Эндодонтическое лечение молочных зубов

Несмотря на снижение распростра­ненности кариеса у детей, еще встреча­ются дети, подверженные интенсивному кариозному разрушению зубов (рис. 4.1). Поэтому все практикующие стома­тологи должны знать методы профилак­тики и лечения молочных зубов. Сохра­нение молочных зубов в зубном ряду важно как для развития челюстей, так и для формирования у детей заинтересо­ванности в сохранении здоровых зубов. Ранняя потеря молочных зубов просто потому, что они являются «детскими», или «первыми», без всякой мысли о дальнейшем развитии зубного ряда у ребенка, больше не является оправдан­ной.

Исходя из этого, важно рациональное использование технологий лечения пульпита и периодонтита молочных зу­бов, которое поможет:

• Сохранить молочные моляры с по­
  ражением пульпы и периодонта до
  тех пор, пока не начнется прорезы­
  вание постоянного зуба.

• Предотвратить формирование вред­
  ных привычек, таких как навязчи-

вое введение кончика языка в прос­транство на месте удаленного зуба.

• Сохранить функцию жевания.

• Сохранить эстетический вид.

Наиболее важно то, что, сохраняя зу­бы, стоматолог дает понять как родите­лям, так и ребенку, что зубы являются важными органами и должны быть со­хранены. Удаление зубов без попытки со­хранить их является следствием непра­вильной точки зрения и может сформи­ровать такое же отношение к постоян­ным зубам как у родителей, так и у ре­бенка в будущем.

В настоящее время у стоматолога име­ются в распоряжении методы сохране­ния зубов с поражением пульпы и пери­одонта. Большинство молочных моляров может быть сохранено в том случае, если у них остается достаточно эмали и денти­на для фиксации пломб и металлических коронок.

Цель этой главы — помочь в понима­нии показаний к лечению молочных зу­бов с заболеваниями пульпы и периодон­та и поэтапно описать выполнение всех технологий такого лечения.

Рис. 4.1. Множественные кариозные полос­ти в молочных зубах. Такая клиническая картина наблюдается у многих детей, посту­пающих на лечение.

60

Лечение и реставрация молочных зубов

А. МЕТОД ВИТАЛЬНОЙ АМПУТАЦИИ ПУЛЬПЫ -ПУЛЬПОТОМИИ

і

Витальная ампутация пульпы — это процедура удаления воспаленной и ин­фицированной коронковой пульпы в ре­зультате глубокого кариеса в расчете на сохранение в витальном состоянии кор­невой пульпы.

На оставшуюся корневую пульпу на­кладывается лекарственное средство с целью устранения воспаления в ней. В настоящее время наиболее широко применяемым препаратом, эффектив­ность которого доказана большим коли­чеством исследовательских работ, явля­ется формокрезол (табл. 4.1), предложен­ный Бакли (Buckley) в пропорции 1:5.

Наш опыт показал, что не обязательно использовать такой концентрированный раствор, который представлен в табли-

Таблица 4.1

Исходный состав формокрезола по Buckley (%)

Таблица 4.2

Метод приготовления формокрезола в разведении 1:5 (мл)

30 90 30

Формокрезол Buckley

Глицерол

Вода

це 4.1, — разведение его 1:5 является доста­точно эффективным. Раствор готовится по рецепту, представленному в таблице 4.2. В большинстве случаев этого достаточно для проведения метода пульпотомии.

Рис. 4.2. Пломба из стеклоиономерного це­мента, поставленная в полость без полного удаления тканей, пораженных кариесом.

Рис. 4.3. Пример некачественных амальгам­ных пломб, наложение которых произведено без применения местной анестезии.

■ 3—додонтическое лечение молочных зубов

61

Рис. 4.4. На рентгенофамме пациента, фо­тоснимок которого представлен на рисун­ке 4.3, показан остаточный кариес.

Рис. 4.5. (а) На рентгенофамме определяется разрежение костной ткани в области бифурка-_ии 85 зуба, реставрация которого стеклоиономерным цементом оказалась неэффективной. Ь) Периодонтальный абсцесс от 74 зуба, на котором стояла пломба из стеклоиономерного цемента, поставленная без местной анестезии и при неполном удалении тканей, поражен­ных кариесом.

