Интрузия зубов при ортодонтическом лечении

Перед началом лечения стоматологических пациентов с хроническими изменения стоматологического статуса, крайне важно обеспечить тщательный процесс диагностики имеющихся нарушений и оценить все возможные риски, ассоциированные с теми или иным видом ятрогенных вмешательств. В данной статье будет описан клинический случай лечения пациентки с врожденной формой множественной адентии, которая предварительно была реабилитирована посредством классических металлокерамических протезов. В ходе ее осмотра было диагностировано не только признаки патологической стираемости передних зубов, но и признаки множественных сколов керамики. Внешний вид пациентки был компрометирован за счет имеющейся огромной диастемы. В данной статье мы опишем, как метод ортодонтической интрузии, являясь одним из составляющих алгоритма комплексного лечения, позволил добиться эстетических, функциональных и биомеханически благоприятных результатов реабилитации.

Обзор клинического случая

Соматически здоровая 45-летняя женщина обратилась за стоматологической помощью по поводу имеющихся у нее множественных эстетических и функциональных проблем. Ей не нравился внешний профиль ее улыбки, вид и форма зубов, а также факт наличия диастемы между центральными резцами (фото 1). Кроме того, пациентка отмечала снижение высоты коронок нижних передних зубов за последние несколько лет (фото 2), а также признаки сколов керамики в области коронок на дистальных зубах (фото 3). Ей казалось, что ее десна обнажаются слишком широко в области дистальных зубов верхней челюсти, и она решила заместить имеющиеся дефектные металлокерамические конструкции новыми, но уже с опорой на имплантатах (фото 4). Пациентка также отметила, что местная анестезия для нее является неэффективной из-за «выраженной и переплетенной иннервационной сетки», и в общем – она очень боится стоматологов из-за негативного опыта, полученного в юношеском возрасте.

Фото 1. Вид с ретрактором до лечения.

Фото 2. Признаки выраженной патологической стираемости передних зубов нижней челюсти.

Фото 3. Окклюзионный вид нижней челюсти: признаки патологической стираемости и сколов керамики.

Фото 4. Вид улыбки пациентки до лечения.

Соматический и стоматологический анамнез

Общесоматических факторов, влияющих на процесс лечения, у пациентки обнаружено не было. Также она не принимала никаких медикаментов, которые потенциально могли бы увеличить риск развития каких-либо осложнений. Сама пациентка жаловалась на то, что в ходе предыдущих визитов она часто страдала от боли непосредственно в ходе лечения. Ранее она была реабилитирована посредством металлокерамических конструкций, которые позволили восстановить область дефектов зубного ряда в месте врожденно отсутствующих зубов. Протезы на верхней челюсти были установлены около 20 лет назад, а на нижней – около 10 лет назад. Кроме симптомов патологической стираемости передних зубов нижней челюсти, у больной не отмечалось никаких других нарушений в области височно-нижнечелюстного сустава.

Диагностика, оценка риска и прогноз

Пародонтальная оценка: В ходе зондирования тканей пародонта глубина карманов не превышала 3 мм, участки кровотечения были отмечены лишь вокруг отдельных зубов. Областей рецессии, чрезмерной подвижности или слизисто-десневых дефектов отмечено не было. Диагноз: умеренная потеря горизонтальной составляющей пародонтального прикрепления (<3 мм), 2 класс по классификации Американской академии пародонтологии (AAP).

Риск: низкий
Прогноз: хороший

Биомеханическая оценка: Зубы, которые служили опорами под металлокерамические протезы, были чрезмерно отпрепарированы. Зубы № 3, 5 и 2 были эндодонтически пролеченными и восстановленными посредством культевых вкладок. В области 15 и 18 зубов имелись огромные проблемные реставрации. Кариозных поражений отмечено не было, но, несмотря на это, отмечались признаки патологической стираемости (на 2-3 мм). Все эти факторы компрометировали общее биомеханическое состояние зубочелюстного аппарата.

