Инвазивное лечение щитовидной железы
Согласно данным статистики методом ультразвукового исследования узлы в щитовидной железе выявляются у 20% мужчин и 40% женщин. Выявлено, что вероятность появления узлов в щитовидной железе, так называемого узлового зоба, увеличивается с возрастом. Современная медицина обладает тремя способами лечения этой патологии – консервативное лечение, оперативное и малоинвазивное вмешательство.
Малоинвазивная хирургия на щитовидной железе с каждым годом получает все большую популярность. Процедура проводится под контролем ультразвукового исследования. Эффект этого способа лечения основан на прицельном локальном воздействии на очаг патологии при одновременном сохранении функционирующих тканей щитовидной железы, расположенной вокруг узла. Сегодня малоинвазивные методы считаются хорошей альтернативой «пассивному» лечению, а точнее наблюдению за пациентами, и качественным дополнением к консервативным методам лечения.
Активные вмешательства, проводимые на узлах щитовидной железы под УЗИ-контролем, имеют цель одномоментного или постепенного (этапного или отсроченного) разрушения узла. К методам такого рода относят склеротерапию, криодеструкцию, лазериндуцированную термотерапию (ЛИТТ), диатермокоагуляцию. Считается, что наиболее эффективны ЛИТТ и слеротерапия.
Практическим путем показано, что малоинвазивные вмешательства достигают наибольшего эффекта в лечении узлов щитовидной железы размером в диаметре не более 30 мм. Следует отметить, что доля узловых образований, размер которых превышает 30 мм в диаметре, составляет около 13%. Часто такие узлы вызывают компрессионный синдром на окружающие органы, поэтому удаляются оперативным путем. Диаметр большинства узлов щитовидной железы не достигает 30 мм и поддается лечению малоинвазивными вмешательствами.
СКЛЕРОТЕРАПИЯ
Склеротерапию называют также этаноловой деструкцией, что связано с использованием этилового спирта (95%) в качестве основного (склерозирующего) вещества. Этот метод малоинвазивного лечения считается самым старшим, так как используется в медицинской практике раньше других.
Лечение проходит следующим образом: в ткань узла в щитовидной железы вводят тонкую иглу. Эту манипуляцию выполняют под УЗИ-контролем. Практика показала, что этот метод лечения наиболее эффективен при кистозном строении узлов. Из узла откачивают жидкость и вводят туда 95%-ный этанол. И хотя спирт используется в пищевой индустрии и употребляется внутрь, его введение в узел губительно для перерожденных клеток узла. Они погибают и постепенно замещаются рубцом, размеры узла уменьшаются.
Процедуру введения спирта повторяют несколько раз, соблюдая определенные временные интервалы. Общее число инъекций, объем этанола определяются врачом и зависят от особенностей узла.
Следует отметить, что введение этанола практикуется также и для снижения гормональной активности узлов щитовидной железы. Часто они функционируют автономно и вызывают развитие тиреотоксикоза. Методика введения спирта позволяет нормализовать гормональный фон у больного. Однако, применение этого метода лечения возможно при размере узлов не более 30 мм в диаметре. Узлы, имеющие большие размеры, требуют большого числа инъекций этанола, что удлиняет и усложняет лечение узлового зоба.
Выполнение склеротерапии практически не вызывает каких-либо осложнений, так как так как введение спирта крайне редко сопровождается появлением побочных эффектов.
ЛАЗЕРИНДУЦИРОВАННАЯ ТЕРМОТЕРАПИЯ
Этот метод носит и другое название — лазерная деструкция. В России этот метод стал применяться в лечении узлового зоба щитовидной железы в конце 1990-х гг.
Метод основан на аккуратном введении кварцевого световода в ткани узла, расположенного в щитовидной железе, под УЗИ-контролем. Кварцевый световод необходим для того, чтобы доставить к узлу лазерное излучение. Далее происходит подача лазера, под световой энергией которого клетки узла гибнут из-за сильного разогрева. Погибшие клетки со временем начинают замещаться рубцовой тканью. Метод признан высокоэффективным в лечении узлов щитовидной железы.
Источник
По данным литературы у 40 % всех женщин и у 20 % мужчин выявляются узлы при ультразвуковом исследовании щитовидной железы Распространенность узлового зоба у населения г.Тюмени достаточно высока и составляет 19,8%.
Узловые изменения в щитовидной железе встречаются с различной частотой в различные возрастные периоды, при этом отмечается отчетливая тенденция к увеличению случаев узловой трансформации щитовидной железы с возрастом.
