Информированное согласие на лечение молочного зуба

12.04.2015,

Информированное согласие на лечение молочного зуба Ð´Ð¾ÐºÑÐ¼ÐµÐ½ÑÐ°ÑÐ¸Ñ

Ð¿ÑÐµÑÐµÐ½Ð·Ð¸Ñ ÑÑÐ¾Ð¼Ð°ÑÐ¾Ð»Ð¾Ð³

Источник

Приложение №1

к договору на оказание платных стоматологических услуг

№ ____ от ____________

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Ортопедическое лечение

Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст.ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства,

Я______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество пациента)

проинформирован(а) о поставленном диагнозе __________________________________________

_________________________________________________________________________________

(диагноз)

Я получила(а) подробные объяснения по поводу моего заболевания и рекомендованного плана лечения.

Я согласен выбрать следующую конструкцию протеза:________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Я ознакомлен(а) с наиболее рациональным планом проведения подготовительных мероприятий перед началом протезирования и самого протезирования.

Меня так же ознакомили с возможными альтернативными вариантами протезирования, которые, в моем случае, будут иметь меньший клинический успех (длительность службы протеза; эстетические, гигиенические, функциональные качества протеза; профилактика заболеваний пародонта и дальнейшее разрушение жевательного органа).

Последствиями отказа от протезирования могут быть: перелом зуба, при отказе от покрытия зуба коронкой или накладкой после проведенного эндодонтического лечения, прогрессирование зубоальвеолярных деформаций, дальнейшее снижение эффективности жевания, ухудшение эстетики, нарушение функции речи, прогрессирование заболевания пародонта, быстрая утрата зубов остаточного прикуса, заболевание жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, а так же общесоматические заболевания желудочно-кишечного тракта, нейропатология.

Врач понятно объяснил мне необходимость строго следовать этапам протезирования, строгого соблюдения сроков, которые необходимо выдерживать прежде, чем перейти к следующему этапу, чтобы уменьшить вероятность переделки протеза.

Я понимаю, что в зубочелюстной системе с возрастом происходят изменения, ослабляющие структуру зуба и его соединение с подлежащими тканями челюсти. При отсутствии зубов нагрузка на оставшиеся зубы существенно возрастает, и это приводит к их разрушению. Поэтому я обязуюсь выполнять все рекомендации по гигиеническому уходу за зубами и протезами, а так же обязуюсь приходить на контрольные осмотры в соответствии с рекомендациями врача.

Я знаю, что в качестве опоры для зубных протезов могут быть использованы только здоровые или качественно приготовленные (пролеченные) зубы и ткани пародонта, а так же извещен(а) о необходимости рентгенологического исследования.

Я понимаю, что в случаях, когда в качестве опоры протеза используется зуб с некачественными пломбированными корневыми каналами, с очагами деструкции в области верхушки корня, с заболеванием пародонта и другими отклонениями от стандарта (которые не удалось устранить в процессе лечения), – возрастает риск обострения заболевания зуба и ухудшение его состояния, в результате этого может привести к удалению зуба и зубного протеза.

Мне разъяснена необходимость применения местной инъекционной анестезии с целью обезболивания медицинских манипуляций. Местная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций (уколов) с использованием одноразовых игл и карпул. Длительность эффекта может варьироваться от 15 мин до нескольких часов в зависимости от вида анестетика индивидуальной восприимчивости организма и проявляется в потере чувствительности в области обезболивания и временном ощущении припухлости.

Мне разъяснено, что применение анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, шоку, травматизации нервных окончаний и другим осложнениями. Введение раствора проводится при помощи иглы, что травмирует мягкие ткани и может вызвать образование внутреннего кровотечения и гематомы, отечность десны в области инъекции, ограничение открывания рта, которые могут сохраниться в течение нескольких дней и дольше.

Мне разъяснено, что обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных и наркотических веществ.

Я проинформировал(а) лечащего врача обо всех случаях аллергии к медикаментозным препаратам и лекарственным средствам в прошлом в прошлом и об аллергии в настоящее время, а так же о всех имеющихся у меня заболеваниях.