Риск: высокий
Прогноз: плохой

Функциональная оценка: Пациентка не отмечала проблем при жевании, а ее прикус был полностью комфортным для нее в состоянии максимального фиссурно-бугоркового контакта. При этом передние зубы нижней челюсти демонстрировали признаки активной патологической стираемости. Передняя лингвальная поверхность металлокерамических коронок была шероховатой и неровной, и во фронтальном участке верхней челюсти данные конструкции были несколько выдвинутыми вперед. Нижние зубы, пораженные стираемостью, характеризовались острыми и гладкими краями эмали, но при этом общей паттерн пережёвывания был не нарушен. Данные ее стоматологического анамнеза свидетельствуют о том, что, очевидно, ранее у нее отмечалась выраженная окклюзионная дисфункция, которая могла развиться сразу же после фиксации мостовидных протезов и через некоторое время компенсироваться за счет патологической стираемости. Данному предположению также сопутствовали признаки сколов керамики в области протезов на нижней челюсти. Пациентка также сообщала, что ранее у нее отмечались проблемы с прикусом, которые потом прошли. Больной был поставлен диагноз фрикционного жевательного паттерна.

Риск: умеренный
Прогноз: неблагоприятный

Челюстно-лицевая оценка: При полной улыбке у пациентки обнажался объемный десневой сосочек между центральными резцами, а также значительный объем десен над областью премоляров верхней челюсти и ниже уровня передних зубов нижней челюсти (фото 4). Визуализация значительного объема десен во фронтальном участке нижней челюсти может быть вызвана компенсаторным феноменом суперпрорезывания данных зубов в качестве реакции на имеющуюся патологическую стираемость.

Риск: высокий
Прогноз: плохой

Цели лечения

Во-первых, для обеспечения прогнозированной реабилитации необходимо было уменьшить риск развития биомеханических осложнений путем «разгрузки» опорных единиц за счет дентальных имплантатов, установленных в области отсутствующих зубов. После этого необходимо было провести интрузию передних зубов на нижней челюсти, что позволило бы минимизировать эффект патологической стираемости. Это бы также способствовало формированию условий для коррекции формы и оттенков зубов на нижней челюсти и закрытию имеющейся диастемы. Требовалось также провести коррекцию длины коронок в области верхних премоляров, а именно – их удлинение, а также модификацию десневого профиля. Функциональный этап реабилитации предполагал проведение эквилибрации зубочелюстного аппарата после выполнения реставраций. Также цель лечения состояла в том, чтобы провести реставрации нижних передних зубов пациентки, практически не нарушая их функциональной целостности. Не менее важным для врача было обеспечение адекватной анестезии пациентки и ее максимальной адаптации к запланированному протоколу вмешательств.

Фазы лечения

Фаза 1: Ортодонтическая интрузия

Зубы № 22–27 были подвержены процедуре ортодонтической интрузии для элиминации фрикционного жевательного паттерна, контролируемого апикального смещения десневого профиля и формирования достаточного оклюзионного пространства для восстановления необходимый длинны коронок. Благодаря ортодонтической интрузии также удалось свести объем необходимого препарирования данных зубов к минимуму, что, в свою очередь, улучшило качество адгезивной связи с эмалью. После завершения фазы ортодонтической интрузии (фото 5) зубы 22-27 были восстановлены посредством композита до необходимой длины, ориентируясь на которую была изготовлена первая визуальная композитная репродукцию. Ее в ходе дальнейшего лечения заменили на постоянные керамические коронки.

Фото 5. Вид после завершения стадии ортодонтической интрузии.

Фаза 2: Установка дентальных имплантатов

Имплантаты (SLActive, Strauman) были установлены в области отсутствующих зубов № 19, 29 и 30. После завершения процесса остеоинтеграции были изготовлены индивидуальные абатменты и провизорные коронки, которые фиксировали на RelyX Unicem, 3M ESPE. Такой подход помог обеспечить окклюзионную и пространственную стабильность стоматологического статуса.

Фаза 3: Передний сегмент верхней челюсти

Сначала пациентке планировалось установить имплантаты в области 7 и 10 зубов, но для этого предварительно надо было сформировать место в зубном ряду за счет использования брекетов (фото 6). Но пациентка отказалась от такого алгоритма лечения. Вместо этого ей было предложено изготовить новые ортопедические конструкции. В области зубов 7 и 10 была проведена мягкотканая аугментация за счет соединительнотканного трансплантата для формирования адекватного профиля десен. Провизорные мостовидные конструкции были зафиксированы на зубах 6-8 и 9-11. Данные временные протезы были смоделированы с овальными контурами в области контакта с мягкими тканями. Таким образом удалось сформировать адекватный десневой профиль на протяжении 6 месяцев. В конце лечения временные протезы были заменены на литий-дисиликатные (e.max, Ivoclar Vivadent).

