Информированное согласие на ортопедическое лечение зубов

Информированное согласие

на ортопедическое лечение

Мне, _______________________________________, врачом ______________________________, предоставлена вся интересующая меня информация о предполагаемом ортопедическом лечении.

Ортопедическое лечение имеет своей целью долговременное замещение дефектов зубного ряда, улучшение функции жевания и (или) эстетическую реабилитацию.

Я ознакомлен с наиболее рациональным планом проведения подготовительных мероприятий перед началом протезирования и самого протезирования.

Меня также ознакомили с возможными альтернативными вариантами протезирования, которые, в моем случае, будут иметь меньший клинический успех (длительность службы протеза; эстетические, гигиенические, функциональные качества протеза; профилактика заболеваний пародонта и дальнейшее разрушение жевательного органа). Последствиями отказа от протезирования вообще могут быть: перелом зуба при отказа от покрытия зуба коронкой или накладкой после проведенного эндодонтического лечения, прогрессирование зубоальвеолярных деформаций, дальнейшее снижение эффективности жевания, ухудшение эстетики, нарушение функции речи, прогрессирование заболеваний пародонта, быстрая утрата зубов остаточного прикуса, заболевание жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, а также общесоматические заболевания желудочно-кишечного тракта, нейропатология.

Я согласен(а) с предложенным мне планом лечения.

Я проинформирован(а), что в период проведения манипуляций в полости рта; анестезии, обработки зубов, снятии оттисков, корректировке прикуса возможна индивидуальная аллергическая реакция, непереносимость отдельных материалов и лекарственных препаратов, онемение языка, губ, чувство жжения, болезненность, дискомфорт, нарушение функций глотания, жевания и речи.

При наличии в полости рта разнородных металлов могут возникнуть гальванические токи, следствием возникновения которых является чувство жжения, болезненность, покраснение и отечность слизистой оболочки полости рта.

При наличии патологии височно-нижнечелюстных суставов и других психомиофункциональных расстройств могут возникнуть осложнения в виде затрудненной адаптации к протезам, чувства тошноты, нарушений функций речи, жевания, глотания, поломок протезов.

Я проинформирован(а) о том, что при постановке временной конструкции возможна ее поломка и расцементировка.

Меня предупредили, что в отдельных случаях может возникнуть необходимость изготовления нового протеза.

При оказании ортопедической помощи гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применением им качественных материалов и инструментов с соблюдением соответствующих методик и правил санитарно-эпидемиологического режима.

Я понимаю необходимость регулярных контрольных осмотров у врача и поэтому обязуюсь приходить на контрольные осмотры по графику, обговоренному с доктором и записанному в медицинскую карту.

Я проинформировал врача о всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время.

Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы на них.

Я отдаю себе отчет, что возможные осложнения после получения услуги, устраняемые надлежащим образом в случае их наступления, не являются вредом здоровью.

Дополнительных условий мною не выдвигается.

Я внимательно ознакомился (лась) с данным документом и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия.

Настоящий документ является неотъемлемой частью моей медицинской карты.

На указанных условия и в соответствующем им порядке, я подтверждаю свое согласие на проведение мне ортопедического лечения в ООО «Стоматология на Таганке».

Источник

Приложение №1

к договору на оказание платных стоматологических услуг

№ ____ от ____________

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Ортопедическое лечение

Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст.ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства,

Я______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество пациента)

проинформирован(а) о поставленном диагнозе __________________________________________

_________________________________________________________________________________

(диагноз)

Я получила(а) подробные объяснения по поводу моего заболевания и рекомендованного плана лечения.

Я согласен выбрать следующую конструкцию протеза:________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Я ознакомлен(а) с наиболее рациональным планом проведения подготовительных мероприятий перед началом протезирования и самого протезирования.