Я осведомлен(а), что в период проведения манипуляций в полости рта, анестезии, обработки зубов, снятие оттисков, корректировке прикуса возможна индивидуальная аллергическая реакция, непереносимость отдельных материалов и лекарственных препаратов, онемение языка, губ, чувство жжения, болезненность, дискомфорт, нарушение функции глотания, жевания и речи.

Я осведомлен(а) о возможных осложнениях, возникающих во время эксплуатации протезов (особенно при увеличении нагрузки), в том числе возникновение переломов протезов, трещин, отколов, облицовочного материала, изменение цвета, стирание зубов антагонистов, возникновение участков повышенной окклюзии, обострение хронических процессов в опорных зубах и др.

Я осведомлена(а), что при наличии патологии височно – нижнечелюстных суставов и других психомиофункциональных расстройств могут возникнуть осложнения в виде затрудненной адаптации к протезам, чувство тошноты, нарушение функции речи, жевания, глотания, поломок протеза.

Мне понятно, что нет стопроцентной гарантии, совпадения ожидаемого мной результата с действительным результатом, что при установленном в стоматологической клинике гарантийном сроке на каждый из видов протезов, никто не может гарантировать безупречное состояние опорных зубов под протезом.

Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен(на) с тем, что никто не может предсказать точный результат планируемого лечения. Я понимаю, что ожидаемый мной результат лечения не гарантирован, однако мне гарантированно проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применение им качественных материалов и инструментов с соблюдением соответствующих методик и правил санитарно- эпидемиологического режима.

Я получил(а) полную информацию о гарантийном сроке на ортопедическое лечение и зубные протезы, и ознакомлен(а) с условиями предоставления гарантии, которые обязуюсь соблюдать. Я понимаю, что в случае их несоблюдения я лишаюсь прав на гарантию.

Мною заданы все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получены исчерпывающие ответы и разъяснения на них.

Я разрешаю использовать информацию о моем заболевании без указания имени и фамилии, фотографии моих зубов (без лица) и полости рта в научных и учебных целях, для оценки качества протезирования, публикации на сайте клиники, для публикации в научной литературе, а так же предоставлять сведения об объеме и стоимости оказанных инее услуг моему Страховщику.

Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, являющимся неотъемлемой частью медицинской карты (истории болезни) пациента, договора на оказание платных стоматологических услуг и понимаю, что его подписание влечет для меня правовые последствия.

Я подтверждаю свое согласие на медицинское вмешательство с целью проведения ортопедического лечения на предложенных условиях, о чем расписываюсь собственноручно.

Подпись пациента: ______________________________ / _____________________________

(подпись пациента) (ФИО полностью)

Беседу провел врач: _____________________________ / ______________________________

(подпись врача) (ФИО полностью)

Дата «___»________ 20__ г.

Источник

Приложение

Информированное согласие на лечение, удаление молочных зубов

г. Мытищи МО «___»_________20__г

Я, родитель/опекун/законный представитель (Ф. И.О.)____________________________________________________________,

подписываю данный документ, который является письменным выражением моего согласия, данное врачу-стоматологу на проведение моему ребенку (Ф. И.О.) ___________________________________________________________,

именуемого «Пациент», терапевтического лечения и других манипуляций, необходимых для осуществления лечения молочных зубов.

Мне известно, что медицинская деятельность отнесена к категории опасных, что может быть связано как с состоянием организма «Пациента», так и с лекарственными препаратами, индивидуальная непереносимость которых не регламентирована какими-либо документами.

Мне известно, что лечащий врач работает по технологиям, утвержденным МЗ РФ, и гарантирует четкое выполнение этих технологий.

Я проинформировал врача обо всех случаях аллергии «Пациента» к медикаментозным препаратам в прошлом и об аллергии в настоящее время, а также о приеме «Пациентом» всех медикаментов в настоящее время.

Я предупрежден о том, что при лечении молочных зубов возможны следующие реакции:

1. Меня проинформировали, что после проведения анестезии чувствительность губ и щек отсутствует и нужно внимательно следить, чтобы «Пациент» не кусал губы и щеки. Это может привести к травме мягких тканей: припухлости, раневой поверхности. У некоторых «Пациентов» после проведения анестезии может появиться диатез. При появлении любых жалоб родителям/опекунам/представителям следует сразу позвонить администратору «Исполнителя». Я согласен на проведение анестезии, рекомендованной врачом «Пациенту» для выполнения предложенных манипуляций.

