Информированное добровольное согласие на ортодонтическое лечение зубов

Информированное согласие

на ортодонтическое лечение

Мне, _______________________________________ врачом  _______________________________________, предоставлена вся интересующая меня информация о предполагаемом ортодонтическом лечении.

Ортодонтическое лечение имеет своей целью коррекцию положения зубов в зубных рядах, нарушение окклюзий (смыкания зубов) и связанного с этим внешнего вида в целом. В случае отказа от предложенного лечения мое стоматологическое здоровье может ухудшаться. Это может повлечь возникновение нижеследующих (а возможно и не только) осложнений ортодонтической патологии:

   — кариес, клиновидные дефекты, патология стираемости зубов;

   — поражение опорного аппарата зубов (пародонта), проявляющееся воспалением околозубных тканей, припухлостями, болями, инфекцией, абсцедированием, подвижностью зубов и их последующей потерей, появление промежутков между зубами (нарушение внешнего вида);

   -неполноценное функционирование зубочелюстной системы из-за неправильного прикуса влечет за собой преждевременную потерю зубов и/или костной ткани;

   — нарушения в деятельности жевательных мышц, боли;

   — поражение височно-нижнечелюстных суставов с нарушением их функции и болевым синдромом;

   — нарушение функции жевания, дыхания, речи и внешнего вида в целом.

Меня информировали о всех возможных альтернативных методах лечения.

Я уведомлен(а) о том, что имеющиеся у меня вредные привычки и недостаточные навыки гигиенического ухода за полостью рта являются отягощающими факторами в дальнейшем развитии моего заболевания, и что отказ от вредных привычек и нормализация гигиена полости рта необходимы для достижения положительного результата лечения. Невыполнение рекомендаций врача сопряжено с риском получения неудовлетворительного результата, несмотря на все усилия врача и применение самых совершенных аппаратов и методик лечения. Я согласен(а) тщательно и скрупулезно выполнять рекомендации врача  в процессе проводимого для меня лечения, понимая, что несоответствующее их выполнение влечет за собой ухудшение возможного результата. Я согласен(а) с тем, что ответственность за неблагоприятный исход лечения в случае невыполнения или неполного выполнения рекомендаций врача ложится на меня.

Если в процессе ортодонтического лечения возникнут непредвиденные обстоятельства, требующие от врача принятия решения, либо проведения дополнительных манипуляций в добавление к перечисленным здесь,  я прошу и уполномочиваю врача сделать то, что он сочтет необходимым в такой ситуации.

Я проинформирован(а) о ретенционном периоде, в течение которого я обязуюсь носить ретенционный аппарат и соблюдать все назначения врача.

 Я понимаю, что эстетическая оценка результатов лечения, связанная с изменением в моем внешнем виде, субъективна, поэтому чисто эстетическая неудовлетворенность результатом лечения не может быть основанием для предъявления претензий. Я уведомлен(а) о том, что большинство аномалий и деформаций зубных рядов носят не изолированный характер, а связанны со значительными изменениями лицевого скелета в целом. Впоследствии этого, а также индивидуальных различий пациентов, существует риск неудачи, рецидива (повтора) заболевания, избирательного повторного лечения, несмотря на обеспеченное им качественное лечение. В любом случае, мне будут необходимы систематический контроль, коррекция гигиены полости рта и профилактическое наблюдение. Я понимаю, что в случае нарушения мною рекомендаций врача, графиков профилактического осмотра и курсов профессиональной чистки зубов, ответственность за ухудшение моего стоматологического здоровья в постлечебном периоде ложиться на меня.

Я отдаю себе отчет, что возможные осложнения после получения услуги, устраняемые надлежащим образом в случае их наступления, не являются вредом здоровью.

Дополнительных условий мною не выдвигается.

Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы на них. Я внимательно ознакомился (лась) с данным документом и понимаю, что последнее является юридическим  документом и влечет для меня правовые последствия. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей медицинской карты.

На указанных условия и в соответствующем им порядке, я подтверждаю свое  согласие на проведение мне ортодонтического лечения в ООО «Стоматология на Таганке».  

Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст.ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.

Я,______________________________________________________________________________________________________

ФИО полностью

соглашаюсь с тем, что лечение будет проводить врач __________________________________________________________

ФИО

Мне сообщена, разъяснена врачом-стоматологом и понятна информация о сути лечения.