Если у населения в возрасте до 20 лет распространенность составляет 12,0%, то в возрастной группе 51-60 лет она возрастает до 22,5% , т.е. узлы в щитовидной железе встречаются у каждого пятого. А у лиц старше 70 лет распространенность узловых образований составляет 30,7%, т.е. почти у каждого третьего. В связи с этим проблема лечения узлового зоба является весьма актуальной.
К счастью, большая часть узлов щитовидной железы-доброкачественный узловой коллоидный зоб.
В настоящее время существует три основных метода лечения узлового зоба:
- консервативное
- оперативное
- малоинвазивные вмешательства.
Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки.
Недостатки оперативного лечения:
- высокие экономические затраты
- операционная травма
- рецидивы заболевания
- риск специфических осложнений (парез возвратного нерва, гипопаратиреоз, послеоперационный гипотиреоз, кровотечения).
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОКАЗАНО
15%
ПАЦИЕНТОВ С УЗЛОВЫМ ЗОБОМ
Недостатки консервативного лечения:
- низкая эффективность (узел не увеличивается только у 20 – 30% больных)
- плохая переносимость
В последние годы в клинической практике все большее распространение получают малоинвазивные вмешательства под контролем УЗИ, лечебный эффект которых достигается за счет прицельного локального воздействия на патологический очаг при сохранении основной массы функционирующей паренхимы щитовидной железы, окружающей узел.
На сегодняшний день малоинвазивные методы лечения являются альтернативой «пассивному» наблюдению за больными и дополнением к имеющимся консервативным методикам лечения. Своей конечной целью активные вмешательства на щитовидной железе под контролем УЗИ имеют одномоментное или постепенное (этапное или отсроченное) разрушение ткани узла.
К этим методам относятся:
• Склеротерапия
• Лазериндуцированная термотерапия (ЛИТТ)
• Криодеструкция
• Диатермокоагуляция
Наиболее эффективными являются слеротерапия и лазериндуцированная термотерапия.
Надо ли проводить миниинвазивные вмешательства при доброкачественных узлах щитовидной железы?
Ряд отечественных исследователей считают, что выполнение миниинвазивных вмешательств при заболеваниях щитовидной железы необязательно.
«…УВИДЕВ У 30-ЛЕТНЕГО ПАЦИЕНТА УЗЕЛ В 2 СМ НИКАК НЕ МОЖЕМ ПРЕДСКАЗАТЬ (ЕСЛИ НЕ ИСПОЛЬЗУЕМ СПИРИТИЗМ), ЧТО ОН ПРИВЕДЕТ К КОМПРЕССИИ ЧЕРЕЗ 30 ЛЕТ. А ПО БОЛЬШОМУ СЧЕТУ, ДАЖЕ ЕСЛИ И ПРИВЕДЕТ-ТО ПОЧЕМУ БЫ ЭТИ 30 ЛЕТ НЕ ПОЖИТЬ СО СВОЕЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗОЙ?…»
Однако следует учитывать, что все узлы (или почти все – 95%!) щитовидной железы увеличиваются в размерах. И пусть не у всех, но у большей части пациентов они могут привести в последующем к сдавлению органов шеи, т.е. развитию компрессионного синдрома.
Значительная часть пациентов все-таки обратится к хирургу по поводу узлового (многоузлового) зоба с имеющимися признаками компрессии или по поводу узлового (многоузлового) токсического зоба.
Больные все-таки будут прооперированы, но не в 40-50 лет, а в более старшем возрасте – в 65-75 лет.
Поэтому проведение миниинвазивных методов лечения показано при обнаружении узла в щитовидной железе!
Склеротерапия
Данный метод также называют этаноловой деструкцией, поскольку наиболее часто в клинической практике в качестве склерозирующего вещества используется 95% раствор этилового спирта. Среди всех методов малоинвазивного лечения этот метод имеет наибольшую историю, поскольку был использован в клинической практике раньше всех.
Суть метода достаточно проста — под контролем УЗИ в ткань узла щитовидной железы вводится тонкая игла. Наиболее эффективно применение этого метода при лечении узлов, имеющих кистозное строение. Жидкость откачивается из узла, а затем в узел вводится 95%-ный этиловый спирт. Несмотря на то, что употребление спирта в «пищевых целях» широко распространено, введение этого вещества в узел щитовидной железы вызывает гибель клеток узла. Погибшие клетки со временем замещаются рубцом, а сам узел уменьшается в размерах.
