Импинджмент синдром плечевого сустава оперативное лечение
Наиболее важным и сложным моментом операции является определение объема резекции акромиального отростка лопатки. Очень важно не сделать слишком маленькую или неравномерную по толщине резекцию. Резецируемый фрагмент должен иметь форму клина, размеры его вычисляют по рентгенограммам.
Обязательным является предварительное удаление мягких тканей с нижней поверхности акромиального отростка в зоне его резекции.
Для определения глубины резекции на переднем крае акромиального отростка лопатки по всей толще кости «агрессивной» костной фрезой наносят «тест-впадину», глубина которой обычно равна 5-7 мм. Аналогично производят резекцию наружного края акромиального отростка.
После этого резецируют (в виде клипа) всю передненижнюю поверхность акромиального отростка длиной до 15 мм. Таким образом, акромиальный отросток типа 3 или 2 превращается в отросток типа 1. Производят электрокоагуляцию кровоточащих участков и осматривают наружную поверхность ротаторной манжеты. Между манжетой и акромиальным отростком должно быть свободное пространство размером не меньше 6-7 мм. Во время ревизии ротаторной манжеты при необходимости синовиальным шейвером удаляют дегенеративно измененные ткани.
При обнаружении деформирующего артроза акромиально-ключичного сочленения, костной шпоры на нижней поверхности акромиального конца ключицы обязательно выполняют краевую резекцию сочленяющихся концов акромиального отростка лопатки и акромиального конца ключицы на ширину до 6-8 мм и резекцию костной шпоры до выравнивания нижней поверхности ключицы. Если этого не сделать, возможен рецидив болей в суставе.
В том случае, если на предоперационных рентгенограммах обнаружена кальцификация ротаторной манжеты с четко очерченными краями, под контролем видеокамеры эту зону пунктируют толстой инъекционной иглой, а оссификаты вымываются с током жидкости через канюлю. Отложения извести можно удалить маленькой кюреткой или синовиальной фрезой шейвера, при этом следует бережно обращаться с ротаторной манжетой, чтобы не вызвать ее дополнительные повреждения.
Удаление оссификатов синовиальной фрезой
При обнаружении на наружной поверхности манжеты неглубоких разрывов сухожильной ткани, не на всю толщу ткани, их обрабатывают синовиальным шейвером по типу выбривания до здоровых тканей. В случае выявления разрывов ротаторной манжеты на всю толщу сухожильной ткани артроскопическую субакромиальную декомпрессию дополняют швом сухожилия.
Техника операции
Более 97% разрывов ротаторной манжеты плеча составляет разрыв сухожилия надостной мышцы, который, как правило, возникает в месте его прикрепления к большому бугру плечевой кости. После артроскопической визуализации разрыва сухожилия принимают решение о наложении шва.
При наличии небольшого разрыва, размером до 1 см, накладывают швы сухожилие к сухожилию. При разрывах протяженностью до 2 см используют шов сухожилие к сухожилию или сухожилие к кости.
Под контролем артроскопа мягким зажимом захватывают дистальный конец поврежденного сухожилия и с помощью тракции проверяют степень его мобильности и возможность фиксации к анатомическому месту прикрепления на бугре плечевой кости.
Если мобильность сухожилия позволяет адаптировать его к большому бугру плечевой кости, то артроскопическим шейвером (костной фрезой) производят линейную декортикацию костной поверхности на всю ширину разрыва глубиной на 1-2 мм.
Далее линейные края разрыва сухожилия сшивают 1-2 швами PDS волокном № 1 или 2. С помощью метчика под углом 45° создают направляющее отверстие для ввода шовного импланта (металлического или саморассасывающегося, фирм «Linvatek», «Arthrex», «Mitek»). В подготовленное отверстие вводят шовный анкер на всю его длину. Шовные нити пропускают через ткань манжеты с помощью шовной иглы по типу матрасного шва. Подобным образом накладывают еще три анкерных шва, которые позволяют полностью адаптировать сухожилие по всей линии разрыва.
Методом выбора импланта является использование вместо шовного анкерного фиксатора головчатого саморассасывающегося штопорообразного винта «Corkscrew» фирмы «Arthrex». Форма импланта позволяет выдерживать нагрузку на разрыв до 90 фунтов, что является очень высоким показателем для рассасывающихся материалов. Имплант сделан из материала PLDLA. который обладает очень высокой вязкостью и способен выдерживать до 90% фиксационной нагрузки даже после 12 нед. некристаллического распада.