Последствиями отказа от протезирования могут быть: перелом зуба, при отказе от покрытия зуба коронкой или накладкой после проведенного эндодонтического лечения, прогрессирование зубоальвеолярных деформаций, дальнейшее снижение эффективности жевания, ухудшение эстетики, нарушение функции речи, прогрессирование заболевания пародонта, быстрая утрата зубов остаточного прикуса, заболевание жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, а так же общесоматические заболевания желудочно-кишечного тракта, нейропатология.

Врач понятно объяснил мне необходимость строго следовать этапам протезирования, строгого соблюдения сроков, которые необходимо выдерживать прежде, чем перейти к следующему этапу, чтобы уменьшить вероятность переделки протеза.

Я понимаю, что в зубочелюстной системе с возрастом происходят изменения, ослабляющие структуру зуба и его соединение с подлежащими тканями челюсти. При отсутствии зубов нагрузка на оставшиеся зубы существенно возрастает, и это приводит к их разрушению. Поэтому я обязуюсь выполнять все рекомендации по гигиеническому уходу за зубами и протезами, а так же обязуюсь приходить на контрольные осмотры в соответствии с рекомендациями врача.

Я знаю, что в качестве опоры для зубных протезов могут быть использованы только здоровые или качественно приготовленные (пролеченные) зубы и ткани пародонта, а так же извещен(а) о необходимости рентгенологического исследования.

Я понимаю, что в случаях, когда в качестве опоры протеза используется зуб с некачественными пломбированными корневыми каналами, с очагами деструкции в области верхушки корня, с заболеванием пародонта и другими отклонениями от стандарта (которые не удалось устранить в процессе лечения), – возрастает риск обострения заболевания зуба и ухудшение его состояния, в результате этого может привести к удалению зуба и зубного протеза.

Мне разъяснена необходимость применения местной инъекционной анестезии с целью обезболивания медицинских манипуляций. Местная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций (уколов) с использованием одноразовых игл и карпул. Длительность эффекта может варьироваться от 15 мин до нескольких часов в зависимости от вида анестетика индивидуальной восприимчивости организма и проявляется в потере чувствительности в области обезболивания и временном ощущении припухлости.

Мне разъяснено, что применение анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, шоку, травматизации нервных окончаний и другим осложнениями. Введение раствора проводится при помощи иглы, что травмирует мягкие ткани и может вызвать образование внутреннего кровотечения и гематомы, отечность десны в области инъекции, ограничение открывания рта, которые могут сохраниться в течение нескольких дней и дольше.

Мне разъяснено, что обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных и наркотических веществ.

Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам и лекарственным средствам в прошлом в прошлом и об аллергии в настоящее время, а так же о всех имеющихся у меня заболеваниях.

Я осведомлен(а), что в период проведения манипуляций в полости рта, анестезии, обработки зубов, снятие оттисков, корректировке прикуса возможна индивидуальная аллергическая реакция, непереносимость отдельных материалов и лекарственных препаратов, онемение языка, губ, чувство жжения, болезненность, дискомфорт, нарушение функции глотания, жевания и речи.

Я осведомлен(а) о возможных осложнениях, возникающих во время эксплуатации протезов (особенно при увеличении нагрузки), в том числе возникновение переломов протезов, трещин, отколов, облицовочного материала, изменение цвета, стирание зубов антагонистов, возникновение участков повышенной окклюзии, обострение хронических процессов в опорных зубах и др.

Я осведомлена(а), что при наличии патологии височно – нижнечелюстных суставов и других психомиофункциональных расстройств могут возникнуть осложнения в виде затрудненной адаптации к протезам, чувство тошноты, нарушение функции речи, жевания, глотания, поломок протеза.

Мне понятно, что нет стопроцентной гарантии, совпадения ожидаемого мной результата с действительным результатом, что при установленном в стоматологической клинике гарантийном сроке на каждый из видов протезов, никто не может гарантировать безупречное состояние опорных зубов под протезом.

Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен(на) с тем, что никто не может предсказать точный результат планируемого лечения. Я понимаю, что ожидаемый мной результат лечения не гарантирован, однако мне гарантированно проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применение им качественных материалов и инструментов с соблюдением соответствующих методик и правил санитарно- эпидемиологического режима.

