Инструменты при эндодонтическом лечении зуба

Помимо
знания анатомии зубов, необходимым
условием успешного лечения является
знание эндодонтических инструментов,
показаний к их использованию и усвоение
навыков их применения. Эндодонтические
инструменты предназначены для работы
в полости зуба, в корневых каналах.

В
1958 г. все эндодонтические инструменты
унифицированы и стандартизованы. На
международном уровне был признан
Стандарт ISO 3630, утвержденный Техническим
комитетом 106 Международной организации
стандартов (ISO/ТС 106). Стандарт ISO 3630
предусматривает основные параметры
инструментов для обработки корневых
каналов: форму, профиль, длину, размер,
максимальные производственные допуски
и минимальные требования к механической
прочности, цветовое, цифровое кодирование
и кодирование геометрическими символами
для идентификации типа инструмента,
международную систему нумерации для
заказа инструментов.

Критериями
классификации являются:

1. Назначение
инструмента.

2. Способ
изготовления.

3. Материалы,
из которых изготовлены инструменты
(состав сплава).

4. Гибкость
инструмента.

5. Длина
инструмента.

6. Размер
и форма поперечного сечения инструмента.

7. Форма
рабочей части и верхушки инструмента.

8. Конусность
инструмента.

9. Способ
приведения в действие (ручные и
машинные). Классификация
эндодонтических инструментов

По
назначению:

I. Инструменты, обеспечивающие доступ к корневым каналам

Боры,
эндоборы. Эндодонтические экскаваторы.
Ручные эндодонтические зонды (explorers)
различной формы.

II. Инструменты и аппараты для исследования или диагностики корневых каналов

Инструменты:
корневая игла, римеры и файлы. Аппараты:
рентгенустановки, визиографы,
апекслокаторы.

III. Инструменты
для удаления мягких тканей
зуба Пульпоэкстрактор,
корневой рашпиль.

IV. Инструменты для расширения устьев каналов

Боры
типа Gates-Glidden, римеры типа Peeso (Largo),
расширитель устья каналов (Orifice Opener),
римеры типа Beutelrok и т.п.

V. Инструменты
для механической обработки корневых
каналов К-римеры,
К-файлы, Н-файлы и их модификации. «К» и
«Н» указывают на название фирм-изготовителей
(Kerr, Hedstrom), впервые изготовивших эти виды
инструментов.

VI. Наконечники,
используемые для работы в корневых
каналах Специальные
эндодонтические наконечники, работающие
в различных режимах (низкоскоростном,
возвратно-поступательном на 90° по и
против часовой стрелке, возвратно-поступательном
с движениями вверх-вниз) и для вибрационной
(звуковой и ультразвуковой) обработки
корневых каналов.

VII. Инструменты,
используемые при пломбировании корневых
каналов Корневые
иглы, каналонаполнители Lentulo (машинные
или ручные), спредер, плаггер (пальцевой
и ручной), гута-конденсор, нагревающий
плаггер (для вертикальной конденсации
разогретой гуттаперчи), шприцы, штопферы
для ретроградного пломбирования
амальгамой при резекции верхушки корня
и т.д.

VIII. Другие инструменты и аксессуары, используемые при работе с корневыми каналами

Стандартные
бумажные абсорбционные штифты,
эндодонтические пинцеты для удержания
игл и штифтов, цепочки с кольцами и
страховочные нити для фиксации
инструментов за палец врача, ограничители
(стопперы) для эндодонтических
инструментов, диспенсеры (фиксируемые
ограничители на инструментах), линейки
и рулетки для измерения и установления
рабочей длины инструмента, инструменты
для предварительного изгиба, для
промывания и аспирации корневого канала,
боксы для хранения и стерилизации
инструментов.

Элементы
эндодонтического инструмента (типа
ример и файл) (рис. 9.7):

Рис.
9.7. Элементы
эндодонтического инструмента

По
способу изготовления различают
инструменты, изготовленные методом
скручивания конусовидной проволоки
(заготовку-проволоку с различным
количеством граней стягивают по длине,
закручивают на специальной машине); при
изготовлении инструмента другим способом
заготовку фрезеруют, т.е. вытачивают.

Инструменты,
изготовленные методом скручивания:

K-Typ-File —
имеет виток от 1/5 до 1/2 нарезки
на 1 мм. Инструмент совершает
возвратно-поступательные движения.

