Эндодонтическое лечение молочных зубов методика
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МОЛОЧНЫХ ЗУБОВ
Несмотря на снижение распространенности кариеса у детей, еще встречаются дети, подверженные интенсивному кариозному разрушению зубов (рис. 4.1). Поэтому все практикующие стоматологи должны знать методы профилактики и лечения молочных зубов. Сохранение молочных зубов в зубном ряду важно как для развития челюстей, так и для формирования у детей заинтересованности в сохранении здоровых зубов. Ранняя потеря молочных зубов просто потому, что они являются «детскими», или «первыми», без всякой мысли о дальнейшем развитии зубного ряда у ребенка, больше не является оправданной.
Исходя из этого, важно рациональное использование технологий лечения пульпита и периодонтита молочных зубов, которое поможет:
Сохранить молочные моляры с по
ражением пульпы и периодонта до
тех пор, пока не начнется прорезы
вание постоянного зуба.Предотвратить формирование вред
ных привычек, таких как навязчи-
вое введение кончика языка в пространство на месте удаленного зуба.
Сохранить функцию жевания.
Сохранить эстетический вид.
Наиболее важно то, что, сохраняя зубы, стоматолог дает понять как родителям, так и ребенку, что зубы являются важными органами и должны быть сохранены. Удаление зубов без попытки сохранить их является следствием неправильной точки зрения и может сформировать такое же отношение к постоянным зубам как у родителей, так и у ребенка в будущем.
В настоящее время у стоматолога имеются в распоряжении методы сохранения зубов с поражением пульпы и периодонта. Большинство молочных моляров может быть сохранено в том случае, если у них остается достаточно эмали и дентина для фиксации пломб и металлических коронок.
Цель этой главы — помочь в понимании показаний к лечению молочных зубов с заболеваниями пульпы и периодонта и поэтапно описать выполнение всех технологий такого лечения.
Рис. 4.1. Множественные кариозные полости в молочных зубах. Такая клиническая картина наблюдается у многих детей, поступающих на лечение.
60
Лечение и реставрация молочных зубов
А. МЕТОД ВИТАЛЬНОЙ АМПУТАЦИИ ПУЛЬПЫ -ПУЛЬПОТОМИИ
і
Витальная ампутация пульпы — это процедура удаления воспаленной и инфицированной коронковой пульпы в результате глубокого кариеса в расчете на сохранение в витальном состоянии корневой пульпы.
На оставшуюся корневую пульпу накладывается лекарственное средство с целью устранения воспаления в ней. В настоящее время наиболее широко применяемым препаратом, эффективность которого доказана большим количеством исследовательских работ, является формокрезол (табл. 4.1), предложенный Бакли (Buckley) в пропорции 1:5.
Наш опыт показал, что не обязательно использовать такой концентрированный раствор, который представлен в табли-
Таблица 4.1
Исходный состав формокрезола по Buckley (%)
Трикрезол | 35 |
Формальдегид | 19 |
Глицерол | 15 |
Вода | 31 |
Таблица 4.2
Метод приготовления формокрезола в разведении 1:5 (мл)
30 90 30
Формокрезол Buckley
Глицерол
Вода
це 4.1, — разведение его 1:5 является достаточно эффективным. Раствор готовится по рецепту, представленному в таблице 4.2. В большинстве случаев этого достаточно для проведения метода пульпотомии.
Рис. 4.2. Пломба из стеклоиономерного цемента, поставленная в полость без полного удаления тканей, пораженных кариесом.
Рис. 4.3. Пример некачественных амальгамных пломб, наложение которых произведено без применения местной анестезии.
■ 3—додонтическое лечение молочных зубов
61
Рис. 4.4. На рентгенофамме пациента, фотоснимок которого представлен на рисунке 4.3, показан остаточный кариес.
Рис. 4.5. (а) На рентгенофамме определяется разрежение костной ткани в области бифурка-_ии 85 зуба, реставрация которого стеклоиономерным цементом оказалась неэффективной. Ь) Периодонтальный абсцесс от 74 зуба, на котором стояла пломба из стеклоиономерного цемента, поставленная без местной анестезии и при неполном удалении тканей, пораженных кариесом.
