Импрегнационные методы лечения зубов

Импрегнация — пропитывание содержимого непроходимой части корневого канала различными веществами с целью превращения его в асептический тяж, длительное время не подвергающийся гнилостному распаду.

Длительное время импрегнационные методы обезвреживания содержимого непроходимой части корневого канала были широко распространены в отечественной стоматологии, что было обусловлено, в первую очередь, экономическими и организационными причинами. Однако многочисленные исследования и большой клинический опыт показали крайне низкую эффективность этих методов. Стоматологическая ассоциация России (СтАР) даже рекомендует полностью отказаться от их применения.

Однако приходится с сожалением констатировать, что в условиях крайне недостаточного финансирования «бесплатной» стоматологической помощи и ограниченного платежеспособного спроса на дорогостоящие методы эндодонтического лечения, реальной альтернативы импрегнационным методам в нашей стране пока не существует. Тем более что при правильном и добросовестном проведении импрегнационные методы обеспечивают сохранение и функционирование зуба на протяжении определенного периода времени, иногда — нескольких десятков лет. Хотя гарантии на качество лечения и «срок службы зуба» в данном случае давать нельзя.

В связи с вышеизложенным, мы считаем преждевременным полный отказ от применения импрегнационных методов в практической стоматологии. С другой стороны, необходимо четко ограничить показания и область их применения «бесплатной» стоматологической помощью (с учетом размеров финансирования) и «экстремальными» ситуациями: изгиб канала более 90°, отлом инструмента в канале, тяжелое общее состояние пациента и т.д.

РЕЗОРЦИН-ФОРМАЛИНОВЫЙ МЕТОД

Проведение этого метода предусматривает превращение пульпы или ее распада в непроходимой части корневого канала в пластмассоподобный асептический тяж, не подверженный растворению или распаду под действием микрофлоры и тканевой жидкости.

Следует помнить, что перед проведением импрегнации пульпа в канале обязательно должна быть девитализирована, так как импрегнация живой пульпы неэффективна и приводит к «остаточному пульпиту». Пациента при проведении импрегнации следует расположить таким образом, чтобы импрегнирующий состав затекал в канал под действием силы тяжести: при лечении зубов нижней челюсти — сидя, при лечении зубов верхней челюсти — лежа в кресле с запрокинутой назад головой.

Методика проведения резорцин-формалинового метода.

Сначала препарируют кариозную полость, раскрывают полость зуба и создают эндодонтический доступ. После этого определяют проходимость корневых каналов. Хорошо проходимые каналы механически и медикаментозно обрабатывают и пломбируют.

Непроходимые корневые каналы обрабатывают по мере проходимости, воронкообразно расширяют их устья, некротизируют пульпу в непроходимой части канала (либо с помощью девитализирующей пасты, либо проводят электрохимический некроз) и приступают к импрегнации.

Хотим особо подчеркнуть, что импрегнация должна проводиться на некротизированной пульпе. Импрегнация витальной пульпы не эффективна!

Импрегнация резорцин-формалиновым методом обязательно должна проводиться в 3—4 посещения (не меньше!).

В первое посещение проводят обработку резорцин-формалиновой смесью (жидкостью) без катализатора.

Методика приготовления смеси: на стекло помещают 5—6 капель формалина, а затем в него добавляют до насыщения кристаллический резорцин. Резорцин размешивают (не растирать!) в формалине металлическим шпателем. О насыщении раствора свидетельствует прекращение растворения резорцина — несколько кристалликов остаются нерастворенными.

Затем проводят импрегнацию содержимого непроходимой части канала приготовленной смесью. Зуб изолируют от слюны и высушивают. На устье канала при помощи пипетки или щечек пинцета помещают 1—2 капли резорцин-формалиновой жидкости и нагнетают в проходимую часть канала эндодонтическим инструментом в течение 3 минут. Затем остаток смеси удаляют ватным тампоном, на устье канала помещают новую порцию жидкости и вновь нагнетают в канал в течение 3 минут. Эта операция производится троекратно. Затем на устья непроходимых каналов накладывают ватный тампон, пропитанный резорцин-формалиновой смесью (без катализатора!) и герметично закрывают повязкой из искусственного дентина. Повторное посещение назначают через 1—2 дня.