Чаще всего введение спирта повторяется несколько раз, через определенные промежутки времени. Количество инъекций и объем вводимого спирта зависят от строения узла и определяются врачом, проводящим лечение.
Введение этанола может применяться также и для подавления гормональной активности автономно функционирующих узлов щитовидной железы, вызывающих тиреотоксикоз. Нормализация гормонального фона у пациентов путем применения этого метода возможна при наличии узлов диаметром не более 3 см. Узлы более крупного размера обычно требуют значительного количества инъекций спирта, что излишне удлиняет лечение.
Введение спирта редко сопровождается какими-либо осложнениями.
Ультразвуковой контроль после проведенной склеротерапии
Лазериндуцированная термотерапия (ЛИТТ)
Идея о возможности разрушения глубоко расположенных опухолей с помощью лазерного излучения была впервые высказана S. G. Bown в 1983 году. Эта идея получила развитие в виде методики лазериндуцированной внутритканевой термотерапии. В зарубежной медицине этот метод носит название «Laser-induced interstitial thermotherapy» (LITT) или «Interstitial laser photocoagulation» (ILP). Первые экспериментальные и клинические исследования были проведены при метастазах злокачественных опухолей органов брюшной полости в печень.
Большим толчком, который позволил лазеру внедриться во многие области медицинской практики, явилось появление полупроводниковых источников лазерного излучения, которое посредствам кварцевого световода возможно доставить в глубь ткани. При взаимодействии лазерного излучения с биологическими тканями наблюдается ряд эффектов: термический, обусловленный селективным поглощением квантов света; эффект кавитации – возникновение волн сдавления и упругого удара в среде; действие мощных электромагнитных полей, сопровождающих в ряде случаев лазерное излучение; а также ряд других эффектов, обусловленных оптическими свойствами самой среды.
Высокое содержание воды в большинстве биологических тканей объясняет тот факт, что именно термический эффект имеет существенное значение в их повреждении, особенно при действии излучения в красной и инфракрасной областях спектра, так как поглощение в этой части спектра обусловлено практически полностью водой. Термический эффект лазерного излучения в значительной мере обусловливает характер биологических процессов, развивающихся в облучённых тканях.
Трансформация световой энергии в термическую сопровождается исключительно высокой температурой, при этом происходит чрезвычайно быстрое и интенсивное испарение межтканевой и внутриклеточной жидкости, коагуляция и уплотнение клеточного белка, формируется коагуляционный некроз тканей. В дальнейшем формируются склеротические изменения в ткани узла, которые приводят к его уменьшению.
Впервые в 2000 г — Pacella C.M. (Италия) двум добровольцам проводилась ЛИТТ за 7 дней до проведения тиреоидэктомии. Его работа показала высокую эффективность этой методики. В начале 2000-х годов метод ЛИТТ стал применяться при лечении узловых образований щитовидной железы в России.
Суть метода заключается во введении в ткань узла щитовидной железы под контролем УЗИ кварцевого световода, по которому в узел подается лазерное излучение. Под воздействием световой энергии, передаваемой лазером, происходит разогрев узла и гибель его клеток. Погибшие клетки в последующем замещаются рубцовой тканью.
Уменьшение объема узлов после лазериндуцированной термотерапии
Объем узла сократился на 85 %
В 2010 году Американская ассоциация клинической эндокринологии и Европейская тиреоидологическая организация признала этот метод лечения эффективным.
«… тепловая деструкция узла с использованием лазера у большинства пациентов вызывает клинически значимое снижение объема узлов и уменьшению местных симптомов, является безопасной и эффективной» (AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines. Endocr. Pract 2010; 16)
Набольшей эффективности ЛИТТ можно добиться при объеме узла до 4 см3, при котором возможно уменьшение их размеров более чем на 50%.
Источник
Операции на щитовидной железе необходимы только в двух случаях: если есть подтвержденное злокачественное новообразование, или есть объемное доброкачественное новообразование, которое причиняет пациенту дискомфорт.
Эндокринологи тщательно анализируют необходимость оперативного вмешательства и удаления части щитовидной железы или всего органа полностью.
В том случае, если врач принял решение об операции, стоит отдавать предпочтение малоинвазивным методам.
Малоинвазивные операции отличаются тем, что пациент получает минимальные повреждения.
При благоприятном исходе, вернуться домой можно в тот же день, в который прошла операция.