Фото 6. Близость структур верхних резцов.

Фаза 4: Установка имплантатов на верхней челюсти

Имплантаты (SLActive) были установлены в области зубов № 4 и 13. Кроме того, было проведено удлинение коронок смежных зубов для обеспечения апикальной миграции десневого профиля. На зубы 3, 5, 12 и 14 были установлены временные коронки. После интеграции имплантатов в области 4 и 13 зубов на них также были зафиксированы провизорные конструкции. Через 6 месяцев после заживления мягких тканей в области 3-5 и 12-14 зубов были зафиксированы литий-дисиликатные эстетические конструкции (e.max).

Фаза 5: Дистальные зубы нижней челюсти

На зубы 19-21 и 28-31 были зафиксированы временные конструкции с помощью RelyX Unicem, которые впоследствии заменили на литий-дисиликатные (e.max) коронки. Окклюзионная эквилибрация проводилась посредством Kois-депрограмматора.

Фаза 6: Передние зубы нижней челюсти

Композитные реставрации на нижних передних зубах были удалены, и зубы 22-25 и 27 были отпрепарирвоаны под литий-дисиликатные виниры. 26 зуб характеризовался выраженным дефицитом эмали, поэтому фиксация на нем проводилась по когезионому протоколу, а в области остальных – по адгезивному. Клыки были смоделированы так, чтобы находиться в легком окклюзионном контакте, в то время как резцы были несколько выведены из контакта. В конце пациента просили пожевать артикуляционную бумагу толщиной в 200 мкм (Bausch Articulating Papers, Inc). На верхних резцах не было зарегистрировано никаких пятен, что свидетельствует о том, что контуры окклюзионной поверхности не будут мешать жевательным движениям.

Обсуждение

Лечение пациентки проводилось в течение 6 лет отчасти из-за того, что она хотела максимально сократить прием и расходы. Риск пародонтальных осложнений продолжал оставаться крайне низким. Биомеханический прогноз был улучшен за счет замены мостовидных конструкций на одиночные коронки с опорой на зубах и имплантатах. Удаление старых протезов позволило элиминировать риск одновременной потери сразу нескольких функциональных единиц. Риск функциональных осложнений был снижен за счет апикального смещения нижних передних зубов и депрограммации с применением аппарата Kois. Также врачу удалось нормализировать визуальный профиль и скорректировать положение десневого контура. Изменения после лечения можно визуализировать, сравнивая фото 7 и 8, а также 3 и 9. Пациентка была очень довольна достигнутым результатом лечения, поскольку врачу удалось улучшить внешний вид ее улыбки, форму зубов и закрыть имеющуюся диастему. Кроме того, следует отметить, что пациентка была очень довольна достигнутым эффектом анестезии во время лечения. Мониторинг проводился каждые 6 месяцев. Никаких дополнительных капп для пациентки не изготовлялось, поскольку явных парафункциональных привычек зарегистрировано не было. На момент написания данной статьи зубы 15 и 18 требовали функционального и структурного восстановления.

Фото 7. Окклюзионный вид верхней челюсти до лечения.

Фото 8. Окклюзионный вид верхней челюсти после лечения.

Фото 9. Окклюзионный вид нижней челюсти после лечения.

Фото 10. Вид с ретрактором после лечения.

Фото 11. Вид с ретрактором после лечения.

Фото 12. Вид с ретрактором после лечения.

Заключение

Данный клинический случай представляет возможности применения метода ортодонтической интрузии для достижения необходимых эстетических, функциональных и биомеханически-приемлемых результатов лечения. Описанный подход состоял из нескольких фаз, и включал установку имплантатов, контурирование десневого края, ортодонтическую репозицию и удлинение коронок. Для эквилибрации зубочелюстного аппарата использовали депрограмматор Кois. Вышеописанный алгоритм лечения позволил добиться не только успешных результатов реабилитации, но и адаптации пациента к стоматологическому приему в целом, что было крайне сложно, исходя из имеющегося предыдущего негативного опыта.

Автор: Mia W. Fitzgerald, DMD