ДиагнозОпыт доказал, что эта неверная кон
цепция приводит к неудачному исходу
Многие клиницисты испытывают лечения, так как большая часть таких
трудности при решении вопроса о том, пломб оказывается несостоятельной
должна ли проводиться витальная ампу- (рис. 4.2). То же самое справедливо и для
тация пульпы в молочном зубе при кари- пломб из амальгамы, поставленных без
озной полости, отсутствии пульпитных полного удаления тканей, пораженных
болей. Широкое практическое примене- кариесом (рис. 4.3 и 4.4). У большинства
ние стеклоиономерных цементов наво- зубов, леченных таким образом, пульпа
лит на мысль о возможном их использо- погибает, развиваются периодонтальные
вании для пломбирования глубокой ка- абсцессы (рис. 4 5). Причиной этого яв-
риозной полости после того, как из нее ляется то, что в молочных зубах воспале-
удалены измененные ткани и дно сгла- ние пульпы развивается до того, как кли-
жено с помощью круглого бора и низко- нически определяются симптомы пуль-
екоростного наконечника бормашины, пита. Фундаментальные исследования
Считается, что стеклоиономеры облада- Hobson (1970) показали, что более чем
ют способностью, высвобождая фтор, у 50% молочных моляров, у которых бы-
предотвращать кариозный процесс даже ла разрушена апроксимальная поверх-
в том случае, если оставлено некоторое ность зуба, воспаление пульпы было не
количество пораженных тканей. обратимым.
62
Лечение и реставрация молочных зубов
Исследования, проведенные на кафедре детской стоматологии стоматологического института Leeds, подтвердили эти данные (Duggal et al., 1999). Исследование показало, что в большинстве случаев при кариозных дефектах проксимальной части зуба даже тогда, когда кариозный процесс распространялся менее чем на половину маргинального гребня коронки зуба (измеряли межбугровый размер кариозного дефекта: от щечного до язычного бугра), в пульпе обнаруживалось воспаление. Это говорит о том, что воспаление пульпы в молочных молярах развивается на ранних стадиях проксимального кариозного процесса и к тому времени, как проксимальный кариозный дефект про-
является клинически, воспаление пульпы уже прогрессирует. Эти данные имеют большое клиническое значение. Эндо-донтическое лечение молочных моляров должно проводиться во всех случаях, когда имеется проксимальный кариозный дефект до маргинального гребня. Это также подчеркивает важность ранней диагностики проксимального кариеса с использованием прикусных рентгенограмм. Из-за такого раннего начала воспаления пульпы молочных моляров применение метода сохранения коронковой пульпы противопоказано. Описанная концепция раннего развития воспаления пульпы в ответ на кариозный процесс проиллюстрирована на рисунках 4.6—4.10.
Рис. 4.6. (a, b) Кариес на апроксимальных поверхностях молочных моляров. Коронковая пульпа этих зубов, по всей вероятности, воспалена, поэтому показана витальная ампутация пульпы.
4. Эндодонтическое лечение молочных зубов
63
Рис. 4.7. (а) Рисунок иллюстрирует раннее развитие воспаления пульпы под кариозным дефектом у молочных моляров. Коронковая пульпа обычно оказывается вовлеченной в воспалительный процесс еще до обнажения пульпы. (Ь) Гистологическая картина декальцифици-рованного среза кариозного дефекта первого молочного моляра, окрашенного гематокси-лин-эозионом, демонстрирует ранние воспалительные изменения в слое одонтобластов. Эти изменения наблюдались в ответ на проксимальный кариозный процесс, охватывавший менее половины расстояния от щечного до язычного бугра.
Рис. 4.8. На внутриротовой рентгенограмме показаны глубокие кариозные полости на апроксимальных поверхностях 74 и 75 зубов. Даже несмотря на то, что рентгенологически не отмечается обнажения пульпы, коронковая пульпа, вероятно, воспалена и требуется проведение витальной ампутации пульпы і этих зубов.
Рис. 4.9. (а) Ко времени, когда кариозный процесс вскрывает пульпу, воспаление уже оказывается необратимым. Лечебное покрытие пульпы гидроксидом кальция противопоказано, поскольку оно только сохранит воспаление. Во всех случаях показана пульпотомия с целью удаления пораженной коронковой пульпы и сохранения жизнеспособной корневой пульпы. (Ь) Гистологическая картина декачьцифицированного среза кариозного дефекта первого молочного моляра, окрашенного гематоксилин-эозионом, демонстрирующая воспалительные изменения всей пульпы в ответ на обширный проксимальный кариозный процесс.
