизнеспособной пульпой гидроксид кальция стимулирует образование «дентинного мостика» (Schr?der U., 1985). При контакте с периодонтом или грануляционной тканью гидроксид кальция индуцирует формирование остеоцементного апикального барьера в области апикального отверстия (Соловьева А.М., 1999; Andreasen J.O., Andreasen F.N., 1993). Минерализованный апикальный барьер представлен цементом, костной тканью и грубоволокнистой соединительной тканью с аморфным отложением минеральных солей (Cvek M. et al, 1974).
Основными требованиями к лечебной пасте на основе гидроксида кальция для временного пломбирования корневых каналов являются:
- высокощелочное значение рН;
- легкость введения в корневой канал;
- густая консистенция, обеспечивающая плотное заполнение просвета канала;
- легкость извлечения из канала.
Замена временной лечебной пасты в корневом канале первый раз должна быть проведена не позже чем через 1 месяц, а в дальнейшем – каждые 3 месяца. Для формирования стабильного твердотканного барьера требуется от 6 до 18 мес. После клинико-рентгенологического подтверждения образования апикального минерализованного барьера корневой канал пломбируют постоянным заполнителем (гуттаперчей).
По нашим данным, формирование сплошного апикального минерализованного барьера происходит более чем в 90% случаев применения методики. Однако следует учитывать, что наличие рентгенологически видимой тени не всегда сопровождается полным восстановлением костной ткани. Это определяет важность диспансерного наблюдения данной группы пациентов в отдаленные сроки после завершения лечения.
Клинический пример
Апексификация в области 31 зуба с явлениями хронического гранулематозного периодонтита и признаками наружной резорбции корня у пациента 8 лет
Жалоб пациент не предъявлял.
В анамнезе: травма зуба за 3 месяца до настоящего обращения.
При объективном обследовании: вертикальная трещина в области коронки 31, подвижность зуба I степени, инъекция сосудов слизистой альвеолярного отростка в проекции верхушки корня.
На рентгенограмме: верхушка корня не сформирована, признаки наружной резорбции корня в области верхушки и в коронковой трети. Очаг деструкции костной ткани в периапикальной области (Рис. 1).
Лечение: хемо-механическая обработка корневого канала, апексификация с помощью пасты Calasept на основе гидроксида кальция (Nordiska Dental, Angelholm, Sweden). Общая продолжительность апексификации – 8 мес. Постоянное пломбирование методом латеральной конденсации гуттаперчи (Рис. 2-5).
Результаты проведения апексификации: облитерация апикальной части канала, ликвидация очага деструкции кости, восстановление нормальной ширины периодонтальной щели, прекращение (арест) наружной резорбции корня в коронковой трети.
©По материалам Альманаха современной прикладной стоматологии «ДентМастер»
Источник
Несмотря на фторирование воды и активное внедрение других методов профилактики кариеса, преждевременная утрата временных и постоянных зубов у детей остается распространенным явлением. Хотя основной целью стоматологии является профилактика кариеса, но в то же время необходимо проводить мероприятия по сохранению разрушенных кариесом временных и постоянных зубов у детей. Конечная цель эндодонтического лечения – морфологическое и функциональное восстановление зуба.
Одной из главных задач детской стоматологии является сохранение места в зубной дуге. Преждевременная утрата временных зубов может вызвать сокращение протяженности зубного ряда, ведущее к мезиальному смещению постоянных зубов и последующему нарушению прикуса.
По возможности временные зубы с воспалительными изменениями в пульпе желательно сохранить в зубной дуге – естественно, при условии эффективности консервативного лечения и полноценного восстановления функции зуба.
Сохранять временные зубы необходимо и по ряду других причин:
для улучшения эстетики лица;
поддержания функции жевания и речи;
профилактики развития парафункции языка;
предотвращения неблагоприятных психологических последствий, связанных с потерей зубов.