ДиагнозОпыт доказал, что эта неверная кон­
цепция приводит к неудачному исходу

Многие клиницисты испытывают лечения, так как большая часть таких
трудности при решении вопроса о том, пломб оказывается несостоятельной
должна ли проводиться витальная ампу- (рис. 4.2). То же самое справедливо и для
тация пульпы в молочном зубе при кари- пломб из амальгамы, поставленных без
озной полости, отсутствии пульпитных полного удаления тканей, пораженных
болей. Широкое практическое примене- кариесом (рис. 4.3 и 4.4). У большинства
ние стеклоиономерных цементов наво- зубов, леченных таким образом, пульпа
лит на мысль о возможном их использо- погибает, развиваются периодонтальные
вании для пломбирования глубокой ка- абсцессы (рис. 4 5). Причиной этого яв-
риозной полости после того, как из нее ляется то, что в молочных зубах воспале-
удалены измененные ткани и дно сгла- ние пульпы развивается до того, как кли-
жено с помощью круглого бора и низко- нически определяются симптомы пуль-
екоростного наконечника бормашины, пита. Фундаментальные исследования
Считается, что стеклоиономеры облада- Hobson (1970) показали, что более чем
ют способностью, высвобождая фтор, у 50% молочных моляров, у которых бы-
предотвращать кариозный процесс даже ла разрушена апроксимальная поверх-
в том случае, если оставлено некоторое ность зуба, воспаление пульпы было не­
количество пораженных тканей. обратимым.

62

Лечение и реставрация молочных зубов

Исследования, проведенные на кафед­ре детской стоматологии стоматологичес­кого института Leeds, подтвердили эти данные (Duggal et al., 1999). Исследование показало, что в большинстве случаев при кариозных дефектах проксимальной час­ти зуба даже тогда, когда кариозный про­цесс распространялся менее чем на поло­вину маргинального гребня коронки зуба (измеряли межбугровый размер кариоз­ного дефекта: от щечного до язычного бугра), в пульпе обнаруживалось воспале­ние. Это говорит о том, что воспаление пульпы в молочных молярах развивается на ранних стадиях проксимального кари­озного процесса и к тому времени, как проксимальный кариозный дефект про-

является клинически, воспаление пульпы уже прогрессирует. Эти данные имеют большое клиническое значение. Эндо-донтическое лечение молочных моляров должно проводиться во всех случаях, ког­да имеется проксимальный кариозный дефект до маргинального гребня. Это так­же подчеркивает важность ранней диаг­ностики проксимального кариеса с ис­пользованием прикусных рентгенограмм. Из-за такого раннего начала воспале­ния пульпы молочных моляров примене­ние метода сохранения коронковой пуль­пы противопоказано. Описанная концеп­ция раннего развития воспаления пульпы в ответ на кариозный процесс проиллюс­трирована на рисунках 4.6—4.10.

Рис. 4.6. (a, b) Кариес на апроксимальных поверхностях молочных моляров. Коронковая пульпа этих зубов, по всей вероятности, воспалена, поэтому показана витальная ампутация пульпы.

4. Эндодонтическое лечение молочных зубов

63

Рис. 4.7. (а) Рисунок иллюстрирует раннее развитие воспаления пульпы под кариозным де­фектом у молочных моляров. Коронковая пульпа обычно оказывается вовлеченной в воспа­лительный процесс еще до обнажения пульпы. (Ь) Гистологическая картина декальцифици-рованного среза кариозного дефекта первого молочного моляра, окрашенного гематокси-лин-эозионом, демонстрирует ранние воспалительные изменения в слое одонтобластов. Эти изменения наблюдались в ответ на проксимальный кариозный процесс, охватывавший ме­нее половины расстояния от щечного до язычного бугра.

Рис. 4.8. На внутриротовой рентгенограмме показаны глубокие кариозные полости на апроксимальных поверхностях 74 и 75 зубов. Даже несмотря на то, что рентгенологически не отмечается обнажения пульпы, коронко­вая пульпа, вероятно, воспалена и требуется проведение витальной ампутации пульпы і этих зубов.

Рис. 4.9. (а) Ко времени, когда кариозный процесс вскрывает пульпу, воспаление уже оказы­вается необратимым. Лечебное покрытие пульпы гидроксидом кальция противопоказано, поскольку оно только сохранит воспаление. Во всех случаях показана пульпотомия с целью удаления пораженной коронковой пульпы и сохранения жизнеспособной корневой пульпы. (Ь) Гистологическая картина декачьцифицированного среза кариозного дефекта первого мо­лочного моляра, окрашенного гематоксилин-эозионом, демонстрирующая воспалительные изменения всей пульпы в ответ на обширный проксимальный кариозный процесс.

64

Лечение и реставрация молочных зубов

Рис. 4.10. Пример клинического случая, также иллюстрирующего данную концепцию, (а) При клиническом обследовании маргинальный гребень в области 84 зуба, клинических признаков кариеса практически нет. (Ь) На прикусной рентгенограмме выявлен кариес дис-тальной поверхности 84 зуба, не распространяющийся на пульпу, (с, d) Однако фактически на момент обследования пульпа 84 зуба уже была воспалена и требовалась пульпотомия с последующим изготовлением стальной коронки.