Чаще всего врачи рекомендуют оставаться под медицинским наблюдением в течение 6-7 дней.
Показания к операции
К сожалению, в современной эндокринологии нет общепринятых определений для некоторых патологических состояний.
К доброкачественным новообразованиям щитовидной железы принято относить кисты, узлы и макрофолликулы.
В чем суть этих нарушений:
- Фолликул представляет собой пузырек, стенки которого состоят из клеток железистой ткани.
Каждый фолликул имеет сферическую форму и размер около 40-50 мкм.
Если фолликул увеличивается до аномальных размеров, его называют макрофолликулом.
К появлению макрофолликулов приводит ряд неблагоприятных факторов:
- наследственная предрасположенность,
- дефицит йода,
- механическая травма щитовидки,
- перегрев или переохлаждение,
- отравление токсичными веществами или воздействие ионизирующего облучения.
Расширенные фолликулы диаметром больше 15 мм называют кистой или узлом.
- Кисты или узлы могут быть множественными или единичными (солитарными). Если патологический процесс одновременно развивается в нескольких местах, заболевание называют зобом.
В том случае, если от нарушения пострадала вся щитовидная железа полностью, говорят о диффузном зобе.
Макрофолликулы, кисты, узлы и зоб
обнаруживают с помощью пальпации (ощупывания) и с помощью ультразвукового исследования.
УЗИ дает приблизительное представление о том, что содержит в себе новообразование.
Доброкачественные кисты и узлы обычно имеют коллоидное содержимое, то есть внутри них находится полупрозрачное гелеобразное вещество, состоящее из белков и протогормонов.
Злокачественные новообразования имеют измененную клеточную структуру, отличаются от здоровой железистой ткани.
Существует 4 вида рака щитовидной железы (папиллярный, фолликулярный, анапластический и медуллярный), каждый из которых дает специфическую картину при УЗИ.
Если врач при УЗИ врач видит на экране подозрительное новообразование,
он назначает тонкоигольную биопсию для того, чтобы узнать клеточный состав опухоли.
При биопсии делается маленький прокол, а затем с помощью специального аспиратора (отсоса) берется проба тканей новообразования.
Материал передают на цитологическое исследование, по результатам которого эндокринолог понимает, что представляет собой опухоль.
Для назначения операции необходимы именно эти 2 процедуры:
- УЗИ щитовидной железы;
- Тонкоигольная биопсия с последующим цитологическим анализом.
Дальнейшая стратегия лечения напрямую зависит от того, какого рода проблема обнаружена.
Какими бывают доброкачественные новообразования щитовидки:
- Токсические, то есть нарушающие нормальный гормональный фон человека.
Если под влиянием новообразования щитовидная железа синтезирует избыточное количество гормонов, пациент получает гипертиреоз и все сопутствующие осложнения.
Если производство гормонов снижается и не покрывает потребности организма, пациент получает гипотиреоз и его последствия.
- Эутиреоидные, не нарушающие естественный гормональный фон.
Ряд эндокринологов считает, что такие новообразования не нуждаются в лечении, а должны находиться под наблюдением.
Большинство специалистов сходятся во мнении, что показаниями к операции являются:
- Размер опухоли более 4 см. Есть врачи, которые начинают от 5 см.
- Недомогания, которые вызваны опухолью.
Болевой синдром, который возникает из-за того, что киста или узел раздражают нервные окончания.
Выраженный дискомфорт, навязчивое сглатывание слюны, затруднение движений корня языка.
Рефлекторный кашель, боль при громкой речи, охриплость голоса, спазмы голосовых связок.
Изменения лимфоузлов и сосудов шеи, расширение сосудов, субъективное чувство пульсации вен на шее.
- Нарушения гормонального фона, которые не поддаются консервативному лечению, но могут исчезнуть после операции.
Некоторые эндокринологи во всех случаях назначают операцию, даже если размер эутиреоидного новообразования всего 1 или 2 см.
Врачи понимают, что ряд пациентов воспринимают узел на щитовидке, как косметический дефект и идут навстречу их пожеланиям.
Строго говоря, в таких операциях нет медицинской необходимости.
Для устранения эутиреоидных узлов,
которые причиняют эстетический дискомфорт, используют точечную инъекцию этанола.
Как проводятся операции на щитовидке
После того, как получено заключение цитолога и сонолога, врач принимает решение о способе операции.