Гибель пульпы в постоянных зубах с незавершенным формированием корней связана с целым рядом серьезных осложнений. Поскольку пульпа является источником образования дентина, ее утрата ведет к нарушению роста корня в длину и формированию неправильного пропорционального соотношения длин коронки и корня зуба. В случае некроза пульпы при незавершенном формировании корня стенки корневого канала остаются истонченными, что повышает склонность корня к перелому в случае травмы. Проблемы при эндодонтическом лечении таких зубов связаны с тем, что традиционные технологии неэффективны для обтурации широких корневых каналов с воронкообразным расширением в области верхушки. Для сохранения депульпированного постоянного зуба с несформированным корнем часто необходимы дополнительные процедуры в виде апексификации или резекции верхушки корня. Прогноз отдаленных результатов лечения таких зубов хуже, чем у постоянных зубов со сформированными корнями.
Основное внимание в данной статье уделено витальным методам эндодонтического лечения временных и постоянных зубов у детей. Методы, направленные на сохранение жизнеспособности пульпы, могут предотвратить развитие ряда осложнений.
Успешное эндодонтическое лечение временных зубов невозможно без знания их морфологии, стадий формирования корня и изменений, связанных с резорбцией корней. В этой статье описаны морфологические отличия пульпы временных и постоянных зубов, особенности стадий формирования корней, а также резорбции корней временных зубов. Процесс формирования пульпы и дентина полностью изложен не будет.
До начала лечения зуба необходимо провести тщательное клиническое и рентгенологическое исследование. Важно подробно изучить историю болезни и клинический анамнез пациента.
Для постановки диагноза необходимы качественные внутриротовые рентгенограммы периапикальной области и снимки, выполненные вприкус. Оценка состояния слизистой оболочки полости рта и твердых тканей зубов для выявления патологических изменений является обязательной частью обычного клинического обследования.
При необходимости лечения пульпы диагноз имеет исключительно важное значение, так как он должен определять характер лечения. Если оценка состояния пульпы до начала лечения не была проведена и эндодонтическое лечение становится необходимым уже во время проведения каких-либо манипуляций, то нередко установить точный диагноз бывает уже невозможно.
Надежных клинических методов точной диагностики состояния воспаленной пульпы нет. Без гистологического исследования установить степень воспаления пульпы невозможно. Определить степень патологических изменений пульпы у детей трудно, и корреляция между клиническими симптомами и гистопатологическими изменениями слабо выражена.
Диагностические тесты, по общему мнению, неэффективны для оценки степени воспаления пульпы временных зубов и постоянных зубов с несформированными корнями, но их нужно всегда выполнять, чтобы получить максимально полную информацию для точной диагностики до начала лечения. Диагностические тесты, рекомендуемые для оценки состояния зубов у детей, описаны ниже.
Рентгенография
Для выявления кариеса и периапикальных изменений нужны диагностические снимки. Интерпретация рентгенограмм у детей осложняется физиологической резорбцией корней временных зубов и незавершенным формированием корней постоянных зубов. Если врач не имеет достаточного опыта анализа рентгеновских снимков у детей или использует снимки плохого качества, то эти нормальные физиологические явления легко принять за патологические изменения.
По рентгенограмме не всегда можно выявить периапикальные изменения и точно определить глубину кариозной полости. Несмотря на отсутствие, рентгенологически видимого, сообщения пульпарной камеры с кариозной полостью, воспалительные изменения в пульпе могут быть значительными.
Наличие в пульпе дентиклей имеет значение для диагностики ее состояния. Слабое хроническое раздражение пульпы стимулирует образование вторичного дентина. При остром раздражении защитные реакции развиваются слишком медленно для своевременного образования вторичного дентина. Если в пульпе развиваются воспалительные изменения, дентикли могут образоваться вдали от области вскрытия рога пульпы. Наличие дентиклей всегда связано с дегенерацией коронковой части пульпы и воспалительными изменениями корневой пульпы.
