Использование пломбировочных материалов при лечении кариеса зубов

5.2.2. Лечение
кариеса

У детей при лечении
кариеса зубов, особенно при его остром
течении и множественном характере,
следует уделить серьезное внимание
выяв­лению факторов, ослабляющих
ор­ганизм ребенка и снижающих его
сопротивляемость. Таких детей не­обходимо
обследовать вместе с пе­диатром.
Располагая данными ана­мнеза с учетом
условий быта, режи­ма сна и отдыха,
питания, а также оценивая тяжесть
перенесенных и текущих заболеваний,
детский сто­матолог совместно с
педиатром может составить план
общетера­певтических мероприятий и
мест­ных вмешательств для лечения
ка­риеса.

В период формирования
очень существенным является влияние
общих заболеваний на ткани зуба. Под их
воздействием изменяются условия
формирования и созрева­ния прежде
всего эмали, в мень­шей степени дентина,
что делает зубы восприимчивыми к
воздейст­вию кариесогенных факторов.
Та­ким образом, формирование
ка-риесвосприимчивости или
кариесрезистентности у ребенка во
многом зависит от общего состоя­ния
организма, перенесенных за­болеваний
и наследственных фак­торов.

Лечение
начального кариеса. Ка­риес
в стадии пятна, а в молочных зубах часто
и поверхностный кари­ес можно лечить
консервативно, не прибегая к иссечению
ткани. У де­тей раннего возраста
применя­ют лечение методом серебрения
(рис. 5.22): перед проведением ле­чения
тщательно снимают зубной налет, чаще
всего с вестибулярных поверхностей
молочных фронталь­ных зубов, изолируют
от слюны, чтобы у ребенка не возник ожог.
Серебрение проводят в пределах эмали,
если даже после снятия по­верхностного
размягченного слоя остается плотный
дентин.

Рис.
5.22. Молочные
резцы после обра­ботки 30 % раствором
нитрата серебра.

При
размягченном дентине метод противопоказан
(необходимо препарирование). Для лечения
используют 20—30 % раствор ни­трата
серебра. Серебрение прово­дят 3 раза
с интервалами в 2—3 дня, после чего
образуется плот­ная темная пленка
восстановлен­ного серебра. Течение
кариозного процесса замедляется или
при­останавливается.

Метод
серебрения применяют у детей
раннего возраста (1—3 лет).

Поскольку
прогрессирующая де­минерализация
приводит к возник­новению кариозного
пятна (у детей преимущественно белого),
то при искусственном введении основных
минеральных компонентов — каль­ция,
фосфора, фтора — можно до­биться
исчезновения пятна (очень редко) или
приостановления про­цесса деминерализации
(гораздо чаще). На этом принципе основано
лечение начальных форм кариеса —
реминерализующая терапия.

Предложено несколько
реминерализующих растворов, содержа­щих
основные макро- и микроэле­менты, в
первую очередь кальций, фосфор, фтор —
10 % раствор глюконата кальция, 2—3 %
раствор ремодента (в его состав фтор не
вхо­дит) и др. Лечение проводят с
по­мощью аппликаций с раствором.

Успех
лечения зависит от тщате­льности
подготовки и проведения аппликации.
Ребенок должен почи­стить зубы, врач
снимает остав­шийся налет, промывает
поверх­ность эмали 2 % раствором
переки­си водорода, высушивает,
изолиру­ет ватными валиками зубы от
слю­ны и накладывает ватные турунды,
обильно смоченные реминерализующим
раствором на 15—20 мин. Через каждые 5 мин
пипеткой до­бавляет раствор. После
аппликации поверхность зуба высушивают,
на­кладывают тампон, смоченный 2 %
раствором фторида натрия на 2— 3 мин.
Лечение лучше проводить ежедневно или
через день. Курс 15—20 аппликаций.

Вместо фторида
натрия можно использовать фтористый
лак (фтор-лак), но в этом случае желательно,
чтобы ребенок не принимал пищу в течение
3—4 ч. Самый лучший ва­риант — покрывать
зубы фторлаком в вечерние часы. Это
возможно в лесных школах, детских
санато­риях, детских садах и т.д.

