Хирургического лечения кист поджелудочной железы

При кистах поджелудочной железы показано как консервативное, так и хирургическое лечение. Консервативное лечение включает назначение противовоспалительных и расса­сывающих препаратов, физиотерапевтических процедур. Выбор способа лечения кисты поджелудочной железы зависит от ее вида, сроков существова­ния, локализации и размеров, клинического течения. Использу­ются внутреннее дренирование кисты, резекция поджелудочной же­лезы с кистой, наружное дренирование кисты, экстирпация кисты.

Внутреннее дренирование панкреатических кист применяется наиболее широко. Оно легко выполняется, сопровождается быст­рым спадением и облитерацией полости кисты. Для лечения кист поджелудочной железы выполняют такие операции внутреннего дренирования:

• 1)   цистоеюноанастомоз — анастомоз кисты с тощей кишкой Наиболее часто из данной группы операций применяются соус­тье кисты с длинной петлей тощей кишки с межкишечным анастомозом по Брауну и заглушкой приводящей кишки путем ее поперечного прошивания между цистоеюнальным и межкишеч­ным анастомозами (операция Шалимова), соустье кисты с петлей тощей кишки, выключенной из пищеварения У-образным анастомозом по Ру.
• 2)    цистогастроанастомоз — анастомоз кисты с передней или задней (операция Юраша) стенкой желудка. Если киста фиксирована к желудку, операция может выполняться эндоскопически — через гастроскоп путем электрохирургического рассечения прилежащих стенок желудка и кисты;
• 3)   цистодуоденоанастомоз — анастомоз кисты с передней стенкой двенадцатиперстной кишки или ее задней стенкой (трансдуоденальная цистодуоденостомия).

Однако невзирая на имеющиеся достоинства внутреннее дре­нирование кист в ряде случаев осложняется недостаточностью швов, рефлюксом кишечного содержимого в полость кисты с на­гноением, пептическими язвами соустий, аррозивными кровоте­чениями.

Резекция поджелудочной железы, в том числе в сочетании и со спленэктомией, показана при неопластических, врожденных кистах, небольших истинных кистах, локализующихся в дисталь­ных отделах поджелудочной железы. Она является наиболее ради­кальным методом хирургического лечения кист поджелудочной железы.

Наружное дренирование применяется для лечения при острых и подострых доброкачественных кистах, кистах, осложненных кровотече­нием, нагноением, перфорацией, хронических кистах при невоз­можности выполнения более радикальной операции из-за тяже­лого состояния больных. К вариантам наружного дренирования при лечении кист поджелудочной железы относятся:

•  транслапаротомная, лапароскопическая, под контролем УЗИ или КТ пункция, санация и наружное дренирование кисты;
•  марсупиализация (подшивание краев рассеченной капсулы кисты к краям брюшной раны);
•  проведение в полость кисты дренажа и тампонов под кон­тролем УЗИ или компьютерной томографии.

Недостатками наружного дренирования кист поджелудочной железы являются возможное развитие перитонита из-за подтекания в брюшную полость содержимого кисты» профузное кровотечение через дре­наж, формирование наружных панкреатических свищей, злокаче­ственное перерождение стенки, рецидив кисты.

При больших панкреатических кистах для полного их опо­рожнения выполняется комбинированное наружно-внутреннее дренирование.

Экстирпация кисты применяется при лечении доброкачественных кист поджелудочной железы с хорошо сформированной стенкой, а также паразитарные кистах.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Опубликовано: 15 октября 2014 в 10:28

Панкреатит часто осложняется дополнительными заболеваниями. Одним из них является киста поджелудочной железы, лечение которой затруднено генетическими нарушениями в органе (и всем организме). Количество выявлений увеличилось с возникновением новых методов диагностики (томография магниторезонансная и компьютерная, УЗИ).

Панкреатит осложняется капсулами с жидкостью в 18%, остальные случаи возникновения обусловлены травмами, требуют операции. Пятая часть пациентов вылечивается народными методами или самопроизвольно. Остальным больным доставляет дискомфорт киста поджелудочной железы, операция которой считалась единственным решением (дренирование). Операция считается сложной, грозит перитонитом, абсцессами брюшной полости, нагноениями, кровотечением.

В восьмидесяти случаях врачи рекомендуют удаление кисты поджелудочной железы, предупреждая о возможных последствиях. Сложность вмешательства хирургов в процесс лечения вынудила искать новые методы. Выходом стали несколько способов, не требующих вскрытия кожного покрова (операции):

дренирование через кожу – обязательно совмещается с контролем органа при помощи УЗИ (либо рентгенотелевидения) пункция через кожу с аспирацией – производится иглой при контроле методом ультразвуковых исследований

В обоих случаях анестезия локальная, капсула прокалывается иглой 1,7 мм, содержимое эвакуируется. Канал пункции бужируют, ставят трехмиллиметровый дренаж. Недостаток способа – опасность ранения пограничных органов, сообщение забрюшного и внутреннего пространства. Устраняют недостаток контрастированием, когда пациент выпивает стакан сульфата бария, позволяющего четко различить соседние органы.