Патологические изменения в периапикальных тканях временных моляров чаще всего наблюдаются в области бифуркации или трифуркации корней, а не в области верхушек, как у постоянных зубов. Деструкция костной ткани и резорбция корня указывают на прогрессирующий характер развития воспаления пульпы с распространением на периапикальные ткани. Однако даже при таких далеко зашедших воспалительных изменениях ткань пульпы может сохранять жизнеспособность.
Пульпит во временных зубах часто сопровождается внутренней резорбцией, которая всегда сочетается с генерализованным воспалением пульпы и обычно развивается в корневых каналах моляров в области бифуркации корней. Поскольку корни временных моляров относительно тонкие, внутренняя резорбция, определяемая рентгенологически, обычно сопровождается перфорацией корней. Если внутренняя резорбция привела к перфорации корня временного зуба, то любые виды эндодонтического лечения противопоказаны. Методом выбора является удаление зуба.
Тестирование пульпы
Во временных зубах или в постоянных зубах с несформированными корнями электроодонтометрия пульпы малоинформативна. Данные ЭОМ могут указывать на жизнеспособность пульпы, но не дают достоверных сведений о степени воспалительных изменений. Многие дети с интактными зубами не реагируют на ЭОМ тестирование пульпы даже при самой сильной стимуляции. Кроме того, неточность результатов связана с особенностями реакции маленьких детей:
волнением;
страхом;
тревожностью;
трудностями общения с ними.
Температурные тесты для определения состояния пульпы временных зубов также в целом недостоверны.
Перкуссия и подвижность
Зубы с генерализованным воспалением пульпы обычно чувствительны к перкуссии, однако, у маленьких детей во временных зубах этот тест не очень надежен в связи с особенностями их психологии в этом возрасте.
Подвижность зуба также не является надежным тестом для выявления патологии пульпы временных зубов. В период физиологической резорбции корней временные зубы с нормальной пульпой могут иметь повышенную степень подвижности. С другой стороны, зубы с воспалительными изменениями в пульпе могут иметь очень низкую степень подвижности.
Сообщение пульпарной камеры с кариозной полостью и кровотечение
Имеются сведения о том, что для диагностики выраженности воспаления пульпы при сообщении пульпарной камеры с кариозной полостью важными факторами являются площадь сообщения пульпы с кариозной полостью, внешний вид пульпы и выраженность кровотечения. Вскрытие рога пульпы в результате кариозного поражения всегда сопровождается воспалением пульпы.
Точечное вскрытие пульпарной камеры может вызвать воспаление пульпы, как очаговое, так и генерализованное, вплоть до полного некроза. Широкое вскрытие пульпы всегда вызывает ее тотальное поражение или некроз, при этом витальные методы лечения противопоказаны. Доказательством необратимого воспаления пульпы является ее сильная кровоточивость в месте обнажения или во время ее ампутации. Эти зубы подлежат пульпэктомии или удалению.
Боли в анамнезе
Спонтанная зубная боль обычно сопровождается обширными дегенеративными изменениями в пульпе временного зуба. Тем не менее, при определении состояния пульпы отсутствие боли еще не является определяющим критерием, так как различные степени дегенерации или даже полного некроза пульпы могут протекать без боли.
Чтобы облегчить определение степени дегенерации пульпы, Guthrie попытался использовать первую каплю крови при кровотечении из места обнажения пульпы. Для каждого из 53 исследуемых зубов была составлена гемограмма. Был собран подробный анамнез, включая перкуссию, электрические, температурные тесты пульпы и подвижность. Затем зубы удаляли и исследовали гистологически. На основе корреляционного анализа гистологических данных, гемограммы и подробного анамнеза установлено, что перкуссия, электрические, температурные тесты пульпы и подвижность не позволяют достоверно судить о степени воспаления пульпы. Гемограмма не давала достоверных признаков дегенерации пульпы, даже если в крови из зубов с выраженной дегенерацией пульпы в корневых каналах было повышенное количество нейтрофилов. Однако было установлено, что при наличии в анамнезе самопроизвольной зубной боли всегда имела место выраженная дегенерация пульпы.