Я получил(а) полную информацию о гарантийном сроке на ортопедическое лечение и зубные протезы, и ознакомлен(а) с условиями предоставления гарантии, которые обязуюсь соблюдать. Я понимаю, что в случае их несоблюдения я лишаюсь прав на гарантию.

Мною заданы все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получены исчерпывающие ответы и разъяснения на них.

Я разрешаю использовать информацию о моем заболевании без указания имени и фамилии, фотографии моих зубов (без лица) и полости рта в научных и учебных целях, для оценки качества протезирования, публикации на сайте клиники, для публикации в научной литературе, а так же предоставлять сведения об объеме и стоимости оказанных инее услуг моему Страховщику.

Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты (истории болезни) пациента, договора на оказание платных стоматологических услуг и понимаю, что его подписание влечет для меня правовые последствия.

Я подтверждаю свое согласие на медицинское вмешательство с целью проведения ортопедического лечения на предложенных условиях, о чем расписываюсь собственноручно.

Подпись пациента: ______________________________ / _____________________________

(подпись пациента) (ФИО полностью)

Беседу провел врач: _____________________________ / ______________________________

(подпись врача) (ФИО полностью)

Дата «___»________ 20__ г.

Источник

Настоящее добровольное соглашение составлено на основании Федерального Закона № 323 от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации.»

Даю согласие на ортопедическое стоматологическое лечение с применением местной инъекционной анестезии, в соответствии с планом лечения в ООО «Тридент-Юг». Я получил(а) в доступной для меня форме информацию о наличии у меня стоматологических заболеваний, предварительном диагнозе, вероятном прогнозе развития осложнений при отсутствии лечения, возможных методах и целях лечения и профилактики, имеющихся у меня стоматологических заболеваний, связанных с ними риске, их последствиях и результатах проведенного лечения. Я получила подробные объяснения по плану лечения, по материалам, которые будут использованы в процессе лечения, по срокам лечения и приблизительной стоимости. предупрежден(а) о всех возможных неблагоприятных последствиях и осложнениях, которые могут произойти во время и после ортопедического лечения, а также при проведении анестезии и при приеме лекарственных средств.

1.Меня информировали о цели и характере предполагаемого лечения, существующих способах и методах лечения.

2.Со мной согласована предварительная стоимость лечения, которая может быть изменена в связи с обстоятельствами, которые трудно предвидеть.

3.Я предупрежден (а) о возможности коррекции намеченного плана лечения и его стоимости в зависимости от ситуации, складывающейся в процессе его реализации, о чем меня своевременно предупредит лечащий врач.

4. Я понимаю необходимость рентгенологической диагностики и контроля качества лечения в будущем и обязуюсь являться на контрольные осмотры по графику, обговоренному с доктором и записанному в моей медицинской карте стоматологического больного.

5. Я информирован (а) о возможных побочных действиях и осложнениях на разных этапах протезирования.

6. Я предупрежден (а) о том, что несоблюдение назначений и рекомендаций врача, режима приема назначенных лекарственных препаратов, неявка в назначенное лечащим врачом время на очередной этап лечения и последующие профилактические осмотры, бесконтрольное самолечение — могут осложнить лечение и отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.

7.Я извещен (а) о негативных последствиях, которые могут возникнуть в случае моего полного или частичного отказа от ортопедического лечения или при моем самостоятельном прерывании реализации согласованного со мной индивидуального плана стоматологического лечения.

8.Понимая сущность предложенного ортопедического лечения и уникальность собственного организма, я согласен (согласна) с тем, что никто не может предсказать стабильность достигнутых результатов в долгосрочной перспективе. Я понимаю, что мне гарантировано, что все необходимые и согласованные со мной манипуляции будут выполнены в соответствии с существующими стандартами и требованиями.

9. Мне известно, что ортопедическое лечение имеет своей целью долговременное замещение дефектов зубного ряда, улучшение функции жевания и/или эстетическую реабилитацию.