2. При лечении зубов с хроническими очагами воспаления возможно обострение воспалительного процесса.

3. При пломбировке канала любого зуба может возникнуть послепломбировочная болевая реакция. Эти состояния могут выражаться острыми пульсирующими болями, припухлостью мягких тканей в области больного зуба. Появление этих симптомов зависит от общей сопротивляемости организма и на 100% не может прогнозироваться врачом. Для успешного завершения лечения родитель/опекун/представитель обязуется выполнять все рекомендации врача, следить за тем, чтобы «Пациент» не переохлаждался, не перегревался, принимал назначенные лекарства, не пропускал назначенный врачом прием.

4. При удалении зубов с хроническим воспалением и в стадии обострения процесса возможна продолжительная болевая реакция. Я уведомлен, что «Пациент» не должен употреблять пищу 2 часа после предстоящего удаления и обязуюсь следить за выполнением данного предписания «Пациентом». Если в процессе удаления возникнут непредвиденные обстоятельства, требующие от врача принятия решения, либо проведение дополнительных манипуляций «Пациенту», я прошу и уполномочиваю врача сделать то, что он сочтёт необходимым в такой ситуации.

Меня проинформировали о том, что:

1. При лечении воспалительного процесса в каналах молочного зуба не всегда удается локализовать очаг воспаления, что связано со строением периодонта молочного зуба и рассасыванием корней зуба, и через какое-то время приходиться удалять молочный зуб. Гарантия на лечение каналов в данном случае не дается.

2. При лечении зуба с вмешательством в каналы врачу необходимо сделать несколько снимков, что гарантирует качество пломбировки каналов. Рентген-снимки и история болезни (карточка) являются документом и собственностью клиники и на руки не выдаются.

3. В случае, когда при постановке пломбы «Пациент» подвижен, возможно, попадание слюны под пломбу, что ухудшает её фиксацию. Если врач фиксирует в карточке и оговаривает с родителями, что «Пациент» ведет себя на приеме недостаточно спокойно, то гарантия на пломбу не распространяется. В остальных случаях повторная постановка пломбы, в течение гарантийного срока, производится бесплатно.

4. Метод серебрения не требует использования бормашины или иссечения тканей и основывается на хороших антисептических свойствах серебра. Наибольший эффект серебрение приносит, если использовать его на начальной стадии кариеса, тогда, когда разрушение зуба еще не началось. В результате взаимодействия препарата с патологически измененными тканями образуются нерастворимые соли серебра, которые навсегда придают тканям зуба ярко-черную окраску. Серебрение является методом, который временно останавливает процесс разрушения зубов, а не избавляет «Пациента» от кариеса. Через какое-то время после серебрения молочных зубов необходимо избавиться от кариеса с помощью терапевтического лечения и обычного препарирования зуба.

5.Врач может отказать или перенести прием, если «Пациент» болен инфекционными заболеваниями, в том числе герпесом.

6. За незаконченное лечение зуба из-за неявки пациента врач ответственности не несет.

7. Сроки лечения: лечение кариеса — одно посещение; лечение пульпита — от 1 до 3 посещений; лечение периодонтита — от 3 до 5 посещений.

Срок гарантии на лечение определяется врачом в зависимости от состояния тканей, окружающих зуб, оговаривается врачом на каждый зуб и фиксируется в карточке. Если на зуб поставлен диагноз периодонтит — лечение осуществляется без гарантии.

Своей подписью я заверяю, что прочёл и полностью понял все слова и выражения, касающиеся предложенного терапевтического лечения молочных зубов «Пациенту», а также все возможные представленные мне объяснения. Я также заявляю, что я достаточно хорошо владею устным и письменным русским языком для понимания всего вышеупомянутого.

Подпись родителя/опекуна ___________________________________/________________________________________________/

Подпись врача ___________________________________/________________________________________________/

Источник