К-Reamer —
имеет виток от 1/10 до 1/5 нарезки
на 1 мм. Инструмент совершает вращательные
движения.

F-Flex-File —
имеет два угла режущих, два пассивных.

Flexofile —
имеет 1,8 витков на 1 мм, кончик тупой,
нережущий.

Рис.
9.8. Инструменты,
изготовленные методом скручивания: а
— К-ример б — К-файл

Инструменты,
изготовленные фрезерованием:

Hedstrom-File
или Н-Typ-File. Разные
производители производят их с различными
свойствами. Внешний вид инструмента —
ряд конусов с увеличивающимся диаметром
от кончика до держателя. Режущие края
имеют почти прямой угол. Дентин удаляется
плавающими движениями, вращение
исключается.

Flex-R-File —
инструмент для работы по методу
сбалансированной силы. Вращают против
часовой стрелки, совершая
возвратно-поступательные движения.
Кончик не режущий. Инструмент хрупкий.

Существует
множество других инструментов,
изготовленных методом фрезерования
(например, все инструменты, изготовленные
из никель-титанового сплава).

Рис.
9.9. Инструмент,
изготовленный методом фрезерования

Материалы,
из которых изготавливаются инструменты

Сплавы: нержавеющая
сталь, углеродистая сталь, титан,
никельтитан.

Гибкость
инструмента

Наиболее
ломкая из этих сплавов — углеродистая
сталь, наиболее гибкая — нержавеющая
сталь, эластичнее — титан и самый
пластичный — никельтитановый сплав.
Наименее гибкие инструменты — инструменты
с четырехугольным поперечным сечением.
Более гибкие — треугольные, самые гибкие
— с ромбовидным сечением. Наиболее
хрупкие инструменты — фрезерованные.

Длина
инструментов может
быть:

а) 19
(18) мм;

б) 21
мм;

в) 25
мм;

г) 28
(31) мм.

Рабочая
часть инструмента почти всегда имеет
длину 16 мм.

Стержни
инструментов могут быть градуированы
насечками.

Инструменты
могут быть с изменяющейся длиной рабочей
части. Они оснащены рабочей ручкой с
миллиметровой градуировкой и зажимным
устройством для установки рабочей
длины.

Размер
файлов и римеров определяется
диаметром верхушки и
обозначается цифрами в сотых долях
миллиметра — от 06 до 140.

Рис.
9.10. Гибкий
инструмент

Рис.
9.11. Различная
длина эндодонтических инструментов

Рис.
9.12. d1 —
диаметр верхушки эндодонтического
инструмента

Таблица
9.2. Размер
и цветовое кодирование

Кодирование
размера: цвет
ручки, хвостовика, либо окраска кольцевых
перетяжек на металлической ручке,
хвостовике или рабочем стержне.

Существуют
промежуточные размеры инструментов
(12, 17, 19 и т.д.), имеющие название Golden Medium

Форма
поперечного сечения инструментов может
быть четырехугольным (К-тип File), треугольным
(Reamers, Flexofiles и т.п.), ромбовидным (K-FlexFile),
круглым (Hedstrom), или S-образным (Unifiles,
S-Files), U-образным. Маркировкой инструмента
является соответствующая геометрическая
фигура, изображенная на торцевой части
инструмента.

Рис.
9.13. Кодирование
инструментов полоской, кольцами

Рис.
9.14. Торцевая
часть К-римера размера ? 45, имеющего
треугольное поперечное сечение

Таблица
9.3. Геометрическое
кодирование

Рис.
9.15. Геометрическое
кодирование эндодонтических инструментов

Форма
рабочей части и верхушки инструмента

Форма
рабочей части определяет назначение
инструмента. Форма верхушки инструмента
определяет ее агрессивность. Агрессивная
верхушка имеет острый конец, у этой
верхушки большая вероятность заклинивания
в канале. Неагрессивная верхушка имеет
сглаженный конец (Ваtt-тип), вероятность
заклинивания мала.

Конусность
эндодонтических инструментов может
быть различной. Чаще всего используются
инструменты, имеющие конусность 2 %
(0,02). В последнее время налажен выпуск
инструментов, имеющих конусность 4, 6,
8, 10 и 12 % (в перспективе — 14 %). Например,
Джи-Ти ротари файлы, профайлы и др.,
предназначенные для работы в наконечнике
во вращающемся режиме по часовой стрелке
со скоростью 150 — 350 об/мин. Маркируются
позолоченными хвостовиками. Выпускаются
также инструменты с меняющейся
конусностью.

