Информированное добровольное согласие на эндодонтическое лечение зубов
Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст.ст. 19-23 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», сообщена вся необходимая информация о предстоящем моем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.
Я,______________________________________________________________________________________________________
ФИО полностью
соглашаюсь с тем, что лечение будет проводить врач __________________________________________________________
ФИО
Мне сообщена, разъяснена врачом-стоматологом и понятна информация о сути лечения:
Целью эндодонтического леченияявляется лечение воспаления пульпы и тканей, окружающих зуб. Для этого проводится механическая и медикаментозная обработка канала(ов) зуба, его пломбирование с последующим обязательным герметичным восстановлением коронковой части.
В процессе лечения допустимо уточнение диагноза, коррекция рекомендованного плана лечения в зависимости от ситуации, сложившейся в процессе его проведения, о чем меня уведомит врач. В частности, в процессе лечения могут возникнуть ситуации, когда выявятся причины, по которым лечение зуба будет нецелесообразным и потребуется его удаление.
Мне сообщено и понятно, что для лечения могут понадобиться дополнительные обследования, о чем меня уведомит врач, а именно:
- консультация у врача(ей) общего медицинского профиля;
- консультация у врача(ей)-стоматолога(ов) иного профиля;
- проведение обследования на аллергические реакции на используемые материалы;
- рентгенологические обследования.
Я проинформировал(а) врача о состоянии своего здоровья, обо всех случаях аллергии.
Я понимаю, что отказ от перечисленных выше обследований может повлечь осложнения и Исполнитель не несет ответственности в случае их возникновения, если я не сообщил(а) или не знал(а) о своих противопоказаниях, но дал(а) свое согласие на проведение лечения.
Мне сообщены возможные альтернативные варианты лечения.
Я проинформирован(а):
- о возможных негативных последствиях в случае полного или частичного отказа от рекомендованного плана лечения, а именно: прогрессирование заболевания; развитие инфекционных осложнений; появление либо нарастание болевых ощущений; образование кисты; потеря зуба; нарушение общего состояния организма и др;
- о возможных осложнениях под влиянием анестезии, а именно: отек мягких тканей; кровоизлияние в месте укола; снижение внимания; аллергические реакции;
- о возможных последствиях приема анальгетиков и антибиотиков, а именно: аллергические реакции; изменение витаминного, иммунологического балансов; нарушение состава кишечной микрофлоры;
- о возможных осложнениях в процессе лечения, связанных с определенным процентом (5-10) неэффективного эндодонтического лечения по причине его медицинской специфики, а также индивидуальных особенностей строения корневых каналов зубов у конкретного пациента и состояния его здоровья, а именно: невозможность адекватной механической и медикаментозной очистки корневого канала; поломка инструмента корневого канала и невозможность его извлечения; перфорации и трещины корня зуба; выведение за пределы корня антисептиков, использующихся для медицинской обработки корневых каналов, что может привести к возникновению боли, отеку мягких тканей; обострение ранее существовавшего хронического воспалительного процесса; перелом зуба.
При перелечивании зубов (повторном эндодонтическом лечении) успех лечения значительно снижается, что связано:
- с невозможностью (в некоторых случаях) удалить из корневого канала старую пломбу или штифт;
- с сильной кальцификацией корневых каналов, что (в некоторых случаях) повышает вероятность возникновения различных осложнений (перфорация, поломка инструмента);
- с искривлением корневых каналов.
Я проинформирован(а) от том, что:
- при перелечивании зуба (повторном эндодонтическом лечении), покрытого коронкой или являющегося опорой для зубного протеза (съемного или несъемного), необходимо снятие несъемного зубного протеза, а затем изготовление нового зубного протеза;
- возможен перелом зуба, что может привести к его удалению;
- после лечения и перелечивания корневых каналов необходимо восстановление коронковой части зуба, то есть постановка пломбы, коронки или вкладки (по ситуации).
Мне сообщено и понятно, что одним из критериев эффективности оказания медицинских услуг является результат проведенного лечения, подтвержденный фотографиями и рентгенограммами до, после и в процессе лечения в соответствии с согласованным планом лечения. Я даю согласие на фотографирование моего лица и зубных рядов при оказании мне медицинских услуг, понимая, что эти фотографии являются собственностью клиники.
Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о гарантиях. Гарантийные сроки на эндодонтическое лечение ввиду его специфики установить не представляется возможным. Следует учесть, что результат лечения в каждом конкретном случае зависит не только от его качества, но и от реакции организма и общего состояния зубов.
Мне названы и со мной согласованы:
- технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе проведения процедур;
- сроки проведения лечения;
- стоимость отдельных процедур (этапов) и лечения в целом. При этом мне известно, что в процессе лечения стоимость может быть изменена в связи с обстоятельствами, которые трудно предвидеть. В случае повышения стоимости лечащий врач предупредит меня и обоснует это.
Я понимаю, что в ходе лечения может возникнуть необходимость дополнительного обследования, о чем меня уведомит врач.
Я обязуюсь выполнять рекомендации лечащего врача в полном объеме, не нарушать режим, соблюдать индивидуальный рекомендованный план лечения. Мне разъяснены все возможные последствия невыполнения назначений и рекомендаций лечащего врача.
Мною были заданы все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения, риске осложнений и были получены исчерпывающие ответы и разъяснения.
Я внимательно ознакомил(ся, ась) и понимаю назначение данного документа, имеющего юридическую силу и являющегося неотъемлемой частью медицинской карты пациента.
Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.
«____» _______________ 20______г. ______________/________________________________________________________
подпись ФИО полностью
Я свидетельствую, что разъяснил(а) пациенту суть, ход выполнения, риск и альтернативу проведения предстоящего лечения, дал(а) ответы на все вопросы.
_____________________/________________________________________
подпись ФИО врача
Источник
Информированное согласие
на эндодонтическое лечение
Я, ________________________________________, врачом ________________________________________
проинформирован (а) о необходимости лечения корневых каналов (эндодонтическое лечение).
Эндодонтическое лечение имеет своей целью раскрытие полостей корневой системы, их механическую и медикаментозную обработку для дезинфекции, а также постоянное пломбирование корневых каналов для обеспечения стабильного долговечного результата.
Положительный результат эндодонтического лечения в виде исчезновения воспаления в области верхушки корня проявляется в период от шести месяцев до двух лет. Средний статистический показатель восстановления – 90%, средний статистический показатель улучшения – 10%.
Последствиями отказа от данного лечения могут быть: прогрессирование заболевания; развитие инфекционных осложнений; появление либо нарастание болевых ощущений; образование кисты; потеря зуба, а также системные проявления заболевания.
Альтернативными методами лечения являются: удаление пораженного зуба (зубов); отсутствие лечения как такового.
Хотя эндодонтическая терапия имеет высокий процент клинического успеха, тем не менее, я понимаю, что она является биологической процедурой и поэтому не может иметь стопроцентной гарантии на успех.
Врач понятно объяснил мне метод лечения и все возможные осложнения, предложенного лечения и последствия, которые могут возникнуть при отсутствии предложенного лечения, а именно:
— ощущение дискомфорта после лечения, продолжающееся от нескольких часов до нескольких дней, по поводу чего врач может назначить лекарственные препараты, если сочтет это нужным;
— во время лечения корневых каналов, особенно искривленных, возможна поломка инструментов, что может повлечь за собой невозможность их удаления из корневого канала, либо инструмент может перфорировать стенку корня. Хотя это происходит редко, тем не менее, такие осложнения могут стать причиной неудачи эндодонтического лечения и могут повлечь за собой потерю зуба или вызвать необходимость применения других манипуляций;
— если возникает необходимость лечения корневых каналов зуба, покрытого одиночной коронкой, либо являющегося опорой несъемного протеза, то при создании доступа к корневым каналам данного зуба и его изоляции коффердамом может произойти повреждение ортопедической конструкции, либо может возникнуть необходимость снятия всей ортопедической конструкции (при этом также возможно ее необратимое повреждение). Также, при попытке снять ортопедическую конструкцию может произойти перелом самого зуба, что может привести к его удалению;
— даже при успешном завершении эндодонтической терапии нельзя дать гарантии, что этот зуб не подвергнется кариозному разрушению и перелому в будущем.