Для объективной
оценки реминерализирующей терапии
используют метод окрашивания эмали 2 %
рас­твором метиленового синего. Для
оценки интенсивности окраски зубных
тканей предложена градаци­онная
стандартная десятибалльная полутоновая
шкала, предусматрива­ющая различные
оттенки синего цвета.

После проведения
лечения кари­озное подповерхностное
пятно мо­жет исчезнуть, но это бывает
редко, так как у детей чаще развивается
активная деминерализация (остро­текущий
кариес). В основном на­ступает
стабилизация процесса: ка­риозное
пятно сохраняется, но ста­новится
менее выраженным, умень­шается в
размерах, определяется более слабая
окраска метиленового синего.

Необходимо, чтобы
в процессе лечения ребенок очень
тщательно чистил зубы 2 раза в день,
умень­шил употребление сладкого,
осо­бенно в промежутках между прие­мами
пищи.

Поражение
фиссур молочных и постоянных моляров
у кариесвосприимчивых детей начинается
вско­ре после прорезывания этих зубов.
Вместе с тем необходимо помнить, что в
период фолликулярного раз­вития зуба
минерализация твердых тканей начинается
с бугров, в по­следнюю очередь
минерализуются фиссуры, поэтому к
моменту про­резывания зубов эмаль в
области фиссур еще не достигает зрелости
и содержит меньшее количество ми­неральных
компонентов. Не всегда легко отличить
начинающийся ка­риозный процесс от
не полностью минерализованной эмали
фиссур, поэтому не следует спешить с
пре­парированием тканей бором. Лучше
провести минерализующую тера­пию. У
многих детей через 6— 10 мес определяется
уплотнение тканей, а кариес не развивается.

Препарирование
кариозной по­лости является обязательным
при среднем и глубоком кариесе, ино­гда
при поверхностном.

При препарировании
твердых тканей зуба обычно пользуются
классификацией Блека, в которой кариозные
полости подразделяют на 5 классов.

Е.В. Боровский
выделяет в пре­парировании три основных
этапа, начиная с обезболивания: раскры­тие
кариозной полости, расшире­ние и
формирование ее. В основе препарирования
по Блеку лежит «расширение ради
предупрежде­ния». Но с появлением
новых пломбировочных материалов
кон­цепция Блека стала пересматрива­ться.
Новые подходы к оператив­ной технике
заключаются в исполь­зовании принципов
химической ад­гезии вместо механической
ретен­ции. Это способствует сбережению
твердых тканей. Композиционные материалы
обладают способностью вступать в
химическую связь с тка­нями зуба и
прочную механическую связь с эмалью.
Новизна также за­ключается в более
экономном про­ведении некротомии.
Таким обра­зом, основным принципом
препа­рирования кариозной полости
яв­ляется полное иссечение патологи­чески
измененных эмали и денти­на, с одной
стороны, и щадящее от­ношение к
непораженным карие­сом твердым тканям
— с другой.

Оперативные
действия (препари­рование) начинаются,
когда стадия пятна завершается и
переходит в стадию дефекта (caries
superficialis).
Зонами, более чувствительными к кариесу,
являются фиссуры, пришеечная область,
ямки, контактные поверхности. Зоны,
более устойчи­вые к кариесу, — бугры,
экватор, поддесневые участки, грани
зуба.

Восстановительные
пломбиро­вочные материалы делятся
на по­стоянные, временные и проклад­ки.
Постоянные восстановительные материалы
по своим характеристи­кам должны
максимально прибли­жаться к твердым
тканям зуба. Основная цель изолирующей
(базо­вой) прокладки — защитить пульпу
от термических и химических раз­дражителей,
не ухудшая ретенционных свойств
отпрепарированной кариозной полости.
Прокладка, расположенная на дне кариозной
полости, блокирует открывающиеся там
дентинные канальцы (трубоч­ки).
Изолирующие прокладки вы­полняются
из цинк-фосфатного, поликарбоксилатного
или стеклоиономерного цемента.