Дистальный край сухожилия подтягивают к подготовленному костному ложу мягким зажимом и с помощью остроконечного шила и штопорообразного метчика, проникающих через ткань сухожилия, формируют костный канал под углом 45° к линии натяжения сухожилия. По направляющей спице канюлированный головчатый штопорообразный винт («Bio-Corskrew») с помощью специальной отвертки вворачивают в кость через сухожилие до полного прилегания вращательной манжеты к кости. Широкое и плотное присоединение мягких тканей к кости ускоряет процесс заживления и обеспечивает более прочную фиксацию по сравнению с шовными методами.
При больших и массивных разрывах, протяженностью более 2 см, восстановление непрерывности манжеты возможно только путем подшивания сухожилия к кости открытым методом. Для этого косым медиальным или продольным доступом рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, «тупо» раздвигают волокна дельтовидной мышцы и определяют место разрыва ротаторной манжеты. В зависимости от характера и величины ее разрыва можно использовать различные варианты швов, представленных на схемах.
Для наложения открытого шва на ротаторную манжету плеча могут быть использованы те же техника и инструменты, что и для артроскопического шва. По окончании операции в суставе на сутки оставляют активный аспирационный дренаж, верхнюю конечность фиксируют «рукавной повязкой» и «холодовым» фиксатором для обеспечения локальной гипотермии плечевого сустава. При шовной коррекции ротаторной манжеты эту повязку дополняют клиновидной подушкой, которую помещают в подмышечную впадину для отведения верхней конечности.
Пациенты после операции: сустав и конечность фиксированы функциональной и «холодовой» шиной
Таким образом, артроскопическая субакромиальная декомпрессия как метод хирургического лечения ИСПС II и III стадии по Neer имеет ряд преимуществ по сравнению с ранее известными открытыми операциями:
• меньшая операционная травматичность;
• интактность дельтовидной мышцы;
• минимально выраженные послеоперационные боли;
• раннее восстановительное лечение;
• короткий период стационарного лечения;
• лучший косметический результат;
• более раннее возвращение в спорт и к труду.
Необходимо отметить, что при всех видимых преимуществах и простоте данной методики для ее освоения необходимо иметь опыт выполнения не только артроскопических операций, но и артроскопии плечевого сустава.
С.П.Миронов, С.В.Архипов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Импинджмент синдром плечевого сустава – это заболевание, характеризующееся появлением боли при подъеме рук. Иногда импинджмент может проявляться у здорового человека.
К наиболее распространенным причинам, вследствие которых происходит нарушение строения сустава плеча, можно отнести:
- Появление остеофитов в области сочленения ключицы;
- Увеличение акромиального отростка или его неправильный наклон вниз;
- Субакромиальный импинджмент возникает преимущественно из-за поражения структур, которые находятся возле субакромиальной сумки.
Подробнее о заболевании
Плечевой сустав представляет собой множество различных элементов, которые точно подогнаны друг под друга. Если работа хотя бы одного из них нарушается, то сначала появляется дискомфорт, а затем уже и боль во всем плечевом суставе. Чаще всего это происходит из-за нарушения строения субакромиального пространства.
Субакромиальная сумка – это полость, находящаяся между вращательной манжетой и отростком лопатки. Она заполнена синовиальной жидкостью, которая выступает в роли амортизатора между тканями и частями костей. Из-за того, что с возрастом в организме человека накапливаются соли, уменьшается количество смазки и снижается подвижность суставов, возникает сокращение субакромиальной полости, усиливается трение и, следовательно, появляется боль. В медицине этот процесс называется импинджмент синдромом (ИС).
Наиболее часто синдром встречается у людей пожилого возраста, но, если человек ежедневно занимается тяжелым физическим трудом, импинджмент может возникнуть уже в 40 лет.
Чтобы синдром существенно не повлиял на качество жизни, следует уже при первых его симптомах обязательно обратиться к врачу. Практика показывает, что осложнения заболевания без должного его лечения наступают достаточно быстро.
Факторы риска
ИС может появиться из-за ряда заболеваний. К ним относятся:
- Воспаления желчного пузыря и печени;
- Невропатии подключичной части плечевого сплетения;
- Кальциноз сухожилий;
- Адгезивный капсулит;
- Дистрофии позвоночника, которые локализованы преимущественно в шейном отделе.
Часто ИС называют профессиональным заболеванием. Спортсмены, маляры, штукатуры и плотники подвержены импинджменту больше, чем люди других специальностей.