10. Я ознакомлен(а) с наиболее рациональным планом проведения подготовительных мероприятий перед началом протезирования и самого протезирования. Я согласен(а) с предложенным мне планом лечения.

11. Меня ознакомили с возможными альтернативными вариантами протезирования, которые, в моем случае, будут иметь меньший клинический успех (длительность службы протеза; эстетические, гигиенические, функциональные качества протеза; профилактика заболеваний пародонта и дальнейшее разрушение жевательного аппарата) и их стоимостью.

12. Я ознакомлен (а) с последствиями отказа от протезирования, которыми могут быть: перелом зуба при отказа от покрытия зуба коронкой или накладкой после проведенного эндодонтического лечения, прогрессирование зубоальвеолярных деформаций, дальнейшее снижение эффективности жевания, ухудшение эстетики, нарушение функции речи, прогрессирование заболеваний пародонта, быстрая утрата зубов остаточного прикуса, заболевание жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, а также общесоматические заболевания желудочно-кишечного тракта, нейропатология.

13. Меня проинформировали, что зубочелюстная система в течение жизни человека подвергается иволютивному развитию (как при наличии протеза, так и без него), которое проявляется в рецессии (убыли) десны, атрофии костной ткани челюсти, стираемости твердой ткани зубов в связи с чем, периодически, возникает необходимость коррекции или переделки протеза. Также возможна расцементировка протеза.

14. Мне известно о необходимости строго следовать этапам протезирования, соблюдать сроки, которые необходимо выдерживать прежде, чем перейти к следующему этапу, чтобы уменьшить вероятность переделки протеза.

15. Я осознаю и согласен(а) с тем, что изготовленные зубные протезы не могут точно повторять анатомическую форму и положение в зубном ряду удаленных ранее зубов, т.к. произошедшие анатомические изменения в альвеолярном отростке не позволяют достичь желаемого результата. Я признаю, что это не следует рассматривать как вред, а врач оказал медицинскую услугу, как меру реализованной возможности в данных обстоятельствах.

16. Я понимаю, что привыкание к зубным протезам происходит постепенно. После протезирования наступает период адаптации, который длится от одной недели до полугода. Протезом нужно пользоваться аккуратно и бережно.

17. Я информирован (а) о том, что при невостребованности пациентом ортопедической конструкции сроком свыше 3 месяцев Клиника не несет ответственности за качество протеза (соответствие его протезному ложу через данный промежуток времени) и их сохранность. Данный протез будет переделываться за счет средств Пациента.

18. Я проинформирован(а), что в период проведения манипуляций в полости рта, анестезии, обработки зубов, снятии оттисков, корректировке прикуса возможны: рвотный рефлекс, расцементировка ортопедических конструкций; попадание оттискной массы в поднутрения зубов/пломб/ортопедических конструкций, индивидуальная аллергическая реакция, воспаление слизистой оболочки полости рта, непереносимость отдельных материалов и лекарственных препаратов, онемение языка, губ, чувство жжения, болезненность, дискомфорт, нарушение функций глотания, жевания и речи. Мне известно, что при наличии в полости рта разнородных металлов могут возникнуть гальванические токи, следствием возникновения которых является чувство жжения, болезненность, покраснение и отечность слизистой оболочки полости рта.

19. Мне известно, что при наличии патологии височно-нижнечелюстных суставов и других функциональных расстройств могут возникнуть осложнения в виде затрудненной адаптации к протезам, чувства тошноты, нарушений функций речи, жевания, глотания, поломок протезов.

20. Я проинформирован(а) о том, что при постановке временной конструкции возможна ее поломка и расцементировка. Меня предупредили, что в отдельных случаях может возникнуть необходимость изготовления нового протеза.

21. Я понимаю необходимость соблюдения тщательной гигиены полости рта, регулярных контрольных осмотров у врача и поэтому обязуюсь приходить на контрольные осмотры (по графику, установленному для меня) и выполнять все рекомендации по гигиеническому уходу за зубами и протезами.