В процессе лечения допустимо уточнение диагноза, коррекция рекомендованного плана и технологий ортодонтического лечения в зависимости от ситуации, сложившейся в процессе его проведения, о чем меня уведомит врач (особенности роста и развития зубочелюстной системы детей и подростков, изменение общего состояния здоровья, беременность и т.д.), допустимо увеличение сроков лечения в определенных случаях, в том числе и в случае нерегулярного посещения или невыполнения рекомендаций врача.

Мне сообщены возможные альтернативные варианты лечения.

Я проинформирован(а):

• о возможных негативных последствиях в случае полного или частичного отказа от рекомендованного плана лечения, а именно: усугубление зубочелюстной аномалии, патология пародонта, рецессия десневого края в области передних и боковых зубов, развитие заболеваний височно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц, появление головных болей и болей в области шеи и т.д.;
• о возможных осложнениях на разных этапах ортодонтического лечения вследствие ряда причин, не зависящих от врача:

1. нарушение целостности эмали зубов (появление пятен, кариеса, повышение чувствительности зубов);
2. воспаление десны (кровоточивость, отечность) – вследствие плохой гигиены полости рта, снижения иммунитета или изменения гормонального фона;
3. избыточное перемещение, излишняя подвижность зубов, усиление зубоальвеолярных деформаций – вследствие несвоевременной явки к врачу, отказа от рекомендованного плана лечения  или заболеваний пародонта;
4. невозможность перемещения зуба – вследствие горизонтального расположения зуба в ксти или сращения корня зуба с окружающей тканью;
5. усиление опускания десны – вследствие развития начальных признаков этого процесса, имевшихся еще до начала лечения;
6. рассасывание верхушек корней – вследствие гормональных нарушений, неконтролируемого использования ортодонтического аппарата;
7. нарушение речевой функции – временно, на период ортодонтического лечения;
8. поломка аппарата и попадание его частей в дыхательные пути или желудочно-кишечный тракт – вследствие нарушений рекомендаций врача, режима использования аппарата (жевание грубой пищи, раскусывание орехов, ношение съемного аппарата в бассейне и др.);
9. частичная или полная потеря достигнутого результата – вследствие несоблюдения требований к закрепляющему периоду лечения, невыполнения рекомендаций врача (например, удалить зачатки зубов «мудрости»), несвоевременного обращения к врачу при поломке аппарата;
10. возможность проявления аллергической реакции на материалы, используемые в ортодонтических конструкциях: онемение языка, жжение в полости рта, болезненность, дискомфорт.

• о возможных последствиях приема анальгетиков и антибиотиков,а именно: аллергические реакции; изменение витаминного, иммунологического балансов; нарушение состава кишечной микрофлоры;

Мне сообщено и понятно, что одним из критериев эффективности оказания медицинских услуг является результат проведенного лечения, подтвержденный фотографиями и рентгенограммами до, после и в процессе лечения в соответствии с согласованным планом лечения. Я даю согласие на фотографирование моего лица и зубных рядов при оказании мне медицинских услуг, понимая, что эти фотографии являются собственностью клиники.

Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о гарантиях.

Мне названы и со мной согласованы:

• технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе лечения;
• сроки проведения лечения;
• стоимость отдельных процедур (этапов) и лечения в целом. При этом мне известно, что в процессе лечения стоимость может быть изменена в связи с обстоятельствами, которые трудно предвидеть. В случае повышения стоимости лечащий врач предупредит меня и обоснует это.

Я понимаю, что в ходе лечения может возникнуть необходимость дополнительного обследования, о чем меня уведомит врач.

Я обязуюсь выполнять рекомендации лечащего врача в полном объеме, не нарушать режим, соблюдать индивидуальный рекомендованный план лечения. Мне разъяснены все возможные последствия невыполнения назначений и рекомендаций лечащего врача.

Мною были заданы все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения, риске осложнений и были получены исчерпывающие ответы и разъяснения.

Я внимательно ознакомил(ся, ась) и понимаю назначение данного документа, имеющего юридическую силу и являющегося неотъемлемой частью медицинской карты пациента.

Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.

«____» _______________ 20______г.            ______________/________________________________________________________

                                                                              подпись                                                      ФИО полностью

Я свидетельствую, что разъяснил(а) пациенту суть, ход выполнения, риск и  альтернативу проведения предстоящего лечения, дал(а) ответы на все вопросы.