При перелечивании корневых каналов процент успеха эндодонтического лечения снижается, что связано:
— с невозможностью удалить старую корневую пломбу, либо инородное тело из корневого канала;
— с плохой проходимостью корневых каналов, что повышает вероятность возникновения различных осложнений (перфораций, поломки инструментов).
— с резистентностью микрофлоры корневых каналов к антисептическим препаратам.
Все эти сложные клинические ситуации могут повлиять на конечный результат эндодонтической терапии;
Врач также объяснил мне необходимость обязательного восстановления зуба после проведения эндодонтического лечения.
Я понимаю, что после лечения корневых каналов мой зуб будет более хрупким и, по усмотрению врача, его нужно будет защитить от перелома путем установления коронки (вкладки).
При лечении каналов результат не гарантирован, однако гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применением им качественных материалов и инструментов с соблюдением соответствующих методик и правил санитарно-эпидемиологического режима.
Я обязуюсь приходить на все посещения согласованные с врачом для оказания мне качественной услуги.
Я понимаю необходимость рентгенологического контроля качества лечения и обязуюсь приходить на контрольные осмотры в назначенное время, согласованное с врачом и записанное в медицинской карте.
Я отдаю себе отчет, что возможные осложнения после получения услуги, устраняемые надлежащим образом в случае их наступления, не являются вредом здоровью.
Дополнительных условий мною не выдвигается.
Вся информация была мне разъяснена до начала лечения.
Я имел(а) возможность задавать все интересующие меня вопросы и получил(а) исчерпывающие ответы на них. Я внимательно ознакомился (лась) с данным документом и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей медицинской карты.
На указанных условия и в соответствующем им порядке, я подтверждаю свое согласие на проведение мне эндодонтического лечения в ООО «Стоматология на Таганке».
Источник
МП г. Белгорода «Стоматологическая поликлиника №2»
Информированное добровольное согласие на стоматологическое эндодонтическое лечение.
г. Белгород «___»______________ 20__г.
МП г. Белгорода «Стоматологическая поликлиника №2» строго руководствуется:
- Федеральным законом -ФЗ (ред. от 01.01.2001) «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Постановление Правительства РФ от 4 октября 2012 г.№ 000 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг». Закон РФ «О защите прав потребителей» от 01.01.2001 N 2300-1 . современными нормами медицинской этики, действующими в передовых странах мира.
Любое медицинское вмешательство, имеющее профилактическую, диагностическую или лечебную цель, допустимо только после получения врачом осознанного, добровольного согласия пациента.
Я, ___________________________________________________________________________, «____»_______________г. р.,
проживающий (-щая) по адресу:________________________________________________________________________, даю информированное добровольное согласие на лечение корневых каналов (эндодонтическое лечение).
Медицинским работником ___________________________________________________________________( далее-врач). ( Ф. И.О. ,медицинского работника, должность.)
в доступной для меня форме дана полная информация и разъяснено следующее:
Врач поставил мне диагноз_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ и предложил мне лечение корневых каналов зуба(ов) (эндодонтическое лечение), указав на необходимость данного лечения.
Альтернативой данного метода лечения являются: удаление пораженного зуба; проведение зубосохраняющей операции; отсутствие лечения как такового.
Врач в доступной для меня форме разъяснил все возможные осложнения, время их развития и исчезновения, несмотря на минимизацию риска их наступления, методы и результаты их коррекции, которые могут произойти во время лечения корневых каналов, а именно:
— имеется определенный процент неудачного эндодонтического лечения, обусловленного сложным строением каналов, что может потребовать перелечивания корневых каналов в будущем, периапикальной хирургии и даже удаление зуба;
— болевые ощущения в зубе при накусывании и жевании, ощущение дискомфорта после лечения, продолжающееся от нескольких часов до нескольких дней, по поводу чего врач может назначить лекарственные препараты, если сочтет нужным; отечность десны в области леченого зуба или лица после лечения, которые могут сохраняться в течении нескольких дней или более;
— если корни зубов находятся в гайморовой пазухе или нижечелюстном канале, не исключено выведение пломбировачного материала в эти образования;
— во время лечения каналов, особенно искривленных, с сильной кальцификацией, повышается вероятность возникновения различных осложнений (перфорации, поломки инструментов) что может повлечь за собой потерю зуба или необходимость применения других манипуляций;
— при невозможности удалить старую корневую пломбу, либо металлический штифт из корневого канала, успех эндодонтического лечения значительно снижается.