Лечение кисты поджелудочной железы

Безопасное удаление кисты на поджелудочной железе возможно не всегда, поэтому, гастроэнтерологи рекомендуют отвары и настои трав. Чаще используют подмарник, коровяк, тысячелистник, донник, лопух. Все они принимаются больными перед едой, отвары отстаиваются, используются процеженными. Дозировка составляет столовую ложку. Комплексная методика использует народный рецепт:

чистотел, календула, тысячелистник в одинаковых частях настаивают 120 минут (месяц лечения 50 г в день) после окончания предыдущего лечения сразу начинают новое – календула, подорожник (стрелки), пижма по предыдущему рецепту, но, полгода подряд

Замедляет рост капсул с жидкостью настой из стручков фасоли, рыльцев кукурузы, листьев земляники, черники и брусники. Полумесячный курс безопасен для любого возраста, перерыв равен сроку лечения, которое повторяют многократно.

Операции при кистах поджелудочной железы

Когда речь идет об удалении кисты поджелудочной железы, то в первую очередь нужно выбрать метод хирургического лечения. Это зависит от ее величины, и месте расположения. Радикальную консервативную операцию — резекцию поджелудочной железы — проводят в месте, пораженном кистой. Лечить таким образом можно при условии, что новообразование имеет относительно малый размер и по природе своей является истинной. При этом место расположения опухоли должно быть в отделах поджелудочной железы, называемых дистальными.

Если новообразование распознано как псевдокиста, данное хирургическое вмешательство проводить нельзя, потому что внешняя часть таких образований сформирована близлежащими внутренними органами. К операциям дренирующего характера прибегают в случаях возникновения на органе особого типа навообразования — псевдокисты. Если она находится в хвостовом отделе органа, то делают цистогастростомию. В случаях появления новообразований маленького размера лечение кисты поджелудочной железы осуществляется путем трансдуоденальной цистодуоденостомии. Она проводится при образовании опухоли в головке органа. Если произошел разрыв и есть вероятность возникновения гнойного перитонита, проводят марсупиализацию. Это дренирование при помощи ее подшивания к брюшине. К такому типу операции прибегают крайне редко.

В соответствии с найденными при обследовании брюшной полости изменениями и характером имеющейся патологии дальнейшее поведение хирурга и применяемые операции при кистах поджелудочной железы могут быть различными.

Среди предлагавшихся способов хирургических вмешательств наибольшее распространение в настоящее время получили:

операция вскрытия и ушивания кисты; операция наружного дренирования кисты (марсупиализация); операция внутреннего дренажа кисты; операция удаления кисты.

Операция вскрытия и ушивания кисты

Эта операция при кисте поджелудочной железы впервые примененная И. К. Спижарным (1919), иногда применяется при осумкованных гематомах и эхинококках поджелудочной железы, когда излечение больного может быть достигнуто простым опорожнением кистозной полости. Техника такой операции заключается в обнажении дна образования, после чего его вскрывают и содержимое ее удаляют аспиратором. Частично иссеченную стенку ушивают непрерывным кетгутовым швом таким образом, чтобы ввернутые внутрь края соприкасались своими поверхностями, покрытыми брюшиной. Брюшную полость зашивают наглухо. Во избежание рецидива рекомендуют производить электрокоагуляцию внутреннего слоя кисты или смазывать ее спиртом.

Операция наружного дренажа

Эта операция при кисте поджелудочной железы предложена Гуссенбауером (1882), остается наиболее частым оперативным методом лечения. Согласно современным взглядам, эта операция наиболее оправдана при наличии ложных кистах травматического или воспалительного происхождения, в случаях опухолевых кистозных образований, которые нельзя удалить, и для случаев, когда тяжелое состояние больного затрудняет проведение более сложных методов лечения.

В типичных случаях операция дренирования производится следующим образом. Тщательно отгородив обнаженную поверхность кистозного образвоания салфетками, с помощью троакара, снабженного резиновой трубкой, эвакуируют содержимое и в месте пункции вскрывают просвет. Взяв на зажимы края отсепарованных кистозных стенок, иссекают избыток ткани, заканчивая операцию подшиванием стенок к париетальной брюшине в области раны. Предварительно в полость вводят резиновый дренаж или тампоны. Кожную рану закрывают, кроме места выведения дренажа и тампонов. Рекомендовавшийся в работах старых хирургов двухмоментный способ оперирования, когда вначале подшивали стенки к брюшной стенке, а через несколько дней кистозное образование вскрывали и дренировали, не имеет каких-либо преимуществ и в настоящее время оставлен. У некоторых больных с кистомами поджелудочной железы, расположенными забрюшинно в левой поясничной области, иногда применяется внебрюшинное дренирование по способу Мартынова, при котором обнажение образования достигается с помощью левосторонней люмботомии по нижнему краю XII ребра.