Во временных зубах с самопроизвольными болями основным видом эндодонтического лечения является пульпэктомия. Альтернативной возможностью является удаление зуба.
Доступ для эндодонтического лечения временных зубов
Доступ для эндодонтического лечения временных или постоянных зубов фронтальной группы традиционно выполняют на лингвальной поверхности. В настоящее время это правило соблюдается для всех зубов, кроме верхних временных резцов. Из-за возможности изменения цвета эндодонтически леченных временных резцов для улучшения косметического эффекта рекомендуется использовать вестибулярный доступ с последующим кислотным протравливанием и композитным восстановлением. Методики отбеливания, которые достаточно эффективны в постоянных зубах, оказываются неприменимы во временных зубах.
Многие временные резцы верхней челюсти, нуждающиеся в пульпэктомии, изменяют цвет, что вызвано выходом пигмента гемосидерина в дентинные канальцы после предшествующей травмы. После пульпэктомии и пломбирования канала цвет большинства временных резцов изменяется.
Строение временных резцов верхней челюсти позволяет создать удобный доступ на вестибулярной поверхности. Единственной особенностью этого доступа является большее, чем при нормальном лингвальном доступе, расширение к резцовому краю для создания максимально прямолинейного доступа к каналу.
Канал пломбируют цинк-оксид-эвгеноловым цементом, затем материал пломбы тщательно удаляют почти до шейки зуба. Корневой пломбировочный материал покрывают изолирующей прокладкой, которая будет служить барьером между композитным материалом и корневой пломбой. Прокладка, которая покрывает измененный в цвете дентин, служит опакером. Края эндодонтического доступа и всю вестибулярную поверхность протравливают кислотой и пломбируют композитным материалом.
Боковые зубы
Доступы к каналам временных моляров аналогичны доступам в постоянных зубах. Важными отличиями временных зубов от постоянных являются длина коронок, их луковицеобразная форма и очень тонкие дентинные стенки дна пульпарной камеры и корней. Глубина, необходимая для трепанации пульпарной камеры, намного меньше, чем в постоянных зубах. Кроме того, расстояние от окклюзионной поверхности до дна пульпарной камеры также намного меньше. Во временных молярах нужно соблюдать осторожность, чтобы не перфорировать дно полости пульпы.
После трепанации крыши пульпарной камеры, необходимо полностью удалить ее с помощью бора. Поскольку коронки временных зубов более луковицеобразные, то для выявления устьев корневых каналов необходим меньший размер трепанационного доступа, чем в постоянных зубах.
Очистка и формирование канала
При любом эндодонтическом вмешательстве необходимо использовать коффердам. Одним из самых важных этапов эндодонтического лечения временных зубов является очистка и формирование канала, как и при эндодонтическом лечении постоянных зубов. Основной целью хемо-механической обработки временного зуба является санация каналов. Формирование апикального упора желательно, но добиваться правильной конической формы каналов, как при пломбировании гуттаперчей, не обязательно.
Важность установления точной рабочей длины обсуждалась. Для предотвращения выведения пломбировочного материала за апикальное отверстие рабочую длину следует установить на 2-3 мм короче рентгенологической, особенно в зубах с признаками апикальной резорбции корня.
После установления рабочей длины очистку и формирование канала проводят, как для постоянных зубов. Использование боров Гейтс-Глиддена противопоказано из-за опасности перфорации. В качестве исключения их можно использовать только для расширения устьев каналов.
Для облегчения прохождения каналов инструменты нужно слегка изгибать Формирование каналов выполняют во многом так же, как это делают при пломбировании гуттаперчей. Нужно соблюдать осторожность, чтобы во время очистки и формирования не перфорировать тонкие стенки корня. Каналы расширяют файлами на несколько размеров относительно первоначального диаметра, не менее чем до размера № 30-35.