По
способу приведения в действие инструменты
могут быть ручными, либо машинными.

Назначение
эндодонтических инструментов и их
особенности

Инструменты
для обеспечения доступа к корневым
каналам

Для
вскрытия и раскрытия полости зуба
используют боры, фиксируемые в
высокоскорос-

агрессивная неагрессивная

Рис.
9.16. Виды
верхушек эндодонтических инструментов

Рис.
9.17. Схема
конусности эндодонтических инструментов

Рис.
9.18. Эндодонтические
инструменты: а — пальцевой б — машинный
в — ручной

Рис.
9.19. Эндоборы

тном
наконечнике различной формы и размеров.
При работе в глубоко расположенных
полостях зубов используются так
называемые эндоборы (рис.
9.19). Это твердосплавные или алмазные
головки различной формы с закругленной
вершиной, лишенной режущих граней или
алмазного напыления. Верхушка этих
инструментов носит название Batt-тип.
Боры круглой формы в данном случае
использовать не рекомендуется, поскольку
ими легче перфорировать дно и стенки
полости. В данном случае возможно
использование эндодонтических
экскаваторов, имеющих более длинную
рабочую часть, чем у обычных. Поиск
устьев осуществляется при помощи
ручных эндодонтических
зондов (explorers)
различной формы.

Исследовательские,
диагностические инструменты и аппараты

Предназначены
для определения локализации, рабочей
длины и направления корневых
каналов.Диагностическая
игла. Имеет
круглое сечение. Игла
Миллера. Имеет
грани — четырехугольное сечение.Игла
для фиксации турунд. Имеет
круглое сечение с зигзагообразно
расположенными насечками.

В
случае определения проходимости
корневого канала, его длины и формы
используют рентгенографию,в
том числе визиографию,
апекслокатор, опосредованно
можно использовать римеры
и файлы.

Рис.
9.20. Корневая
игла

Инструменты
для удаления мягких тканей из корневых
каналов

Пульпоэкстрактор —
металлический стержень со спирально
расположенными зубцами высотой 1/2диаметра
проволоки. Зубцы имеют косое направление.
Кодировка размеров определяется
приростом диа-

Рис.
9.21. Пульпоэкстрактор

метра
от размера к размеру 0,02 — 0,04 мм, длина
части с зубцами — 10мм. Геометрический
символ —

Корневой
рашпиль («крысиный
хвост»). Напоминает пульпоэкстрактор,
имеет 30 или 50 зубцов длиной 1/3 диаметра
проволоки. Зубцы расположены под прямым
углом к оси инструмента. Диаметр от
размера к размеру меняется на 0,03 мм,
длина части

восьмиконечная
звезда с прямыми углами .

Рис.
9.22. Корневой
рашпиль («крысиный хвост»)

Инструменты
для расширения устьев каналов

Gates-Glidden —
бор, имеющий короткую каплеобразную
рабочую часть на длинном тонком стержне.
Кончик инструмента чаще бывает затупленным
в целях безопасности. Длина рабочей
части со стержнем составляет 15 — 19мм.

Размеры:
?1(50), ?2(70), ?3(90), ?4(110), ?5(130),

?6(150).

Largo (или
ример типа Pesso). Рабочая часть инструмента
удлинена и переходит в жесткий стержень.
Предназначен для углового наконечника
(скорость вращения 800 — 1200 об/мин).
Используется для разработки прямой
части канала под штифт. Иногда имеет
безопасный затупленный кончик. Длина
рабочей части 15 — 19 мм. Размеры: ?1(70),
?2(90),

?3(110),
?4(130), ?5(150), ?6(170).

Рис.
9.23. Инструменты
для расширения устьев корневых каналов

Маркируется
кольцами на держателе.

Помимо
Gates-Glidden и Largo к ротационным инструментам,
предназначенным для расширения устьев
каналов, можно отнести: Beutelrok reamer тип 1;
Beutelrok reamer тип 2; Orifice opener (расширитель
устья канала).