Ниже приведены два вида больших операций и третья малоинвазивная хирургия на щитовидной железе и показания к ним:
Резекция щитовидки
При этой операции удаляется только пораженная доля железы, в то время как здоровая доля остается нетронутой.
Резекцию назначают при очаговых узлах или кистах.
Обычно после этой операции требуется заместительная гормональная терапия.
Тиреоидэктомия
Тиреоидэктомия, другое название – радикальная струмэктомия.
Назначается при злокачественных опухолях, при токсических и эутиреоидных новообразованиях большого объема.
Например, диффузный токсический зоб или гипертрофированный эутиреоидный зоб, приносящий серьезный ущерб пациенту, будут служить основаниями для операции.
При раке щитовидки помимо малигнизированных (злокачественных, пораженных) тканей удаляют региональные лимфоузлы и жировую клетчатку, которая их окружает.
Лимфодиссекция снижает риск распространения рака.
Эндоскопия
К малым хирургическим операциям относят эндоскопию.
При эндоскопии проводится точечное удаление пораженной ткани.
Малоинвазивный метод позволяет сохранить в целости возвратный гортанный нерв, паращитовидные железы, весь лимфатический и сосудистый аппарат.
Операцию проводят под местной или общей анестезией, для доступа используют оптические приборы, эндоскоп, лапароскоп и другие инструменты.
Лапароскопическое удаление кисты проводится с помощью 2-3 проколов, через которые хирург проводит манипуляции.
Для контроля за своими действиями врач использует микро-видеокамеру.
Чаще всего после эндоскопии пациент не нуждается в длительном медицинском сопровождении и может вернуться домой в течение 6-7 дней.
Некоторые врачи разрешают возвращаться домой в тот же день, в который было проведено вмешательство.
Малоинвазивная операция не оставляет на шее шрамов и имеет минимальную вероятность осложнений.
Каковы последствия операций на щитовидке
Период реабилитации и последствия для здоровья зависят от того, какого рода операция проводилась.
Самые распространенные недомогания в послеоперационный период:
- болезненность при глотании или кашле;
- трудности с движением задней части языка;
- отечность и покраснение в точке хирургического доступа (в месте разреза или эндоскопического прокола);
- охриплость голоса, покашливание;
- инфильтрат в области щитовидной железы, вызванный притоком лимфы к пострадавшему органу.
Если в течение 2-3 недель
какое-либо из этих состояний все еще причиняет неудобство, нужно обратиться к врачу.
Операции открытого типа оставляют после себя коллоидные рубцы, которые поначалу имеют алый цвет, а с течением времени становятся бледными.
Такие рубцы поддаются устранению с помощью шлифовки лазером.
Отдаленные последствия для здоровья напрямую связаны с заболеванием, от которого пострадал пациент.
Стандартные назначения, которые дает эндокринолог по самым популярным диагнозам:
При эутиреоидных кистах или узлах сохраняется наблюдение, лечение не требуется.
Пациент периодически посещает эндокринолога, сдает анализы на тиреоидные гормоны, делает УЗИ.
Важное значение имеет профилактика и прием йода в достаточном количестве.
При гипотиреозе обязательно проводят компенсацию нехватки тиреоидных гормонов.
Принимать заместительную гормональную терапию нужно либо всю жизнь, либо до того момента, как щитовидная железа восстановит свою работу.
Пациентам с гипотиреозом нужно внимательно отслеживать массу тела, обращаться к эндокринологу при наборе веса.
Злоупотреблять препаратами от гипотиреоза нельзя, превышение дозировки может вызвать гипертиреоз.
Пропускать прием или отказываться от лечения крайне нежелательно.
Одно из следствий хронического гипотиреоза – микседематозная кома и летальный исход.
При гипертиреозе врач назначает препараты, подавляющие активность щитовидной железы.
Лекарства нужно принимать строго по рецепту, не превышая дозировку и не пропуская прием.
Известны случаи, когда пациенты с гипертиреозом получали тиреотоксический криз, который приводил к смерти.
При раке щитовидной железы после операции пациент проходит химиотерапию или лучевую терапию.
Наблюдение сохраняется до тех пор, пока есть риск рецидива заболевания.
Если была проведена резекция щитовидки или радикальная струмеэктомия, требуется прием лекарств для компенсации гормональной недостаточности.
Если пациент проходит гормональную терапию строго в соответствии с назначениями компетентного эндокринолога, никаких неблагоприятных последствий для здоровья не будет.
Важный аспект эффективного лечения – это точный и правильный расчет дозы препарата.
Источник
