Интраоперационная фотодинамическая терапия для лечения рака молочной железы

На долю злокачественных новообразований органов брюшной полости в структуре онкологической заболеваемости в странах Западной Европы приходится около 30% от всех локализаций. За 2016 г. в России было выявлено 581,6 случай злокачественных новообразований органов брюшной полости на 100 тыс. населения (рак желудка — 25,99; колоректальный рак — 42,6; поджелудочная железа — 11,7).

Опухоли желудочно-кишечного тракта осложняются метастатическим поражением брюшины в 30–40% случаев, из них рак поджелудочной железы — примерно в 40%, рак желудка — в 30–40%, рак аппендикса — до 30–100%, колоректальный рак — до 10%. По данным российских и иностранных авторов, интраоперационно обнаруживают распространение опухоли по брюшине у 20–25% больных раком желудка [1, 2].

С целью снижения риска развития местного рецидива и метастатического поражения брюшины возможно применение различных методов дополнительного противоопухолевого воздействия на область операционного поля и брюшину, одним из таких методов является интраоперационная фотодинамическая терапия (ИОФДТ) [3].

Метод фотодинамической терапии основан на способности ряда лекарственных препаратов (фотосенсибилизаторов) избирательно накапливаться в опухолевой ткани. При воздействии лазерного излучения на сенсибилизированные ткани в них развиваются фотохимические реакции с освобождением синглетного кислорода, что приводит к гибели и разрушению сенсибилизированных клеток без негативного влияния на здоровые ткани и органы.

Материалы и методы

В МНИОИ им. П. А. Герцена проходили лечение 240 больных с диагнозом рак желудка стадии T3-4N0- 3M0-1. Данные больные были разделены на две группы: 140 больных (основная группа), которым были выполнены условно-радикальные и паллиативные операции с применением интраоперационной фотодинамической терапии брюшины, и 100 больных (контрольная группа), которым были выполнены также условно-радикальные и паллиативные операции (по объему соответствующие хирургическим вмешательствам у больных основной группы) без применения метода интраоперационной фотодинамической терапии.

Согласно данным гистологического исследования опухоли желудка: высокодифференцированная аденокарцинома диагностирована у 4 (1,7%) пациентов, умеренно дифференцированная аденокарцинома- у 26 (10,8%), низкодифференцированная аденокарцинома — у 51 (21,3%), перстневидноклеточный рак — у 62 (25,8%), сочетание перстневидноклеточного рака с аденокарциномой — у 97 (40,4%) больных.

Методика ИОФДТ состоит из трех этапов. На первом этапе больному вводили фотосенсибилизатор. На втором этапе фотосенсибилизатор накапливался в опухоли, продолжительность данного этапа зависела от применяемого фотосенсибилизатора и составляла: для фотосеанса — 2 часа и 48 часов для фотогема. Третьим этапом был сеанс ИОФДТ, который выполнялся как завершающий этап хирургической операции.

Результаты

Для оценки эффективности ИОФДТ был проведен анализ выживаемости. В качестве критического события была выбрана смерть больного от прогрессирования рака желудка. В основной группе пациентов максимальный срок наблюдения составил 72 месяца, в контрольной группе пациентов максимальный срок наблюдения составил 58 месяцев. В группе контроля годичная безрецидивная выживаемость 60,7±6,2%, 3-летняя 29,5±6,6%. В группе ИОФДТ годичная безрецидивная выживаемость 82,1±6,1%, 3-летняя 55,1±10%.

Выводы

Разработанная методика интраоперационной фотодинамической терапии — метод выбора лечения больных раком желудка с наличием перитонеальной диссеминации.

Литература:

1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г. В. Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году. 2017; 7–18.
2. Сулейманов Э.А., Каприн А.Д., Филоненко Е.В., Хомяков В.М., Гришин Н.А., Москвичева Л.И., Урлова А. Н. Интраоперационная флуоресцентная диагностика перитонеальной диссеминации у больных раком желудка // Biomedicalphotonics. — 2016. — T. 5, № 3. С. 9–18.
3. Абдуллаев А.Г., Полоцкий Б.Е., Давыдов М. И. Современные подходы к лечению псевдомиксомы брюшины // Российский онкологический журнал, 2013; 4–9.

Источник: журнал «Паллиативная медицина и реабилитация».

Злокачественные заболевания остаются одной из острейших медико-социальных проблем. Онкологическая заболеваемость в России неуклонно растет. Особую сложность представляет оказание помощи больным, не подлежащим радикальному лечению из-за распространенности опухолевого процесса или при неэффективности проводимой терапии. В решении этой задачи одно из ведущих мест в современной онкологии заняла лазерная медицина, и, в частности, фотодинамическая терапия (ФДТ).

ФДТ при первичном и метастатическом поражении плевры

Накопление жидкости в плевральной полости – частое клиническое проявление злокачественного поражения плевры и является, как правило, конечной стадией развития опухолевого процесса многих локализаций. Для лечения метастатического плеврита применяют системную полихимиотерапию, внутриплеврально вводят противоопухолевые, неспецифические препараты. Приостановление накопления жидкости в плевральной полости при системной химиотерапии происходит в 30-60% наблюдений. 