64
Лечение и реставрация молочных зубов
Рис. 4.10. Пример клинического случая, также иллюстрирующего данную концепцию, (а) При клиническом обследовании маргинальный гребень в области 84 зуба, клинических признаков кариеса практически нет. (Ь) На прикусной рентгенограмме выявлен кариес дис-тальной поверхности 84 зуба, не распространяющийся на пульпу, (с, d) Однако фактически на момент обследования пульпа 84 зуба уже была воспалена и требовалась пульпотомия с последующим изготовлением стальной коронки.
Рис. 4.11. Щечный абсцесс, связанный с большой медио-окклюзионной амальгамной реставрацией на молочном моляре. При реставрации зуба клинических признаков вскрытия пульпы не было.
4. Эндодонтическое лечение молочных зубов
65
Таким образом, реставрация больших кариозных полостей молочных моляров без учета состояния пульпы заведомо не будет иметь успеха (рис. 4.11). Это также объясняет, почему многие врачи считают, что реставрация молочных моляров без пульпотомии только приводит к формированию абсцессов в области этих зубов.
Показания к витальной ампутации пульпы
Глубокая кариозная полость со зна
чительным разрушением (более од
ной трети) апроксимальной поверх
ности коронки зуба.Отсутствие воспаления в корневой
пульпе. Это устанавливается по сле
дующим признакам.
(а) Анамнез — отсутствие спонтанной или постоянной боли. Боль означала бы необратимый пульпит, распространяющийся на корневую пульпу.
(t>) Кровотечение после удаления коронковой пульпы быстро останавливается. Обильное и длительное кровотечение свидетельствует о воспалении корневой пульпы.
По рентгенограмме корни молочного зуба резорбировались не более чем на одну треть. Отсутствие свищевого хода. Нет деструкции костной ткани в области разделения корней. Деструкция костной ткани в этой области свидетельствовала бы о необходимости эндодонтического лечения пульпэктомии (см. раздел В данной главы).
Нет признаков внутренней резорбции в пульповой камере и в корневом канале.
Случаи, когда удаление молочного зуба противопоказано вследствие некоторых заболеваний, таких как заболевания крови (например, гемофилия).
Противопоказания к витальной ампутации пульпы
Зуб, не подлежащий реставрации.
Деструкция костной ткани в облас
ти би- или трифуркации корней.Выраженная резорбция корней.
Постоянный зуб, близкий к проре
зыванию.
Инструментарий для витальной ампутации
Рис. 4.12. Для витальной ампутации необходимы следующие инструменты: анестетики для аппликационной и местной анестезии, боры для высокоскоростного наконечника N 330FG и для низкоскоростного наконечника N 8RA, пластиковая емкость для замешивания, шприц, окись цинка с эвгенолом (Kalzinol), набор тонких руббердамов, стоматологическое зеркало, пульпэкстрактор и пинцеты, ватные шарики (малые), экскаваторы разных размеров, металлический шпатель, стекло для замешивания пломбировочного материала, формокрезол в пропорции 1:5.
56
Лечение и реставрация молочных зубов
Медицинские противопоказания
‘ Заболевания сердца: витальная ампутация пульпы не должна выполняться у ребенка с пороком сердца, с ревматизмом и другими заболеваниями сердца. Такие дети относятся к группе высокого риска развития бактериального эндокардита от любых инвазионных процедур.
• Дети с ослабленным иммунитетом
или страдающие злокачественными заболеваниями (например, лейкемией), у которых, невзирая на проводимое лечение, сохраняется нейтропения. У этих детей после неудачной витальной ампутации пульпы может возникнуть серьезное осложнение.
Этапы витальной ампутации (шаг за шагом)
Перед началом лечения должен быть тщательно собран полный анамнез и проведено клинико-рентгенологичес-кое обследование.
Этап 1: Аппликационная анестезия соответствующим анестетиком
Рис. 4.13. Необходимо адекватное обезболивание. Имеется в виду мандибулярная анестезия для нижних зубов и инфильтрацион-ная — для верхних (см. главу 2). Для нижних молочных моляров, кроме мандибулярной анестезии (а), всегда должна проводиться инфильтрационная анестезия слизистой оболочки щеки (Ь) для выключения щечного нерва при наложении зажима при установке руббердама.