Тонкослойная
прокладка лайнер
защищает
пульпу только от химиче­ского
воздействия, но не предохра­няет ее
от термических раздражите­лей.

Мнение, что
поверхностный ка­риес развивается
только в пределах эмали, относительно,
так как уже на стадии кариозного пятна
отме­чаются зоны поражения в дентине
и пульпе, а препарирование кари­озной
полости осуществляется с во­влечением
в процесс дентина.

Исходя из
анатомо-физиологических особенностей
строения зубов у детей и физико-химических
свойств различных пломбировочных
мате­риалов, применяемых для постанов­ки
постоянных пломб при лечении кариеса
у детей, можно выделить следующие
материалы.

1. Пломбировочные
материалы, не используемые в лечении
кариеса молочных и постоянных зубов у
де­тей до окончания формирования
корней даже при наличии изолиру­ющей
прокладки:

а) силикатные
цементы — силицин, фритекс.

Одной из первостепенных
при­чин ограниченного применения
силикатных цементов в детской практике
является низкий началь­ный показатель
концентрации во­дородных ионов (рН
кислая). Кис­лотные компоненты силиката
лег­ко проникают через дентин и мо­гут
оказывать вредное влияние на
жизнедеятельность пульпы, а ино­гда
вызывают ее некроз. В детском зубе, где
дентинные канальцы ши­рокие и
маломинерализованные, вредное влияние
кислотных ком­понентов еще более
усугубляется. Даже при строгом соблюдении
правил применения прокладочных
материалов, особенно в зубах с
не­законченным формированием кор­невой
системы, не исключена воз­можность
токсического воздейст­вия силикатных
материалов на пу­льпу зуба;

б) пластмассы на
основе искусст­венных смол — акрилоксид,
карбодент, норакрил. Остаточный моно­мер,
содержащийся в этих материа­лах,
оказывает токсическое дейст­вие на
пульпу молочных и постоян­ных зубов;

в) композиционные
материалы химического и светового
отвержде­ния — эвикрол, комполайт и
др.

2. Пломбировочные
материалы, применяемые у детей любого
возра­ста с обязательным наложением
изолирующей прокладки:

а) силикофосфатные
цементы — силидонт. Основные
недостатки: слабая адгезия, растворимость;

б) амальгамы —
серебряная, мед­ная, галлодент-М.

Основные недостатки:
разная теплопроводность с тканями зуба,
необходимость замены при проте­зировании
или ортодонтическом лечении.

3. Стеклоиономерные
цементы (СИЦ).

В СИЦ сочетаются
преимущества силикатных и поликарбоксилатных
цементов, а их негативные свойства
(недостаточная адгезия, раздражающее
действие на пульпу) уменьше­ны или
сведены на нет. После впи­тывания воды
происходит реакция со стеклом, затем в
результате кислотоосновной реакции
идет поли­меризация с выделением
фтора. Светоотверждаемые стеклоиономеры
приобретают максимальную твердость
через 4—5 мин после 30-секундного
воздействия светом (стеклоиономеры
химического от­верждения — через 24
ч после заме­шивания); кроме того,
прочность связи с дентином у некоторых
светотверждаемых стеклоиономеров более
высокая по сравнению со стеклоиономерами
химического от­верждения.

Наиболее важные
общие характе­ристики СИЦ:

• способность
образовывать хими­ческую связь с
твердыми тканями зуба;

• отсутствие
раздражающего дейст­вия на пульпу;

• незначительная
растворимость;

• адгезия к дентину
и композитам;

• рентгеноконтрастность;

• выделение
длительное время фто­ридов после
отверждения, что обусловливает редукцию
кариоз­ного процесса;

• устойчивость
к кислотам;

• адаптированность
к цвету зуба;

• коэффициент
расширения, близ­кий к таковому
дентина.

Все эти качества
позволяют ус­пешно использовать
указанные вы­ше пломбировочные
материалы в детской терапевтической
стомато­логии.