Во второе посещение удаляют повязку, снова проводят импрегнацию резорцин-формалиновой жидкостью без катализатора по той же методике, что и в первое посещение. Над устьями непроходимых каналов вновь оставляют тампон, пропитанный резорцин-формалиновой жидкостью без катализатора, и полость герметично закрывают повязкой из искусственного дентина. Следующее посещение также назначают через 1—2 дня.

В третье посещение удаляют повязку и проводят импрегнацию резорцин-формалиновой жидкостью с катализатором.

Методика приготовления резорцин-формалиновой жидкости с катализатором: на стекле готовят резорцин-формалиновую смесь по описанной выше методике, затем к ней добавляют 2—3 кристаллика хлорамина (катализатор) и жидкость на стекле тщательно перемешивают. Смесь при этом приобретает желтоватый оттенок.

Производят обработку непроходимых корневых каналов по описанной выше методике (3 раза по 3 минуты). После этого излишки жидкости удаляют ватным тампоном и проходимую часть канала пломбируют резорцин-формалиновой пастой (резорцин-формалиновая жидкость с катализатором, замешанная с оксидом цинка до консистенции пасты).

Излишки пасты удаляют из полости зуба, на устья каналов накладывают изолирующую прокладку (например, фосфат- цемент), коронку зуба восстанавливают постоянным пломбировочным материалом.

В некоторых случаях импрегнацию резорцин-формалиновой смесью проводят в четыре посещения. Это следует делать в тех ситуациях, когда врач не уверен, что трех посещений будет достаточно для полной импрегнации содержимого непроходимой части канала: при очень узких, облитерированных каналах, если канал удалось пройти лишь на 2—3 миллиметра, при лечении зубов верхней челюсти, при значительной инфицированности содержимого канала (например, при гангренозном пульпите). В таких случаях в третье посещение проводят импрегнацию резорцин-формалиновой смесью без катализатора, а импрегнацию с катализатором и пломбирование проходимой части канала производят в четвертое посещение. В любом случае, независимо от количества посещений, катализатор используют только в последнее посещение.

При проведении резорцин-формалинового метода содержимое корневого канала пропитывается резорцин-формалиновой смесью, которая после использования катализатора полимеризуется в фенол-формальдегидную пластмассу. В результате пульпа вместе с микроорганизмами оказывается как бы замурованной в этой стеклоподобной, не подвергающейся распаду, массе. В то же время, в процессе полимеризации эта масса дает усадку, отходя от стенок канала и апикального отверстия, поэтому резорцин-формалиновый метод не гарантирует герметизации просвета канала. Чтобы уменьшить усадку, проходимая часть канала должна быть допломбирована резорцин-формалиновой пастой (см. рис. 498).

Зуб после проведения резорцин-формалинового метода окрашивается в розовый цвет, при проникновении за апикальное отверстие резорцин-формалиновая смесь вызывает раздражение тканей периодонта. Как показывает клинический опыт, зубы, леченные резорцин-формалиновым методом, становятся хрупкими, спаиваются с окружающей костной тканью, что создает определенные проблемы при необходимости их удаления.

МЕТОД СЕРЕБРЕНИЯ

Проведение метода серебрения предусматривает пропитывание непроходимой части корневого канала нитратом серебра. После восстановления серебра, на стенках микро- и макроканалов осаждается тонкая пленка металлического серебра («реакция серебряного зеркала»), «замуровывающая» микрофлору в толще дентина. В результате взаимодействия серебра с белками пульпы образуются альбуминаты серебра, которые «консервируют» пульпу, превращая ее в асептический тяж, не подверженный гнилостному распаду (рис. 499). Кроме того, присутствие в канале серебра, обладающего длительным антисептическим (точнее, олигодинамическим) действием, препятствует росту микрофлоры и развитию воспалительных осложнений со стороны апикального периодонта.