4. Эндодонтическое лечение молочных зубов
67
Этап 2: Изоляция зуба с помощью руббердама
Рис. 4.14. 75 зуб, изолированный с помощью руббердама. Это необходимо для предотвращения инфицирования пульпы, попадания формокрезола на мягкие ткани и для создания больному комфортных условий.
Этап 3: Удаление патологически измененных кариозным процессом тканей и определение места обнажения пульпы
Рис. 4.15. Перед тем как вскрывать пульпо-вую камеру, важно отпрепарировать кариозную полость — в противном случае кровотечение из пульпы затруднит обзор стенок кариозной полости. Также необходимо определить место обнажения пульпы {показано стрелкой), чтобы проще получить доступ к пульпе.
Этап 4: Удаление свода пульповой камеры
Рис. 4.16. Бор вводится во вскрытый участок крыши камеры, затем осторожно снимается весь свод. Если явного вскрытия камеры нет, полость углубляют. После этого бор не продвигается в глубину а двигается так. чтобы удалить свод камеры (а). На этой стадии обязательно будет кровотечение из пульпы ф).
68
Лечение и реставрация молочных зубов
Этап 5: Удаление коронковой пульпы большим экскаватором или большим круглым бором
Рис. 4.17. Для удаления ткани коронковой пульпы рекомендуется использовать большой экскаватор (а). При использовании круглого бора следует соблюдать осторожность. Любое избыточное давление может привести к перфорации дна и осложнению витальной ампутации (Ь). После удаления воспаленной коронковой пульпы необходимо остановить кровотечение (с, d).
4. Эндодонтическое лечение молочных зубов
69
Этап 6: Наложение формокрезола на ватном тампоне на четыре минуты
Рис. 4.18. Маленький ватный тампон погружают в формокрезол и отжимают в марлевую салфетку, чтобы удалить избыток раствора (о) перед тем, как поместить его в пульповую камеру на 4 мин (Ь).
Этап 7: Удаление тампона с формок-резолом и проверка остановки кровотечения
Рис. 4.19. Если после наложения формокрезола продолжается кровотечение из корневых каналов, это означает, что воспалена корневая пульпа. В этом случае пульпа должна быть удалена полностью, т.е. выполнена пульпэктомия (см. раздел В данной главы).
Этап 8: Заполнение пульпарной камеры цементом
Рис. 4.20. После остановки кровотечения пульповую камеру заполняют одним из имеющихся видов окиси цинка с эвгенолом, таким как Kalzinol.
70
Лечение и реставрация молочных зубов
Этап 9: Восстановление зуба с помощью стандартной металлической коронки
Рис. 4.21. Реставрация любого зуба после лечения пульпита всегда должна заканчиваться постановкой на него металлической коронки (см. главу 5). Это делается для укрепления и защиты зуба, ослабленного удалением большого количества твердых тканей при лечении пульпита.
Этап 10: Послеоперационная рентгенограмма
Рис. 4.22. На послеоперационной внутриро-товой рентгенограмме видно, как заполнена окисью цинка с эвгенолом пульповая камера 75 зуба, полностью ли закрыты устья корневых каналов: дооперационная рентгенограмма (а), сразу после операции (/>)•
Динамическое наблюдение
Состояние зубов после витальной ампутации пульпы должно контролироваться с использованием клинического и рентгенологического обследования во время контрольных посещений, желательно каждые 6 месяцев. Должны быть сделаны внутриротовые рентгенограммы или четкие снимки в прикус, позволяющие рассмотреть состояние костной ткани в области разделения корней.
Разрежение костной ткани в области разделения корней свидетельствует о том, что лечение проведено неудачно. В этом случае принимается решение либо удалить зуб, либо произвести пульп-эктомию, а в случае отсутствия деструктивных изменений в периодонте, спокойной клинической картины рекомендуется понаблюдать за состоянием зубов во время контрольных осмотров.
4. Эндодонтическое лечение молочных зубов
Рис. 4.23. После витальной ампутации в 75 зубе была сделана серия контрольных рентгенограмм: (а) до лечения, (Ь) сразу после лечения, (с) через 3 мес, (d) через 12 мес. Со стороны костной ткани в области бифуркации не отмечается изменений, что является признаком успешного лечения.