Причины возникновения ИС
К основным причинам возникновения заболевания относят:
- Нарушение целостности сухожилий;
- Ревматизм мягких тканей, который появляется вследствие долговременных нагрузок;
- Изменения строения сухожилий из-за смещения позвонков, хронического спондилеза и остеохондроза шейного отдела;
- Недавние кровопотери из-за нарушения работы субакромиальной сумки;
- Факторы, которые провоцируют развитие болезни:
- Вторичное поражение суставов;
- Ишемия тканей;
- Длительное переохлаждение.
Виды импинджмент синдрома
Несмотря на то, что какой-либо общепринятой классификации импинджмент синдрома не существует, врачи условно подразделяют его на две группы:
- Первичный ИС;
- Вторичный ИС.
Первичный синдром возникает вследствие механического повреждения надкостной мышцы из-за:
- Травм ротаторной манжеты;
- Врожденных изменений субакромиального пространства.
Вторичный импинджмент появляется из-за:
- Повреждения связок в области плеча;
- Врожденной или приобретенной слабости связок;
- Слабости мышц или их полного паралича;
- Утолщения синовиальной сумки.
Стадии развития болезни
Во время первой стадии у больного появляются кровотечения и сильный отек. Обычно наступает она в возрасте 23-35 лет. Хирургического вмешательства не требуется. Заболевание полностью излечимо.
На второй стадии пациенту ставят фиброз или тендинит. В этом случае стоит провести комплексное лечение, включающее акромиопластику и прием медикаментозных препаратов. Если начать терапию вовремя, можно приостановить развитие болезни и избежать возникновения осложнений.
Примерно в возрасте 45 лет наступает заключительная третья стадия. У человека появляются костные шипы, иногда возникает разрыв манжеты. Обязательно нужна операция. Вылечить болезнь полностью невозможно, но уменьшить болевые ощущения реально.
Симптомы ИС
Во время первой и второй стадии развития синдрома у больного появляется регулярная ноющая боль в субакромиальной полости плеча, усиливающаяся во время поднятия руки вверх. Иногда неприятные ощущения становятся настолько сильными, что человек не может лежать и спать по ночам.
Если заболевание продолжает развиваться, боль становится резкой и невыносимой, подвижность субакромиальной сумки резко снижается, а при движении руки слышен характерный щелчок. Когда должное лечение отсутствует на протяжении длительного времени, сухожилия могут разорваться.
Наиболее распространенными симптомами импинджмента считаются:
- Болезненная пальпация суставов;
- Нестерпимая боль, сопровождающая любое движение конечности;
- Рези в области плеча;
- Звук щелчка в суставе;
- Атрофии мышц.
Диагностика синдрома
Диагностические мероприятия импинджмента представляют собой поиск пораженного участка сустава плеча и проведение соответствующего исследования.
В первую очередь, врач должен узнать о месте работы больного, ведь ИС – это обычно профессиональное заболевание. Также специалист обязан назначить рентгеноскопическое исследование сустава плеча для выявления остеофитов или поражения акромиальной полости. Если у больного произошел разрыв сустава, нужно провести трехмерный рентген. Чтобы обнаружить разрыв манжеты, специалисты назначают артрограмму. Во время процедуры больному в сустав вводят специальный состав. Если он вытекает из субакромиального пространства, то результат исследования считают положительным – манжета порвана.
Для точного определения места боли следует ввести в суставную полость местное обезболивающее. Если после инъекции болевые ощущения исчезают, человеку ставят бурсит или тендинит. В случае невралгии применение обезболивающих препаратов не приносит облегчения.
Дифференциальная диагностика должна включать:
- Известковую дистрофию;
- Артроз суставов руки;
- Патологии нервов плеча и предплечья;
- Заболевания желчного пузыря;
- Дистрофическое нарушение хрящей;
- Воспаление легких.
Лечение импинджмент синдрома
Нехирургическое лечение
Лечение синдрома без оперативного вмешательства должно привести к нормализации работы всего плечевого аппарата и к избавлению от ноющей боли при движении руки. Если ИС был выявлен на первой или второй стадии, то хирургическое воздействие обычно не требуется. Вместо него применяют консервативную терапию:
- Лечащий врач приписывает больному противовоспалительные нестероидные лекарства: «Вольтарен», «Дикловит», «Ортофлекс».
- Если пациент жалуется на сильную нестерпимую боль, специалист выписывает глюкокортикоидные препараты: «Дипроспан», «Флостерон». Они также помогают снять отек и воспаление, а их действия хватает примерно на 2-4 месяца.