В последние годы для лечения опухолевого плеврита при первичном и метастатическом поражении плевры стали применять внутриплевральную пролонгированную ФДТ с препаратом фотосенс. Лазерное облучение плевральной полости выполняют через цилиндрические диффузоры, которые устанавливают на весь период лечения к местам наибольшего опухолевого поражения. По данным ряда авторов, проведение пролонгированной внутриплевральной ФДТ у больных с мезотелиомой и метастатическим поражением плевры позволяет добиться стойкого прекращения внутриплевральной экссудации (выхода жидкой части крови через сосудистую стенку в воспаленную ткань) у 92% больных при сроке наблюдения до 3,5 года.

Таким образом, пролонгированная внутриплевральная ФДТ злокачественных плевритов позволяет добиться хорошего длительного эффекта и может являться методом выбора лечения при злокачественном плеврите. Внутриплевральная ФДТ позволяет создать благоприятные условия (прекращение накопления жидкости в плевральной полости) для дальнейшего противоопухолевого лечения и на длительный период улучшить качество жизни этой многочисленной категории больных. 

ФДТ в лечении стенозирующего рака верхних отделов пищеварительного тракта

Тяжесть состояния онкологических больных и низкое качество жизни нередко обусловлены опухолевым поражением пищеварительного тракта. В течение последних десятилетий рак пищевода имеет самый высокий показатель смертности в России.

Дисфагия при раке пищевода существенно ухудшает функциональное состояние больного и качество жизни. Одним из альтернативных методов оказания паллиативной помощи у неоперабельных больных стенозирующим раком верхних отделов пищеварительного тракта является ФДТ. Опубликованы результаты проведения эндоскопической ФДТ с отечественными фотосенсибилизаторами (вещество, способное к фотосенсибилизации биологических тканей, то есть увеличению их чувствительности к воздействию света) у 147 пациентов. 

При рецидиве дисфагии после стентирования вследствие прорастания опухоли через стенки протеза или роста опухоли выше или ниже стента ФДТ является единственно возможным методом ликвидации опухолевой стриктуры. Паллиативная ФДТ показана также при рецидиве рака в пищеводно-желудочном анастомозе после проксимальной резекции желудка, при высоком распространении рецидивного процесса по пищеводу. Эффект реканализации длится в среднем 3 мес. 

При рецидиве дисфагии повторная ФДТ также оказывает благоприятный эффект. Целесообразным является проведение многокурсовой ФДТ для достижения наиболее высокого качества жизни больных данной группы. Таким образом, в сравнении с другими методами паллиативной помощи инкурабельным больным со стенозирующим раком пищевода и желудка эндоскопическая ФДТ является оптимальным вариантом комплексного лечения. Получено достоверное повышение показателей выживаемости и уровня качества жизни. Средняя продолжительность жизни составила, по данным различных авторов, от 9,3 до 14 месяцев.

ФДТ в лечении стенозирующих злокачественных новообразований дыхательных путей 

В течение последних десятилетий рак легкого устойчиво занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований. Ателектаз легкого и пневмония, вызванные обтурацией просвета бронха, ухудшают качество жизни пациентов и оттягивают сроки начала специализированного лечения у большинства больных. ФДТ является альтернативным методом лечения для оказания паллиативной помощи у неоперабельных больных. 

В литературе имеются сведения о проведении ФДТ с отечественными фотосенсибилизаторами у 55 больных со стенозирующими злокачественными опухолями легкого центральной локализации. После проведенного лечения у данной группы пациентов наблюдался положительный клинический эффект за счет снижения уровня опухолевого стеноза бронхов разной степени выраженности, что, в свою очередь, приводит к улучшению качества жизни пациентов.

ФДТ при метастатическом поражении кожных покровов

Наряду с первичными и рецидивными злокачественными опухолями особое место занимает метастатическое поражение кожных покровов. По данным литературы, частота метастазов рака внутренних органов в кожу колеблется от 0,29 до 3,3%. Из метастатических злокачественных опухолей кожи наибольшую группу составляет рак молочной железы. Метастазы чаще локализуются на грудной стенке вблизи от первичной опухоли и преимущественно развиваются после хирургического лечения.

Основным методом лечения больных с внутрикожными метастазами рака молочной железы остается химио или гормонотерапия с многократным повторением курсов лечения. Второй по частоте причиной метастазов в кожу после рака молочной железы является меланома. Кожные и подкожные метастазы появляются примерно в 2-10% случаев. Метастазы могут быть единичные или множественные, располагаться вблизи первичного очага или отдаленно от него. 

При лечении внутрикожных метастазов меланомы возможно применение хирургического лечения, лучевой терапии, комбинированного лечения. Однако при появлении новых очагов болезни в коже их применение становится сомнительным. Рост метастазов на фоне неэффективности традиционных методов лечения ухудшает прогноз жизни больных, способствует появлению впоследствии болевого синдрома, отека, интоксикации, что отрицательно сказывается на общем и психоэмоциональном состоянии больных, и снижения качества их жизни.