Следует помнить, что перед проведением метода серебрения, так же как и резорцин-формалинового метода, пульпа в канале обязательно должна быть девитализирована. Пациента следует расположить таким образом, чтобы импрегнирующий состав затекал в канал под действием силы тяжести: при лечении зубов нижней челюсти — сидя, при лечении зубов верхней челюсти — лежа в кресле с запрокинутой назад головой.

Методика проведения метода серебрения.

Сначала препарируют кариозную полость, раскрывают полость зуба и создают эндодонтический доступ. Затем определяют проходимость корневых каналов. Проходимые каналы механически и медикаментозно обрабатывают и пломбируют.

Непроходимые корневые каналы обрабатывают по мере проходимости, воронкообразно расширяют их устья, если пульпа в непроходимой части канала живая, ее некротизируют либо с помощью девитализирующей пасты, либо проводят электрохимический некроз и приступают к импрегнации.

Импрегнация методом серебрения также должна обязательно проводиться в 3-4 посещения (не меньше!).

В первое посещение сначала проводят пропитывание непроходимой части канала 30% водным раствором нитрата серебра. Для этого зуб изолируют от слюны и высушивают. На устье канала при помощи пипетки или щечек пинцета помещают 1—2 капли указанного раствора и нагнетают его в проходимую часть канала эндодонтическим инструментом в течение 3-х минут. Затем остаток жидкости удаляют ватным тампоном, на устье канала помещают новую порцию раствора нитрата серебра и вновь нагнетают в канал в течение 3-х минут. Эта операция повторяется троекратно. Затем на устье канала при помощи пипетки или щечек пинцета помещают 1—2 капли восстановителя — 4% раствор гидрохинона (по Пеккеру) или смесь 30% нашатырного спирта и 10% формалина в соотношении 1:1, приготовленная ex tempore (по Платонову). Восстановитель нагнетают в проходимую часть канала эндодонтическим инструментом в течение 3 минут. Полость зуба после внесения в нее восстановителя окрашивается в темно- серый цвет за счет осаждения на стенках металлического серебра.

В заключение на устья непроходимых каналов накладывают ватный тампон, пропитанный 30% водным раствором нитрата серебра, и герметично закрывают повязкой из искусственного дентина. Повторное посещение назначают через 1—2 дня.

Во второе посещение удаляют повязку и проводят импрегнацию по той же методике, что и в первое посещение — 3 раза по 3 минуты обрабатывают раствором нитрата серебра, а затем в течение 3-х минут нагнетают восстановитель. Над устьями непроходимых каналов вновь оставляют тампон, пропитанный 30% раствором нитрата серебра и полость герметично закрывают повязкой из искусственного дентина. Следующее посещение также назначают через 1—2 дня.

В третье посещение удаляют повязку и вновь проводят импрегнацию по той же методике, что и в предыдущие посещения. После этого излишки жидкости удаляют ватным тампоном, полость зуба высушивают и проходимую часть канала пломбируют какой-либо твердеющей пастой.

Излишки пасты удаляют из полости зуба, на устья каналов накладывают изолирующую прокладку, а коронку зуба восстанавливают постоянным пломбировочным материалом.

В некоторых случаях импрегнацию методом серебрения проводят в четыре посещения. Это следует делать при узких, облитерированных каналах, если удалось пройти лишь устьевую часть канала, при лечении зубов верхней челюсти и во всех случаях, когда врач не уверен, что трех посещений будет достаточно для полной импрегнации содержимого непроходимой части канала, а также при значительной инфицированности содержимого канала (например, при гангренозном пульпите).

При проведении метода серебрения восстановитель применяют в каждое посещение, допускается даже оставлять тампон, пропитанный восстановителем, над устьями каналов между посещениями. Кроме того, следует подчеркнуть, что при проведении метода серебрения в зубах верхней челюсти рекомендуется использовать восстановитель по Платонову — смесь 30% нашатырного спирта и 10% формалина в соотношении 1:1, приготовленную ex tempore. Это связано с тем, что оба эти компонента образуют пары, которые лучше, чем гидрохинон, проникают в каналы зубов верхней челюсти.