_____________________/________________________________________

    подпись                                                              ФИО врача

УСЛОВИЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЛАТНЫХ УСЛУГ в ГАУЗ «СП № 53 ДЗМ»

а) по видам и объемам медицинских услуг, не включенным в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
б) на иных условиях, чем предусмотрено территориальными программами, по желанию потребителя (заказчика), включая применение медицинских изделий, лекарственных препаратов, в том числе применяемые для анестизиологического пособия, не предусмотренных стандартами медицинской помощи и не входящими в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
в) анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;
г) гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, а также официально получивших в Российской Федерации статус беженца, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;
д) при самостоятельном обращении граждан за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и случаев оказания медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме.
Платные медицинские услуги могут предоставляться в полном объеме стандарта медицинской помощи, утвержденного Министерством здравоохранения Российской Федерации, либо по просьбе потребителя в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

ПОРЯДОК ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЛАТНЫХ УСЛУГ в ГАУЗ «СП № 53 ДЗМ»

Платные услуги оказываются гражданам в рамках договоров за счет личных средств, страховых взносов на добровольное медицинское страхование, средств предприятий, учреждений и организаций, и других средств, разрешенных законодательством.
При заключении договора потребителю (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Отказ потребителя от заключения договора не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых такому потребителю без взимания платы в рамках территориальной программы.
Договор заключается потребителем (заказчиком) и ГАУЗ «СП № 53 ДЗМ» в письменной форме, в установленном порядке.
В случае если при предоставлении платных медицинских услуг требуется предоставление на возмездной основе дополнительных медицинских услуг, не предусмотренных договором, поликлиника предупреждает об этом потребителя (заказчика).
Без согласия потребителя (заказчика) поликлиника не вправе предоставлять дополнительные медицинские услуги на возмездной основе.
В случае если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, такие медицинские услуги оказываются без взимания платы в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
В случае отказа потребителя после заключения договора от получения медицинских услуг договор расторгается. Поликлиника информирует потребителя (заказчика) о расторжении договора по инициативе потребителя, при этом потребитель (заказчик) оплачивает поликлинике фактически понесенные им расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.
Платные услуги предоставляются при наличии информированного добровольного согласия потребителя (законного представителя потребителя), данного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан. Факт добровольного информированного согласия на оказание платных медицинских услуг фиксируется в медицинской карте потребителя.
ГАУЗ «СП № 53 ДЗМ» предоставляет потребителю (законному представителю потребителя) по его требованию и в доступной для него форме информацию:
• о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства, ожидаемых результатах лечения;
• об используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в том числе о сроках их годности (гарантийных сроках), показаниях (противопоказаниях) к применению.
ГАУЗ «СП № 53 ДЗМ» при оказании платных медицинских услуг соблюдает установленные законодательством Российской Федерации требования к оформлению и ведению медицинской документации.
При оказании платных медицинских услуг в ГАУЗ «СП № 53 ДЗМ» применяются методы профилактики, диагностики, лечения, медицинские технологии, лекарственные средства, и дезинфекционные средства, разрешенные к применению в Российской Федерации в установленном законом порядке.
ГАУЗ «СП № 53 ДЗМ» по требованию потребителя после исполнения договора выдает потребителю (законному представителю потребителя) медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг.

ОПЛАТА УСЛУГ

Потребитель (заказчик) обязан оплатить предоставленную ГАУЗ «СП № 53 ДЗМ» медицинскую услугу в сроки и в порядке, которые определены договором. Оплата медицинских  услуг проводится путем внесения наличных денег через терминал.

• Прейскурант платных медицинских услуг
• Перечень платных медицинских услуг
• Договор на оказания платных медицинских  услуг
• Добровольное информированное согласие пациента  с условиями договора оказания платных медицинских услуг
• Добровольное информированное согласие пациента на применение местной инъекционной анестезии
• Добровольное информированное согласие пациента  на терапевтическое лечение зубов
• Добровольное информированное согласие пациента  на ортодонтическое  лечение
• Добровольное информированное согласие пациента  на ортопедическое лечение
• Добровольное информированное согласие пациента  на стоматологическую операцию
• Добровольное информированное согласие пациента  на операцию по установке дентальных имплантов