Рис. 4.11. Щечный абсцесс, связанный с большой медио-окклюзионной амальгам­ной реставрацией на молочном моляре. При реставрации зуба клинических призна­ков вскрытия пульпы не было.

4. Эндодонтическое лечение молочных зубов

65

Таким образом, реставрация больших кариозных полостей молочных моляров без учета состояния пульпы заведомо не будет иметь успеха (рис. 4.11). Это также объясняет, почему многие врачи счита­ют, что реставрация молочных моляров без пульпотомии только приводит к фор­мированию абсцессов в области этих зу­бов.

Показания к витальной ампутации пульпы

• Глубокая кариозная полость со зна­
  чительным разрушением (более од­
  ной трети) апроксимальной поверх­
  ности коронки зуба.

• Отсутствие воспаления в корневой
  пульпе. Это устанавливается по сле­
  дующим признакам.

(а) Анамнез — отсутствие спонтан­ной или постоянной боли. Боль означала бы необратимый пуль­пит, распространяющийся на корневую пульпу.

(t>) Кровотечение после удаления коронковой пульпы быстро оста­навливается. Обильное и дли­тельное кровотечение свидетель­ствует о воспалении корневой пульпы.

По рентгенограмме корни молочно­го зуба резорбировались не более чем на одну треть. Отсутствие свищевого хода. Нет деструкции костной ткани в об­ласти разделения корней. Деструк­ция костной ткани в этой области свидетельствовала бы о необходи­мости эндодонтического лечения пульпэктомии (см. раздел В данной главы).

Нет признаков внутренней резорб­ции в пульповой камере и в корне­вом канале.

Случаи, когда удаление молочного зуба противопоказано вследствие некоторых заболеваний, таких как заболевания крови (например, ге­мофилия).

Противопоказания к витальной ампутации пульпы

• Зуб, не подлежащий реставрации.

• Деструкция костной ткани в облас­
  ти би- или трифуркации корней.

• Выраженная резорбция корней.

• Постоянный зуб, близкий к проре­
  зыванию.

Инструментарий для витальной ампутации

Рис. 4.12. Для витальной ампутации необхо­димы следующие инструменты: анестетики для аппликационной и местной анестезии, боры для высокоскоростного наконечника N 330FG и для низкоскоростного наконеч­ника N 8RA, пластиковая емкость для заме­шивания, шприц, окись цинка с эвгенолом (Kalzinol), набор тонких руббердамов, сто­матологическое зеркало, пульпэкстрактор и пинцеты, ватные шарики (малые), экска­ваторы разных размеров, металлический шпатель, стекло для замешивания пломби­ровочного материала, формокрезол в про­порции 1:5.

56

Лечение и реставрация молочных зубов

Медицинские противопоказания

‘ Заболевания сердца: витальная ампу­тация пульпы не должна выполняться у ребенка с пороком сердца, с ревматиз­мом и другими заболеваниями сердца. Такие дети относятся к группе высокого риска развития бактериального эндокар­дита от любых инвазионных процедур.

• Дети с ослабленным иммунитетом

или страдающие злокачественными забо­леваниями (например, лейкемией), у кото­рых, невзирая на проводимое лечение, со­храняется нейтропения. У этих детей после неудачной витальной ампутации пульпы может возникнуть серьезное осложнение.

Этапы витальной ампутации (шаг за шагом)

Перед началом лечения должен быть тщательно собран полный анамнез и проведено клинико-рентгенологичес-кое обследование.

Этап 1: Аппликационная анестезия соответствующим анестетиком

Рис. 4.13. Необходимо адекватное обезболи­вание. Имеется в виду мандибулярная анес­тезия для нижних зубов и инфильтрацион-ная — для верхних (см. главу 2). Для нижних молочных моляров, кроме мандибулярной анестезии (а), всегда должна проводиться инфильтрационная анестезия слизистой оболочки щеки (Ь) для выключения щечного нерва при наложении зажима при установке руббердама.

4. Эндодонтическое лечение молочных зубов

67

Этап 2: Изоляция зуба с помощью руббердама

Рис. 4.14. 75 зуб, изолированный с помощью руббердама. Это необходимо для предотвра­щения инфицирования пульпы, попадания формокрезола на мягкие ткани и для созда­ния больному комфортных условий.