Следует отметить,
что стеклян­ный порошок СИЦ содержит
в среднем 12—17 % фторидов, кото­рые
проникают из цементов в тка­ни зуба,
что является значитель­ным преимуществом
СИЦ перед другими пломбировочными
мате­риалами. В результате процесса
отдачи фторидов происходит укрепление
структуры дентина и эмали, что препятствует
возможному воздействию продуктов
жизне­деятельности бактерий на ткани
зуба и предупреждает рецидив ка­риеса.

На основании
клинического опыта работы в детском
терапевти­ческом отделении кафедры
МГМСУ можно сделать некоторые выводы
о применении современных пломбировочных
материалов в дет­ской практике.

1. Наиболее
универсальными яв­ляются материалы,
относящиеся к группе стеклоиономерных
цемен­тов. Благодаря своим
свойствам, исключающим токсическое
воздей­ствие на пульпу зуба, они
могут быть использованы при лечении
кариеса молочных, постоянных и
постоянных несформированных зу­бов.

2. Наиболее
перспективными ма­териалами в детской
стоматологии будущего являются компомеры,
со­четающие в себе свойства компо­зитов
и СИЦ и предлагаются про­изводителями
этих материалов для пломбирования
кариозных поло­стей в молочных
и постоянных зубах независимо от
степени их сформированности. Однако
отсут­ствие научных исследований,
от­вергающих их токсическое влияние
на пульпу несформированных зу­бов,
вызывает осторожность в ра­боте с
этими материалами. Нема­ловажное
значение имеет и их сто­имость, что
вынуждает практиче­ских врачей при
выборе пломбиро­вочных материалов
делать выбор в пользу СИЦ, имеющих более
низ­кую цену и дающих большую
уве­ренность в соблюдении основного
врачебного правила «Не навреди!».
Дальнейшее изучение биологиче­ских
аспектов применения компомеров и
совершенствование их фи­зико-механических
и эстетических свойств откроют новые
возможно­сти для практического
врача-сто­матолога.

3.
Очень спорным вопросом яв­ляется
использование композитов в лечении
кариеса постоянных не­сформированных
зубов. Мнения исследователей диаметрально
про­тивоположны. В любом случае, если
врач использует композиты при лечении
зубов с несформированной корневой
системой, он дол­жен соблюдать множество
правил, чтобы не вызвать осложнений.
Не­обходимы тщательная механиче­ская
и медикаментозная обработка кариозной
полости, исключающая присутствие
инфицированного ден­тина в его полости,
соблюдение особенностей кислотного
травле­ния эмали и режима полимериза­ции
в несформированных зубах, а также
создание дополнительных условий для
лучшей фиксации пломбировочного
материала, что препятствует микроутечке
в плом­бе, исключает инфицирование,
раз­витие вторичного кариеса и его
осложнений.

Композиты лучше
использовать при лечении постоянных
сформи­рованных зубов.

Проф. А. Кнаппвост
(Гамбург, Германия) предлагает для
профи­лактики и лечения кариеса
молоч­ных зубов метод глубокого
фтори­рования.

Под глубоким
фторированием понимают химическое
образование высокодисперсного фторида
каль­ция (со средним диаметром частиц
50 А) в зонах размягченного ден­тина.

Глубокое фторирование
проис­ходит в результате последователь­ного
смачивания эмали сначала раствором
магниево-фтористого силиката, а затем
суспензией гидроксида кальция. При этом
образу­ется фторосиликатный комплекс,
который затем спонтанно распа­дается
и появляются исключитель­но мелкие
кристаллы фторида ка­льция и магния,
а также полимеризованной кремниевой
кислоты. Кристаллы кальция и магния в
течение длительного времени (бо­лее
1 года) выделяют фтор в высокой концентрации,
который спо­собствует надежной
реминерализации.

Автор считает, что
эта методика лечения кариеса отличается
исклю­чительно экономным подходом
при удалении кариозно-измененных
тканей, если это представляет опасность
для пульпы или умень­шает стабильность
зуба.

Насколько оправдано
использо­вание этого метода в детской
сто­матологии, покажут отдаленные
ре­зультаты.