22. Меня информировали, что общий гарантийный срок на ортопедическую работу составляет 12 месяцев. Мне известно, что врач вправе отказать в установлении гарантийного срока, либо установить сокращенный гарантийный срок на ортопедические услуги, о чем ставит меня в известность и делает отметку «без гарантии» в квитанции и медицинской карте по окончании лечения Гарантия на ортопедические работы не распространяется; на втулки (матрицы) и перебазировку протеза; на ремонт зубных протезов выполненных за пределами гарантийного срока, а также на любой ремонт протезов, изготовленных в других клиниках; при естественном износе матриц замковых съемных протезов; на установку временных ортопедические конструкции; наличие подвижности зубов. Гарантийный срок не устанавливается при невозможности /отказе Пациента от приема назначенных врачом по протоколу лечения медицинских препаратов; если по вине Пациента временные конструкции не заменены на постоянные; при наличии сопутствующего заболевания: пародонтит, пародонтоз; Мне известно, что действие гарантии прекращается: в случае отказа пациента от завершения согласованного плана лечения; при несоблюдении рекомендаций врача; при несоблюдении гигиены полости рта; при неявке на очередной профосмотр и отказе от санации полости рта; при одновременном стоматологическом лечении в другой клинике; при снижении иммунологической реактивности организма Пациента.

23. Мне известно, что до момента сдачи ортопедической конструкции я имею право требовать переделки работы.

24. Я проинформировал(а) врача о всех случаях аллергии к лекарственным и другим средствам в прошлом и в настоящее время. Я сообщил(а) врачу о всех имеющихся у меня заболеваниях и несу ответственность за негативные последствия, вызванные предоставлением не полной/не достоверной информацией о мое состоянии здоровья.

25. Я понимаю необходимость рентгенологического контроля до терапевтического лечения, во время и после лечения, а так же во время контрольных осмотров и даю на них согласие.

26. Я согласен(на) на применение местной инъекционной анестезии с целью обезболивания для осуществления медицинских манипуляций, которая предусматривает одну или несколько инъекций и приводит к временной потере болевой, тактильной и температурной чувствительности. Я информирован(а) об основных преимуществах, осложнениях и риске инъекционной анестезии. Осложнения обусловлены введением в ткани организма анестетика и реакцией на него (учащение сердцебиения, повышение артериального давления, аллергические реакции, обморок, коллапс, анафилактический шок), травме мягких тканей, гематомы, отечности десны в области инъекции, тризму (ограниченное открывание рта), травме нервных окончаний и сосудов, потерей чувствительности, невритами, невралгиями, продолжающихся в течение нескольких дней или дольше.

27. Я уполномочиваю врача выполнить дополнительное вмешательство, которое может потребоваться в ходе лечения в связи с возникновением непредвиденных ситуаций, в том числе изменения плана леченияв.

28. Я добровольно принимаю на себя обязанность следовать рекомендациям и предписаниям лечащего врача, регулярно принимать назначенные препараты, являться на контрольные и профилактические осмотры ( не реже 1 раз в 6 месяца), соблюдать гигиену полости рта. .Я обязуюсь информировать врача о проблемах, возникших в процессе лечения или по его окончании, немедленно сообщать врачу о любом изменении самочувствия.

29. Я подтверждаю, что имел(а) возможность задать все интересующие меня вопросы касательно моего заболевания и его лечения и получил(а) на них полные и понятные ответы.

Меня ознакомили с инструкциями, которые необходимо выполнять после проведения лечения.

Я даю свое согласие на лечение/ выполнение работ по протезированию без предоставление гарантийного срока на лечение/работу.

Я подтверждаю, что у меня была полная возможность прочитать вышеизложенное, и мне полностью понятен каждый пункт данного документа.

Я добровольно и осознанно даю свое согласие на проведение врачом ООО «Тридент-Юг»:

1. Ортопедическое стоматологического лечения/выполнение ортопедических работ;

2. Применение местной инъекционной анестезии.

Источник