Больных после операции дренирования кист ведут открытым способом, пока не произойдет спадения полости и закрытия свища в месте введения дренажа и тампонов.

Операция внутреннего дренажа кисты

Эта операция при кисте поджелудочной железы предложена Омбреданом (1912). Суть операции в наложении соустья панкреатической кисты с желудком, двенадцатиперстной кишкой или тонкой кишкой, благодаря чему происходит периодическое ее опорожнение кисты в ЖКТ, постепенная облитерация ее полости. Вследствие простоты техники и преимущества закрытого метода лечения указанная операция рассматривается в настоящее время как способ выбора для лечения кистозных образований, когда невозможно их удаление.

Наложение цистогастроанастомоза или цистодуоденоанастомоза обычно оказывается наиболее выгодным при кистах тела железы, тесно прилегающих к желудку, или кистах головки железы, располагающихся рядом с двенадцатиперстной кишкой. Технически операция заключается во вскрытии стенки желудка или ДПК, после чего кистозную полость пунктируют через заднюю стенку органа и ее содержимое удаляют. Следуя направлению иглы, с помощью скальпеля вскрывают в поперечном направлении заднюю стенку желудка или ДПК вместе с припаянной к ней стенкой кисты. Остановив кровотечение, сшивают кетгутовыми швами слизистую с краем кистозной стенки, следя за тем, чтобы образованное соустье было не менее 3—5 см шириной. Отверстие передней стенки желудка или ДПК зашивают двухэтажным швом, лучше в поперечном направлении. Брюшную рану зашивают наглухо.

При наложении соустья между тонкой кишкой и кистой, преимуществом которого является возможность выполнения операции при любом положении кисты, а также отсутствие нарушений желудочного пищеварения, кистозную стенку и взятую петлю кишки вскрывают на протяжении 4-5 см и сшивают двухрядным швом. Чтобы предупредить забрасывание пищевых масс в полость кисты, многие хирурги накладывают обходное межкишечное соустье между приводящим и отводящим отрезком кишки или прибегают к наложению обходного межкишечного соустья типа Y-образной энтеростомии по Ру.

Операция удаления кисты

Эта операция при кисте поджелудочной железы впервые произведена в 1883 г. Боземаном (Boseman). Операция должна считаться наиболее радикальной и эффективной, хотя вследствие трудностей техники она часто оказывается невозможной, что ограничивает показания к ее применению. Производить удаление поджелудочных кист следует лишь в случаях относительно небольших, подвижных и обладающих хорошо сформированной стенкой кистозных образований, не имеющих многочисленных сращений с соседними органами, и при отсутствии тяжелого состояния больного.

В наиболее простых случаях удаление поджелудочной кисты производится путем вылущения имеющегося образования после разделения сращений его с окружающими органами и пересечения идущей к основанию кистозного образования сосудистой ножки. При наличии основания кисты, спаянного с тканью железы, может потребоваться постепенное отделение кистозной стенки от ее ложа, краевая резекция поджелудочной железы или, наконец, субкапсулярное удаление кисты. После удаления кисты ее ложе ушивают кетгутовыми швами и перитонизируют сальником; к нему на несколько дней подводят резиновый дренаж. Брюшную рану, кроме места введения дренажа, закрывают наглухо.

Техника операции при кисте поджелудочной железы может быть облегчена, если не производить полного иссечения кистозной стенки, спаянной с железой, а ограничиваться только удалением ее внутреннего слоя с последующим ушиванием и перитонизацией ложа.

Некоторые хирурги опубликовали наблюдения, когда поджелудочные кисты удаляли путем резекции пораженной части железы. Такой метод операций при кистах поджелудочной железы наиболее оправдан при опухолевых кистозных образованиях, наличии множественных образований или по техническим соображениям, когда невозможно произвести простое вылущение.

Послеоперационное лечение

Ведение больных в случаях ушивания и удаления кист, образования соустья ведется по общим правилам. В случаях открытого метода ведения больных, например после дренирования кистозной полости или если к ложу удаленной кисты подведен дренаж, основное внимание должно быть обращено на предупреждение инфицирования свищевого хода и защиту окружности раны от разъедающего действия поджелудочного сока. При наличии стойкого панкреатического свища назначается диета, богатая жирами (по Вольгемуту), дается атропин и для более быстрой облитерации свища в него вводится 5% йодная настойка или 2% салициловый натрий.