Этап 3: Удаление патологически из­мененных кариозным процессом тка­ней и определение места обнажения пульпы

Рис. 4.15. Перед тем как вскрывать пульпо-вую камеру, важно отпрепарировать кариоз­ную полость — в противном случае кровоте­чение из пульпы затруднит обзор стенок ка­риозной полости. Также необходимо опреде­лить место обнажения пульпы {показано стрелкой), чтобы проще получить доступ к пульпе.

Этап 4: Удаление свода пульповой камеры

Рис. 4.16. Бор вводится во вскрытый участок крыши камеры, затем осторожно снимается весь свод. Если явного вскрытия камеры нет, полость углубляют. После этого бор не продви­гается в глубину а двигается так. чтобы удалить свод камеры (а). На этой стадии обязательно будет кровотечение из пульпы ф).

68

Лечение и реставрация молочных зубов

Этап 5: Удаление коронковой пульпы большим экскаватором или большим круглым бором

Рис. 4.17. Для удаления ткани коронковой пульпы рекомендуется использовать большой экскаватор (а). При использовании круглого бора следует соблюдать осторожность. Любое избыточное давление может привести к перфорации дна и осложнению витальной ампута­ции (Ь). После удаления воспаленной коронковой пульпы необходимо остановить кровоте­чение (с, d).

4. Эндодонтическое лечение молочных зубов

69

Этап 6: Наложение формокрезола на ватном тампоне на четыре минуты

Рис. 4.18. Маленький ватный тампон погру­жают в формокрезол и отжимают в марле­вую салфетку, чтобы удалить избыток рас­твора (о) перед тем, как поместить его в пульповую камеру на 4 мин (Ь).

Этап 7: Удаление тампона с формок-резолом и проверка остановки крово­течения

Рис. 4.19. Если после наложения формокре­зола продолжается кровотечение из корне­вых каналов, это означает, что воспалена корневая пульпа. В этом случае пульпа дол­жна быть удалена полностью, т.е. выполнена пульпэктомия (см. раздел В данной главы).

Этап 8: Заполнение пульпарной каме­ры цементом

Рис. 4.20. После остановки кровотечения пульповую камеру заполняют одним из име­ющихся видов окиси цинка с эвгенолом, та­ким как Kalzinol.

70

Лечение и реставрация молочных зубов

Этап 9: Восстановление зуба с помо­щью стандартной металлической ко­ронки

Рис. 4.21. Реставрация любого зуба после ле­чения пульпита всегда должна заканчивать­ся постановкой на него металлической ко­ронки (см. главу 5). Это делается для укреп­ления и защиты зуба, ослабленного удалени­ем большого количества твердых тканей при лечении пульпита.

Этап 10: Послеоперационная рентгенограмма

Рис. 4.22. На послеоперационной внутриро-товой рентгенограмме видно, как заполнена окисью цинка с эвгенолом пульповая камера 75 зуба, полностью ли закрыты устья корне­вых каналов: дооперационная рентгенограм­ма (а), сразу после операции (/>)•

Динамическое наблюдение

Состояние зубов после витальной ам­путации пульпы должно контролиро­ваться с использованием клинического и рентгенологического обследования во время контрольных посещений, жела­тельно каждые 6 месяцев. Должны быть сделаны внутриротовые рентгенограммы или четкие снимки в прикус, позволяю­щие рассмотреть состояние костной тка­ни в области разделения корней.

Разрежение костной ткани в области разделения корней свидетельствует о том, что лечение проведено неудачно. В этом случае принимается решение ли­бо удалить зуб, либо произвести пульп-эктомию, а в случае отсутствия деструк­тивных изменений в периодонте, спо­койной клинической картины рекомен­дуется понаблюдать за состоянием зубов во время контрольных осмотров.

Рис. 4.23. После витальной ампутации в 75 зубе была сделана серия контрольных рент­генограмм: (а) до лечения, (Ь) сразу после лечения, (с) через 3 мес, (d) через 12 мес. Со стороны костной ткани в области бифур­кации не отмечается изменений, что являет­ся признаком успешного лечения.

72

Лечение и реставрация молочных зубов

Рис. 4.24. Диаграмма пока­зывает эффективность ви­тальной ампутации с при­менением формокрезола по данным клинико-рентгено-логического обследования за 3—5 лет.

Механизм действия формокрезола

В 1950-х годах была проделана боль­шая исследовательская работа по изуче­нию воздействия формокрезола на пуль­пу. С этой целого проводились гистологи­ческие, биохимические и гистохимичес­кие исследования. Было установлено, что формокрезол действует через альде­гидную группу формальдегида, образуя связи с боковыми группами аминокис­лот — как белков бактерий, так и белков пульповой ткани. Поэтому он является и бактерицидным, и мумифицирующим веществом. Он убивает бактерии и ткань пульпы и превращает их в инертные со­единения.