- Справиться с болевыми ощущениями помогут и анальгетики в комплексе с витамином В: «Мильгамма», «Кетонал».
-
Обязателен прием миорелаксантов: «Баклофен», «Тизанидин». - На третьей стадии заболевания обычно назначают противосудорожные препараты: «Карбамазепин», «Зептол».
- В редких случаях возможен прием антидепрессантов: «Персен», «Ново-Пассит».
- Для пораженной руки рекомендуется щадящий режим.
- Работу плечевого сустава помогут восстановить сеансы лечебной физкультуры и специальные упражнения.
- По назначению врача больному регулярно следует посещать массаж, миостимуляцию, ортезирование, лимфодренаж, озонотерапию, фоно- и электрофорез, отртоплазму и плазмолифтинг.
Терапия левого и правого плечевого сустава ничем не отличается друг от друга. Обычно она длится от 5 до 7 недель. Этого времени достаточно для улучшения самочувствия больного: проходит резкая боль и восстанавливается работа сустава плеча.
Оперативное вмешательство
Когда курс консервативного лечения не приносит облегчения или болезнь переходит в последнюю стадию, врачи назначают операцию. Вмешательство нацелено на увеличение расстояния полости между отростком лопатки и манжетой. Доктор должен удалить все остеофиты и уменьшить полость, которая влияет на состояние находящегося рядом сухожилия. Часто импинджмент сопровождается остеоартритом ключичного отдела. Именно поэтому стандартное вмешательство следует объединить с операцией, направленной на его удаление. Процедуру называют резекционной артропластикой. Она помогает снять боль, которая возникает в результате трения ключицы и акромиона. В запущенных случаях может потребоваться и артроскопическая операция. В небольшой надрез сустава плеча вводится артроскоп, благодаря которому врач может увидеть всю полость акромиона. Через второй надрез вводят специальные инструменты для удаления небольшого участка лопаточного отростка.
Реабилитационные мероприятия
После оперативного вмешательства на 2-3 недели руку полностью обездвиживают, накладывая шину. Это нужно для предотвращения повторного разрыва манжеты. Чтобы мышцы руки не атрофировались, каждый день необходимо заниматься лечебной физкультурой, которая предназначена именно для разработки плечевого сустава. Назначает ее врач-реабилитолог и оперирующий хирург.
Лечебная гимнастика и упражнения
Так как терапия импинджмента проводится комплексно, исключить лечебную гимнастику и специальные тренировки невозможно. Главное, заниматься ЛФК строго под наблюдением специалиста. Лечебную физкультуру назначают только, когда боль в плече станет практически незаметной или исчезнет совсем.
При нарушении работы плечевого сустава специалисты рекомендуют провести следующую тренировку:
- Необходимо сделать повороты и движения кистями рук в разные стороны;
- Нужно подняться на носочках и вытянуться вверх, поднимая при этом руки;
- Стоя рядом с гимнастической стенкой, следует попытаться дотянуться до самой высокой ступени;
- Держа натянутую ткань в руках, нужно поднимать ее вверх и при этом разводить кисти в стороны;
- Тренировки с гантелями помогут укрепить область манжеты.
Видео: реабилитационные упражнения при импинджмент синдроме
Народные методы лечения ИС
Вылечить синдром полностью только благодаря методам народной медицины невозможно. Но такая терапия является отличным дополнением к основному лечению.
Чтобы избавиться от болевых ощущений и снять отек при синдроме народными способами, можно использовать:
- Медовые маски. Их следует наносить небольшим слоем на больной сустав. Процедура будет особенно действенной, если пленку из меда оставить на ночь.
- Повязки с лопухом, подорожником или листьями свежей капусты. Они помогают снять отек и воспаление, выводят ненужные соли из организма и нормализуют обмен веществ.
- Противовоспалительные отвары. Ромашка, смородина, тысячелистник, а также настой из брусники и шиповника ускорят восстановление поврежденного сустава.
- Компрессы. Но этот способ не является полностью безопасным. Иногда компрессы только усугубляют воспалительный процесс. Перед началом их применения стоит обязательно проконсультироваться с лечащим врачом.