Я отдаю себе отчет, что возможные осложнения после получения данной услуги, устраняемые надлежащим образом, в случае их наступления, не являются вредом здоровью.
Обязуюсь грамотно и последовательно выполнять диагностические, лечебные и профилактические мероприятия, направленные на улучшение состояния зуба.
Я понимаю, что для проведения качественного лечения необходимо выполнение плана рентгенологического обследования (до лечения и через несколько месяцев и лет после лечения).
На зубы с диагнозом: хронический периодонтит, повторная эндодонтия, околокорневая киста, межкорневая резорбция кости или другая периапикальная патология, а также зубы, леченные ранее в других клиниках по поводу аналогичных заболеваний, гарантия не распространяется. В отдельных сложных случаях по просьбе пациента лечение может проводиться условно, т. е. без гарантированного положительного результата.
После эндодонтического лечения рекомендовано покрыть зуб коронкой или вкладкой для снижения риска перелома зуба (подчеркнуть при необходимости).
При лечении корневых каналов зуба результат не гарантирован, однако гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применение им качественных материалов и инструментов, с соблюдением соответствующих методик и правил санитарно-эпидемиологического режима.
Чтобы способствовать своевременному обнаружению осложнений и избежать их усугубления, я извещен(а) о необходимости соблюдения мною рекомендаций врача, регулярно принимать назначенные препараты, немедленно сообщать врачу, а в его отсутствие — его коллеге по отделению о любом ухудшении моего самочувствия, согласовывать с врачом приём любых не прописанных препаратов.
Я поставил (-а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил(-а )правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
Я согласен на применени анестезии и соответствующих анестетиков за исключением ___________________________________________________ __________________________ (указать какие, либо: без исключения).
Мне разъяснено, что эндодонтическое лечение относится к категории опасных медицинских услуг и возможные осложнения в процессе лечения зависят не только от медицинского вмешательства, но и состояния моего организма.
Мне разъяснено, что перед эндодонтическим лечением я имею право отказаться от него или потребовать его прекращения за исключением случаев, предусмотренных ч,9 ст.20 федерального закона -фз «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».
Я предупрежден и осознаю, что отказ от медицинского вмешательства, его прекращение по моему требованию, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций врача, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья. Также мне разъяснено, что возможными последствиями отказа от данного лечения могут быть: прогрессирование заболевания; появление либо нарастание болевых ощущений; образование кисты; разрушение костной ткани в области леченного зуба; потеря зуба.
Я согласен(-на) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов и колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учётом сохранения врачебной тайны.
Я согласен(-на) , что в случае наступления осложнений после оказания мне услуги в качестве допустимых последствий такого вмешательства или наступления гарантийного случая, их устранение осуществляет МП г. Белгорода «Стоматологическая поликлиника №2».
Мне разъяснено, что перед медицинским вмешательством я имею право отказаться от него за исключением случаев предусмотренных ч.9 ст.20 федерального закона -фз «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации».
Разрешаю в случае необходимости, предоставить информацию о моём диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания, а так же стоимость платных мед. услуг моим родственникам, законным представителям, гражданам: ______________________________________________________________________________________________________
Я имел(-а) возможность задать все интересующие меня вопросы и получил(-а) исчерпывающие ответы. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей медицинской карты. Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся необходимая информация о предстоящем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями и разрешаю приступить к предложенному лечению.
Я внимательно ознакомился (-лась) с данным документом и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия.
Подпись пациента _________________________ /______________________/
Подпись врача ____________________________ /______________________/
«_____» ____________________________20____г.
Этот раздел заполняется в случае требования прекращения медицинского вмешательства и отказа от подписи бланка добровольного информированного согласия.
(Ф. И.О. гражданина)
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И. О.,подпись_______________________________________________________________________________
Должность, Ф.И. О.,подпись_______________________________________________________________________________
Должность, Ф.И. О.,подпись______________________________________________________________________________
Источник