Отрицательной стороной метода серебрения является недостаточно надежное обеззараживание неудаленной пульпы или ее распада, так как альбуминаты серебра образуются в основном на поверхности, а в толще тканей, куда серебро не проникает, сохраняется жизнеспособная патогенная микрофлора, которая может вызывать развитие воспалительных осложнений со стороны апикального периодонта. Другими недостатками метода серебрения являются окрашивание тканей зуба в темно-серый цвет и раздражающее действие нитрата серебра при проникновении его за апикальное отверстие.

СОЧЕТАНИЕ МЕТОДА СЕРЕБРЕНИЯ И РЕЗОРЦИН-ФОРМАЛИНОВОГО МЕТОДА

Чтобы повысить эффективность и надежность импрегнационных методов, было предложено сочетать метод серебрения и резорцин-формалиновый метод. При этом сначала проводится метод серебрения, при котором стенки микро- и макроканалов покрываются пленкой металлического серебра. Затем проводят импрегнацию резорцин-формалиновой смесью, в результате чего пульпа в непроходимой части корневого канала превращается в асептический пластмассоподобный тяж, не подверженный растворению или распаду под действием микрофлоры и тканевой жидкости (см. рис. 500).

Методика проведения.

В первое посещение, после соответствующей подготовки зуба. проводят импрегнацию содержимого непроходимой части корневого канала методом серебрения. Для этого зуб изолируют от слюны и высушивают. На устье канала помещают I—2 капли 30% водного раствора нитрата серебра и нагнетают его в проходимую часть канала эндодонтическим инструментом в течение 3 минут. Эту операцию повторяют троекратно. Затем на устье канала наносят I—2 капли восстановителя и нагнетают его в канал в течение 3 минут.

В заключение в полость зуба помещают ватный тампон, пропитанный 30% раствором нитрата серебра, и герметично закрывают повязкой из искусственного дентина. Повторное посещение назначают через 1—2 дня.

Во второе посещение удаляют повязку и проводят импрегнацию по той же методике, что и в первое посещение — 3 раза по 3 минуты раствором нитрата серебра, а затем 3 минуты нагнетают восстановитель. Над устьями непроходимых каналов вновь оставляют тампон, пропитанный 30% раствором нитрата серебра, и полость герметично закрывают повязкой из искусственного дентина. Следующее посещение также назначают через 1—2 дня.

В третье посещение вновь проводят серебрение по той же методике, что и в предыдущие посещения. После этого излишки жидкости удаляют ватным тампоном, полость зуба высушивают и приступают к импрегнации содержимого непроходимой части канала резорцин-формалиновым методом. На устье канала помещают 1—2 капли резорцин-формалиновой смеси без катализатора и нагнетают ее в канал в течение 3 минут. Эту операцию также проводят троекратно.

Затем в полость зуба помещают ватный тампон, пропитанный резорцин-формалиновой смесью без катализатора, и герметично закрывают повязкой из искусственного дентина. Повторное посещение назначают через 1—2 дня.

В четвертое посещение удаляют повязку и проводят импрегнацию резорцин-формалиновой смесью с катализатором. Обработку непроходимых корневых каналов проводят по описанной выше методике (3 раза по 3 минуты). После этого излишки жидкости удаляют ватным тампоном и проходимую часть канала пломбируют резорцин-формалиновой пастой (резорцин-формалиновая жидкость с катализатором, замешанная с оксидом цинка).

Излишки пасты удаляют из полости зуба, на устья каналов накладывают изолирующую прокладку, коронку зуба восстанавливают постоянным пломбировочным материалом.

Описанный метод считается более надежным, хотя он, как и все импрегнационные методы, не дает гарантии благоприятного исхода проведенного лечения. Кроме того, на проведение этого метода требуются значительные затраты времени врача и пациента, хотя в некоторых клинических ситуациях его применение безусловно оправдано.