Рис.
9.24. К-римеры

Инструменты
для обработки (прохождения и расширения)
корневых каналов

К-иструменты

К-ример (дрильбор).
Предназначен для прохождения корневого
канала по длине. Количество витков от
17 у римеров маленьких размеров и до 5 у
больших. Угол между режущей гранью и
продольной осью — 20°. Этапы работы
инструментом: введение, вращение,
выведение. Причем вращение производится
не более чем на 1/5 — 1/2 оборота
по часовой стрелке. В узких каналах, а
также при использовании римеров больших
размеров их вращают не более чем
на 1/5 оборота.
Символ

К-файл. Используется
для прохождения канала по диаметру.
Количество витков больше, чем у К-римера
(от 33 у маленьких размеров, до 8 — у
больших). Угол между режущей гранью и
продольной осью — 40°. Режущая способность
выше, чем у К-римеров. Движенияв канале
вертикальные.

Модификации этих
инструментов: К-флекс (файл), флексофайл
и флексоример, патфайндер (тонкий с
острым кончиком для прохождения очень
узких каналов), нитифлекс и др.

Н-файл (Hedstrom)
(бурав). Изготавливается путем вытачивания
(фрезерования) заготовки круглого
сечения. Угол между режущей

Рис.
9.25. К-файлы

Рис.
9. 26. Н-файлы

гранью
и продольной осью составляет 60°.
Количество режущих плоскостей 31 — 14.
Более высока, чем у К-инструментов,
режущая способность, но инструмент
менее прочен. Фрезерование прерывает
металлические волокна. Движения в канале
вертикальные. Срезание дентина происходит
на выходе из канала. Допускают вращение
на 1/5 оборота.
Большее вращение

может
привести к заклиниванию инструмента в
канале. Для работы в канале выбирается
Н-файл на 1 размер меньше предыдущего
использованного инструмента.

Рашпиль (Rasp;
Rat tile File). Зубцы
у этого инструмента более острые, чем
у К-файлов, расположены по спирали под
прямым углом к оси инструмента. Рабочая
часть имеет 30, либо 50 зубцов. Длина
рабочей части 25 мм, длина зубца
соответствует 1/3 диаметра.
На вершине инструмента зубцы отсутствуют,
благодаря чему инструмент легко
продвигается по каналу. В набор обычно
входит 7 инструментов.

Существуют
также инструменты для
работы в корневых каналах с
изменяющейся длиной рабочей части. Ручки
инструментов имеют миллиметровую
градуировку.

Инструменты
снабжены зажимным устройством для
установки рабочей длины и сменных
инструментов размерами 1 — 6. Размер
диаметра маркируется окраской стержня.
Длина рабочей части может варьировать
от 16 до 28 мм. Необходимую длину устанавливают
по отметке на ручке и фиксируют зажимным
кольцом. Инструменты удобно использовать
в корневых каналах моляров.

Рис.
9.27. Инструменты
с изменяющейся рабочей длиной

Рис.
9.28. Эндодонтические
наконечники

Рис.
9.29. Эндодонтический
наконечник с встроенным апекслокатором

Рис.
9.30. Эндодонтические
насадки для ультразвукового наконечника

В
процессе работы в корневых каналах
требуется их ирригация, которую можно
осуществлять при помощишприца. Для
этих целей используются иглы с тупым,
либо слепым концом.

Наконечники,
используемые для работы в корневых
каналах

Эндодонтический
наконечник отличается
от обычного тем, что всегда работает на
малых скоростях и не совершает полного
вращательного движения. Движения
инструмента в эндодонтическом наконечнике
могут быть трех видов и называются:

1. Низкоскоростные (300
— 800 об/мин). Наконечник имеет встроенный
редуктор или микромотор. Маркируется
зеленым кольцом.

2. Возвратно-круговые
(реципрокные) от
30 до 150° (по и против часовой стрелки).
Маркируется желтым кольцом.

3. Возвратно-круговые с
поступательными движениями на 0,4 — 0,8 мм
вверх вниз.

Современные
достижения технологий в эндодонтии
позволяют использовать эндодонтические
наконечники с встроенными апекслокатороми,
питающимися от аккумуляторной батареи.

Вибрационные
системы для обработки корневого канала

Эту
группу инструментов представляют
наконечники для зву-

Рис.
9.31. Ультразвуковой
аппарат Пьезон-Мастер

ковой
(частота колебаний 1500 — 6500 Гц) и
ультразвуковой (частота колебаний 20
000-30 000 Гц) обработки корневых каналов.