72
Лечение и реставрация молочных зубов
Рис. 4.24. Диаграмма показывает эффективность витальной ампутации с применением формокрезола по данным клинико-рентгено-логического обследования за 3—5 лет.
Механизм действия формокрезола
В 1950-х годах была проделана большая исследовательская работа по изучению воздействия формокрезола на пульпу. С этой целого проводились гистологические, биохимические и гистохимические исследования. Было установлено, что формокрезол действует через альдегидную группу формальдегида, образуя связи с боковыми группами аминокислот — как белков бактерий, так и белков пульповой ткани. Поэтому он является и бактерицидным, и мумифицирующим веществом. Он убивает бактерии и ткань пульпы и превращает их в инертные соединения.
Похожие документы:
Источник
Автор: M.S. Duggal
Перевод: Пастухов Денис
Главные задачи детской инвазивной стоматологии – предотвращение распространения стоматологического заболевания и восстановление здорового функционирования поврежденных зубов. Поэтому для многих зубов с повреждениями пульпы прежде всего применяется эндодонтическое лечение, а не удаление. Эндодонтическое лечение доступно всем практикующим врачам. Оно занимает центральное положение в детской стоматологии. Неудачное лечение кариеса или затяжное направление к другому врачу может иметь негативные последствия. Как только появилась боль и воспалительная инфекция, необходимо проводить лечение. В данном разделе будет описано эндодонтическое лечение невитальных молочных зубов.
Недостатки преждевременного удаления зубов во временном и смешанном прикусе:
- потеря пространства, способствующая риску развития окклюзионных нарушений, которые впоследствии потребуют ортодонтического вмешательства.
- ухудшение жевания (при потере задних зубов).
- психологические неудобства (преимущественно при потере передних зубов).
- удаление зубов может стать причиной развития страха перед стоматологом.
Для постановки правильного диагноза и планирования эндодонтического лечения необходимы тщательный сбор анамнеза, клиническое и рентгенологическое обследование.
Анамнез
Сведения о появлении боли и какой-либо иной симптоматики зуба
Клиническое обследование
- Наличие абсцесса, патологической подвижности, отека, болезненной перкуссии – признаки инфицированного или невитального зуба.
- Можно ли восстановить зуб?
- Степень разрушенности краевого гребня.
- Локализация кариеса – окклюзионная или проксимальная?
Рентгенологическое обследование
- Длина корня
- Наличие радиолюсцентных очагов в периапикальной или фуркационной области
- Наличие внутриканальной резорбции
Хотя большинство основных эндодонтических манипуляций на молочных зубах схожи с таковыми у взрослых, между ними имеются также и существенные отличия, которым будет уделено особое внимание в этом разделе. Ошибочная оценка состояния пульпы может привести врача к разочарованию, из которого появится ошибочное мнение, что лечение молочных зубов – бесполезное занятие.
Реакция пульпы на прогрессирование кариеса и оценка состояния пульпы
При прогрессировании кариеса пульпарные ткани отвечают защитной реакцией. В нее входит закладка твердых тканей и третичного дентина, а также воспалительные изменения в тканях пульпы. Когда кариозный процесс выходит за пределы эмалево-дентинной границы к пульповой камере, воспалительные изменения будут шире охватывать пульпу. Изначально признаки воспаления подают только одонтобласты вблизи кариозного очага, однако с дальнейшей прогрессией кариеса воспаление охватит рог пульпы, затем коронковую пульпу и, наконец, корневую пульпу. Работа Helen Rodd показала, что воспалительный процесс в пульпе молочного зуба такой же, как и в пульпе постоянного. Данный вывод сделан в контексте оклюзионного кариеса; при проксимальном кариесе на ранних стадиях будет более распространенное воспаление.
При оценке состояния пульпы требуется тщательный сбор анамнеза и внимательное клиническое и рентгенологическое обследование. Полученная информация поможет врачу-клиницисту предположить объем воспаления и определить, является ли он обратимым. К сожалению, родители и дети не всегда могут подробно рассказать о симптоматике зуба, а клинические и рентгенологические признаки появляются тогда, когда пульпа уже инфицирована и невитальна. Поэтому
Источник