Именно такие пациенты нуждаются в лечении другими альтернативными методами, обладающими высокой противоопухолевой эффективностью. Одним из таких методов является ФДТ. Группой авторов проведена ФДТ с отечественными фотосенсибилизаторами у 36 пациентов с внутрикожными метастазами. При применении пролонгированной ФДТ у больных с внутрикожными метастазами рака молочной железы и меланомы полная регрессия опухолей получена в 39,3% и 38% соответственно, частичная – в 46% и 52,4%. У всех больных на фоне ранее проводимой традиционной терапии отмечена резистентность опухоли к традиционному лечению. 

Таким образом, проведение ФДТ в значительной степени влияет на улучшение качества жизни этой сложной категории пациентов.

ФДТ при саркоме Капоши

Саркома Капоши – редкое ангиопролиферативное заболевание, связанное с герпесвирусом человека 8-го типа. Несмотря на нарастание частоты идиопатического типа саркомы Капоши в последние годы, метод его радикального лечения не разработан, лечение в большинстве своем является паллиативным, обеспечивающим временный эффект. Перспективным методом лечения саркомы Капоши является ФДТ. Опубликованы результаты лечения 15 пациентов с внутриопухолевым введением отечественных фотосенсибилизаторов. На фоне проведения ФДТ отмечался положительный клинический эффект за счет улучшения общего состояния пациентов, уменьшения площади опухолевого поражения, что, в свою очередь, приводит к улучшению качества жизни пациентов.

ФДТ при метастатическом поражении брюшины

Рак желудка остается одной из самых распространенных злокачественных опухолей и занимает второе место в структуре онкологической смертности. У 70% больных к моменту установления диагноза опухолевый процесс носит местно распространенный или генерализованный характер, что и определяет крайне высокую летальность на первом году с момента установления диагноза. Высокий уровень хирургической техники, разработка комбинированных и расширенных операций с максимальным соблюдением онкологических принципов не исключает развития перитонеальной диссеминации – основного варианта прогрессирования рака желудка. Учитывая особенности механизмов развития перитонеальной диссеминации, ведется поиск новых методов специализированного лечебного воздействия на область операционного поля и брюшину с целью снижения риска развития перитонеального канцероматоза, повышения уровня абластики и антибластики и увеличения безрецидивного периода при местнораспространенном и диссеминированном раке желудка.

Одним из таких методов является интраоперационная ФДТ с отечественными фотосенсибилизаторами. Данные литературы свидетельствуют о достаточно эффективном и безопасном применении интраоперационной ФДТ у больных с перитонеальной диссеминацией при диссеминированном раке желудка в сочетании с паллиативным хирургическим лечением для увеличения длительности безрецидивного периода и общей выживаемости больных данной группы.

В многопрофильной клинике «Медицина 24/7» принимают пациентов любой степени тяжести, в том числе с онкологическими диагнозами III и IV стадий. Инкурабельным пациентам наши врачи могут помочь паллиативным лечением, направленным на продление качественной жизни пациента. Один из этих методов — фотодинамическая терапия. Мы проводим ФДТ при дисплазии шейки матки и цервикального канала, опухолях мочевого пузыря, прямой кишки, пищевода и желудка, трахео-бронхиального дерева, органов панкреато-билиарной зоны, злокачественных образованиях кожи, подкожно-жировой клетчатки, придатков кожи, новообразованиях мочевыделительного тракта и др. 

Литература:

1. Каплан М.А., Капинус В.Н., Горанская Е.В. Фотодинамическая терапия внутрикожных метастазов рака молочной железы // Опухоли женской репродуктивной системы. – 2011. – № 4. С. 28-31.
2. Трахтенберг А.Х., Соколов В.В., Филоненко Е.В., Пикин О.В., Вурсол Д.А. Эффективность внутриплевральной пролонгированной фотодинамической терапии у больных со злокачественным плевритом // Фотодинамическая терапия и фотодиагностика. – 2012.– № 1. С. 12-16.
3. Соколов В.В., Павлов П.В., Карпова Е.С., Пирогов С.С. Многокурсовая фотодинамическая терапия через саморасправляющийся стент при стенозирующем раке верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Материалы III Всероссийской конференции «Фотодинамическая терапия и фотодиагностика» // Фотодинамическая терапия и фотодиагностика. – 2014. – № 1. С. 33-34.
4. Странадко Е.Ф. Основные этапы развития фотодинамической терапии в России // Фотодинамическая терапия и фотодиагностика. – 2015. – № 1. С. 3-10.
5. Чиссов В.И., Филоненко Е.В. Флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия в клинической онкологии // М, 2012. С. 17-19.
6. Филоненко Е.В., Окушко А.Н., Сухин Д.Г., Яникова А.Г. Фотодинамическая терапия больных с внутрикожными метастазами меланомы // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. – 2012. – № 3. С. 52-54.
7. Филоненко Е.В. Флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия – обоснование применения и воз. Журнал «Паллиативная медицина и реабилитация» № 3. 2018 г. 

Источник: Научно-практический журнал «Паллиативная медицина и реабилитация» № 3. 2018.