Колебательные
движения инструмента создают эффект
кавитации в канале. Условием работы
является подача ирригатора и охлаждение.
Предварительно проводится ручное
расширение канала до 20-го размера. Для
ультразвуковых наконечников выпускаются
специальные инструменты: Rispi Sonic (сходен
с рашпилем), Shaper Sonik (сходен с
пульпоэкстрактором), Trio Sonik (трехспиральный
Н-файл).

Инструменты,
используемые при пломбировании канала

Корневые
иглы используют
для пломбирования каналов пастами
вручную. Для внесения в канал небольшого
количества пломбировочного материала
иногда используются бумажные
абсорбционные штифты.

Рис.
9.32. Каналонаполнители
машинные

Каналонаполнитель (Lentulo).
Lentulo может быть как машинным, так и ручным
инструментом. Символ инструмента —
спираль. Наименьший размер 25. Скорость
вращения 100 — 200 об/мин. Используют при
плом-

Инструменты,
используемые при пломбировании канала
гуттаперчевыми штифтами.

Спредер (боковой
уплотнитель гуттаперчи). Используют
для пломбирования каналов методом
холодной латеральной конденса-

Рис.
9.33. Спредеры:
пальцевые, ручной

Рис.
9.34. Плаггеры:
пальцевые, ручные

Рис.
9.35. Гуттаконденсор

ции
гуттаперчи. Рабочая часть инструмента
гладкая, заостренная. Различают пальцевой
и ручной (односторонний и двусторонний)
спредеры.

Плаггер, или
корневой штопфер (вертикальный уплотнитель
гуттаперчи). Рабочая часть имеет вид
гладкого усеченного стержня. Существуют
также ручной и пальцевой плаггеры.
Предназначены плаггеры для пломбирования
канала методом вертикальной конденсации
разогретой гуттаперчи, соотносятся с
размерами других эндодонтических
инструментов.

Разновидностью
плаггера является нагревающий
плаггер, предназначенный
также для вертикальной конденсации
разогретой гуттаперчи. Инструмент
двусторонний, имеет рабочие части двух
видов: стержень в виде спредера (для
размягчения гуттаперчи в канале) и
градуированный плаггер (для конденсации
гуттаперчи).

Гуттаконденсор —
инструмент, предназначенный для
пломбирования корневого канала
гуттаперчей. Рабочая часть имеет форму
обратного Н-файла. Используется в угловом
наконечнике (скорость вращения 8000 — 10
000 об/мин).

К
инструментам, используемым при
пломбировании корневых каналов, относятся
также: штопферы
для ретроградного пломбирования
амальгамой при резекции верхушки корня,
шприцы, пинцеты и т.д.

Другие
инструменты и аксессуары, используемые
при работе в корневых каналах

Для
высушивания корневых каналов удобно
использовать бумажные абсорбционные
штифты различных размеров (по стандарту
ISO).

Иногда
бывает необходимо использовать
эндодонтические пинцеты, которые имеют
про-

Рис.
9.36. Цепочка
с кольцом

дольные
желобки на щечках для удержания штифтов,
игл.

Цепочки
с кольцами и страховочные нити для
фиксации инструмента на пальце врача
дают возможность безопасной работы.

Ограничители
(стопперы) используют для фиксации
рабочей длины инструмента и предотвращения
выхода инструмента за верхушечное
отверстие. Стопперы выпускаются
силиконовые и стальные (с пружиной
внутри), с выемкой и без выемки по контуру.
Выемку стоппера направляют в сторону
изгиба канала.

Для
измерения и установления рабочей длины
инструмента используют эндодонтические
линейки, рулетки и многофункциональные
блоки.

Существуют
приспособления для изгиба инструментов
по направлению канала — флексобенды.

Иглы
для промывания корневых каналов. Иглы
имеют слепой конец и боковое отверстие.

Рис.
9.37. Ограничители

Рис.
9.38. Эндодонтическая
линейка с калибратором гуттаперчевых
штифтов

Рис.
9.39. Эндодонтическая
линейка с боксом для дезинфекции
эндодонтических инструментов

Рис.
9.40. Аппарат
для изгиба эндодонтических инструментов
— флексобенд

Рис.
9.41. Боксы
для хранения, дезинфекции и стерилизации

Рис.
9.42. Кончик
эндодонтической иглы и эндодонтические
иглы