Известно и несколько проверенных рецептов от болей и воспаления в суставах:
- Нужно взять равное количество листьев липы и мяты, а также семена укропа или фенхеля, в два раза больше крапивы, щавеля и почек сосны, в три раза – чабреца, хмеля, зверобоя и ромашки и в четыре – багульника и фиалки. Из этих трав следует приготовить настой: три столовые ложки сбора заливают стаканом кипятка и оставляют в теплом месте на несколько часов. Принимать отвар необходимо 2-3 раза в день перед едой.
- В народной медицине для лечения суставов уже давно применяют корень и листья лопуха. Из них можно приготовить не только отвар, но и порошок, экстракт и даже сок. Свежие листья растения обычно прикладывают к больным местам и заматывают бинтом на ночь. Такое средство снимает покраснение, отек и воспаление. Чтобы получить экстракт, следует смешать корень лопуха с медом в равных пропорциях. Обычно столовую ложку вытяжки заливают стаканом водки и убирают в холодильник на 5-7 дней. Принимать средство необходимо 3 раза в день по 2 столовые ложки.
- Примерно 4 листа смородины нужно положить в термос, залить кипятком и оставить на 12 часов. В обед настой следует процедить и выпить за сутки. Курс лечения составляет 30 дней.
- Чтобы приготовить настойку, следует взять 3-4 крупных лимона, нарезать их, положить в неглубокую миску и залить водкой. Смесь нужно убрать в темное место на неделю. Необходимо протирать больные суставы настойкой каждый день перед сном.
- Нужно смешать 300 г меда, 400 мл сока черной редьки, 200 мл водки и 30 г соли. Смесь необходимо втирать в больные суставы в течение месяца.
- Небольшую луковицу следует порезать на маленькие кубики и обжарить до прозрачности. После – добавить 7 г воска и жарить до появления светло-коричневого оттенка у лука. Смесь нужно процедить и убрать в холодильник. Обычно настой втирают в пораженный участок на протяжение 6-8 минут.
- Примерно две чайные ложки травы сныти, сабельника болотного и корня лопуха нужно смешать и залить 0,5 л кипятка. Оставить настой в теплом месте на 40-50 минут. Принимать средство необходимо 3 раза в день по половине стакана. Параллельно с этим можно втирать в суставы яблочный уксус.
Питание при импинджменте
Здоровое питание и соблюдение нескольких несложных правил поможет снять воспаление, отек и боль при синдроме. Доказано, что вредная пища вызывает заболевания костей и суставов. Поэтому при лечении импинджмент синдрома обязательно следует пересмотреть свой привычный рацион:
- Если человек страдает от переизбытка солей в организме, нужно уменьшить количество потребляемой соли или полностью отказаться от нее на некоторое время.
- Если причина появления синдрома заключается в артрозе или артрите, стоит есть больше продуктов с высоким содержанием кальция: творог, морепродукты, рыба нежирных сортов, молоко.
Чтобы улучшить состояние суставов, следует отдать предпочтение:
- Морепродуктам и рыбе;
- Заливным блюдам, холодцу и желе;
- Растительным и оливковым маслам;
- Сыру, творогу, сметане и другим молочным продуктам;
- Фруктовым сокам.
На несколько месяцев стоит отказаться от следующих продуктов:
- Белого хлеба;
- Жирного мяса и копченостей;
- Шоколада;
- Картофеля;
- Алкоголя;
- Кофе.
В день необходимо выпивать не менее 1,5 л воды. Свежевыжатые соки, компоты и некрепкие чаи также помогут улучшить состояние костей, хрящей и суставов, а значит, предотвратить развитие импинджмент синдрома.
Профилактика синдрома
Чтобы предотвратить появление импинджмента и возможные его осложнения, следует регулярно заниматься профилактикой синдрома. Она включает следующие правила:
- Во время повышенной физической активности нужно использовать защитные повязки, предназначенные для спорта;
- При появлении небольших ран и повреждений необходимо обрабатывать поверхность кожи антисептиками и накладывать бактерицидные пластыри;
- Следует вовремя лечить любые травмы синовиальной сумки;
- Нужно вылечить все инфекционные заболевания, которые имеет пациент.
Возможные осложнения болезни и прогноз
Своевременное лечение ИС обычно гарантирует благоприятный исход – полное выздоровление человека. Но если синдром перерос в запущенную форму, он может вызвать серьезные осложнения. Наиболее опасные – невозможность движений конечностью и ее полный паралич. В этом случае больному грозит ампутация. Именно поэтому не стоит откладывать лечение импинджмент синдрома. Уже первые его симптомы должны послужить поводом для обращения к врачу.
Видео: лекции об импинджмент синдроме
Источник