Поскольку труднодоступные отделы канала невозможно очистить механически, то во время обработки нужно проводить обильную ирригацию. Санация каналов временных зубов чаще достигается химическими, а не механическими методами. Это утверждение не следует расценивать как недооценку важности тщательной очистки и дезинфекции канала. Использование гипохлорита натрия для растворения органических остатков и RC-Prep должно играть важную роль в удалении тканей из недоступных участков канала.
После обработки каналы снова промывают большим объемом гипохлорита натрия, а затем высушивают стерильными бумажными штифтами. В пульпарную камеру помещают ватный шарик, увлажненный камфоро-парахлорфенолом (СМСР) и пломбируют ее временным цементом.
При повторном посещении устанавливают коффердам и снова вскрывают полость зуба. При отсутствии признаков воспаления канал для подготовки к пломбированию снова промывают гипохлоритом натрия и высушивают, а при наличии воспаления проводят повторную механическую и медикаментозную обработку и откладывают пломбирование до следующего посещения.
Пломбирование каналов временных зубов
Как уже упоминалось, пломбировочный материал для корневых каналов временных зубов должен быть рассасывающимся, так чтобы по мере резорбции корня он рассасывался и не препятствовал прорезыванию постоянного зуба. Материалом выбора для пломбирования каналов временных зубов является цинк-оксид-эвгеноловый материал без катализатора. Отсутствие катализатора необходимо для того, чтобы иметь достаточно рабочего времени для пломбирования каналов. Использование гуттаперчи или серебряных штифтов для пломбирования корневых каналов временных зубов противопоказано.
Временные зубы обычно пломбируют без анестезии. Если это возможно, то это более предпочтительно, так как реакцию пациента можно использовать как показатель достижения апикального отверстия. Однако иногда для безболезненного наложения коффердама необходимо обезболить десну аппликацией раствора анестетика.
Цинк-оксид-эвгеноловый материал замешивают до густой консистенции и вносят в канал стержневым инструментом или с помощью каналонаполнителя. Конденсировать материал в каналах можно штопфером или каналонаполнителем. С помощью ватного шарика, зажатого в пинцете, можно достаточно эффективно сконденсировать цинк-оксид-эвгеноловый материал в каналах. Для введения цинк-оксид-эвгеноловой пасты в каналы эффективно также применение эндодонтического шприца.
Независимо от методов пломбирования работать нужно осторожно, чтобы материал не выходил в периапикальные ткани. Адекватность пломбирования канала проверяют рентгенологически.
Если за апикальное отверстие вышло небольшое количество пломбировочного материала, его оставляют, так как он рассосется.
После удовлетворительного пломбирования каналов в полость пульпы над корневой пломбой временно помещают быстрозатвердевающий цемент. Затем выполняют постоянное восстановление зуба.
Для предотвращения возможных переломов временных моляров их постоянное восстановление рекомендуется выполнять коронкой из нержавеющей стали.
Наблюдение после пульпэктомии во временных зубах
Как было сказано выше, успешный исход после пульпэктомии во временных зубах наблюдается часто. Однако для исключения возможных осложнений эти зубы нужно периодически проверять. После эндодонтического лечения временного зуба пациент не должен предъявлять жалоб на боли, зуб должен сохранять физиологическую степень подвижности. Рентгенологически должны выявляться признаки физиологической резорбции корней временного зуба без помех для прорезывания зачатка постоянного зуба. При наличии патологических изменений рекомендуются удаление зуба и установка ортодонтического ретейнера для сохранения места в зубной дуге.
В литературе имеются сведения о задержке физиологической смены временных зубов после эндодонтического лечения. Когда физиологическая резорбция корней достигает пульпарной камеры, большое количество имеющегося пломбировочного материала может плохо поддаваться рассасыванию и привести к более длительной ретенции коронки. Лечение обычно заключается в удалении коронки, что позволит постоянному зубу завершить прорезывание.
Источник
