Хирургическое лечение височно нижнечелюстного сустава

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение проводится при острых гнойных артритах, синовиитах височно-нижнечелюстного сустава, абсцессах и флегмонах мягких тканей, окружающих сустав, деформирующих артрозах, не поддающихся консервативному лечению, фиброзных и костных анкилозах сустава, привычных вывихах, опухолях.

Из существующих видов подхода к суставу наиболее косметичным (хотя технически сложно выполнимым) является разрез по Рауэру. Этот разрез имеет длину 3 см, проходит по нижнему краю скуловой дуги и заканчивается, не доходя до козелка уха 1—1,5 см. Такой же длины разрез проводят от конца первого разреза перпендикулярно вниз, Образованный двумя разрезами треугольный лоскут отпрепаровывают и отводят кнаружи. Отсекают от скуловой кости часть жевательной мышцы, после чего доступ к суставу свободен.

Значительно реже применяют разрез Давидсона. Он начинается у передненижнего отдела наружного слухового прохода, затем проходит вверх по выемке между козелком и завитком уха, продолжается до места прикрепления ушной очковины и слегка поворачивает кпереди на 2 см.

Хрящевой отдел ушной раковины отделяют от кости, перевязывают височную артерию и пересекают ее вместе с ушно-височным нервом, после чего рассекают капсулу сустава. Наиболее широким и более доступным является подчелюстной разрез, который проходит параллельно краю нижней челюсти в 2,5 см от него, окаймляя угол ни ясней челюсти, и заканчивается, не доходя 1 см до уровня мочки уха.

Острые гнойные артриты, развивающиеся вследствие гнойного воспаления среднего уха, остеомиелита ветви нижней челюсти или абсцессов и флегмон мягких тканей, окружающих сустав, характеризуются своеобразием клинической картины и довольно тяжелым состоянием больных. При правильном и своевременном лечении (вскрытие гнойного очага, медикаментозное воздействие) возможен благоприятный исход заболевания. Разрез производят в зависимости от локализации гнойного очага. Если последний расположен в височной области между височной костью и одноименной мышцей, то разрез производят по ходу передних мышечных пучков в косом направлении, почти до верхнезаднего края скуловой дуги. После рассечения кожи и фасции мышцы линию разреза далее углубляют тупым путем до височной кости, в разрез вводят резиновые выпускники. Добавочные разрезы (контрапертуры) могут быть сделаны либо по верхнему краю скуловой дуги, либо в подскуловой области.

Если гнойный очаг расположен в области сустава, то после разреза по Рауэру и вскрытия капсулы осуществляют эвакуацию гнойного экссудата, промывание раны растворами антисептиков и введение в линию разреза выпускников. К располагающемуся еще ниже гнойному очагу проникают через уже образованный разрез тупым путем по направлению книзу, где обнаруживают часть полулунной вырезки между суставным и венечным отростками нижней челюсти. Нередко абсцессы могут вскрываться и самостоятельно через свищ, открывающийся в кожно-хрящевом отделе наружного слухового прохода. Таких больных следует вести совместно с оториноларингологом.

С учетом микрофлоры больным назначают соответствующие антибиотики, проводят дробные переливания крови и плазмы, применяют актинолизат по схеме (при выявленных друзах), блокады 1% раствора тримекаина, назначают йодид калия и общеукрепляющие препараты.

В дальнейшем проводят лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры. После того как прекращается выделение гноя из разрезов, переходят к облучению ртутно-кварцевой лампой.

Оперативное лечение деформирующих артрозов показано тогда, когда консервативное лечение перестает быть действенным, т. е. при артрозах с постоянным и выраженным болевым синдромом, контрактурой сустава, выраженной деструкцией костной ткани, определяемой рентгенологически, смещением челюсти в здоровую сторону. Применяют моделировку суставных головок, резекцию суставных головок.

Удаление диска (менискэктомия) усиливает деструктивные процессы суставных тканей, поэтому при резекции суставной головки диск по возможности сохраняют.

Моделировку суставных головок производят при наличии небольших костных выступов. Во время операции их срезают и сглаживают фрезой. При более значительных деформациях суставную головку резецируют на уровне шейки суставного отростка. Удаление суставной головки вызывает нарушение прикуса, смещение челюсти в оперированную сторону, а удаление обеих суставных головок приводит к открытому прикусу, поэтому одновременно с резекцией суставных головок применяют их замещение аллотрансплантатом из консервированной нижней челюсти с суставным отростком, реберным костно-хрящевым трансплантатом.

При привычных вывихах и подвывихах, часто сопровождающих артрозы, операции должны быть направлены на ограничение чрезмерных экскурсий суставных головок (ушивание капсулы сустава, увеличение высоты суставного бугорка).

Показанием к ушиванию суставной капсулы является ее растяжение при высоком суставном бугорке. При низком суставном бугорке показано также увеличение его высоты: под основание суставного бугорка вводят пластинку из аутокости в виде клина, трансплантат из консервированного гомохряща, реже гетерохрящ. Некоторые авторы рекомендуют отсечь скуловую дугу у суставного бугорка, а затем фрагмент ее опустить, чтобы он препятствовал чрезмерным экскурсиям суставной головки.

Поражения вегетативной системы

Хирургическим методом лечения фиброзных анкилозов предшествует физио- и механотерапия.

Оперативное лечение костных анкилозов направлено на восстановление подвижности нижней челюсти и исправление формы лица. Применяют остеотомию суставного отростка или верхней трети ветви нижней челюсти, широкое разведение концов кости с выведением нижней челюсти вперед до правильного положения подбородка. Для искусственного образования хорошо подвижного ложного сустава между раздвинутыми концами кости вставляют свободные лоскуты из фасции и жировой клетчатки, массивные лоскуты жировой клетчатки на ножке, пересаженные в виде стебельчатого лоскута по Филатову, колпачки из металла или акриловой пластмассы.

Η. Н. Каспарова, проведя сравнительную оценку методов хирургического лечения анкилоза височно-челюстного сустава пришла к выводу, что лучшей является операция по Лимбергу с вытяжением нижней челюсти в комбинации с ортодонтическими аппаратами функционального действия и миогимнастикой.

Хирургическое лечение анкилоза и микрогении дополняют ортопедическими мероприятиями, восстанавливающими прикус и целостность зубных рядов.

При доброкачественных опухолях производят резекцию соответствующей части челюсти с удалением суставной головки и одновременно с артропластикой сустава и восстановлением возникшего костного дефекта челюсти. Опухоль иссекают в пределах здоровых тканей во избежание рецидива или озлокачествления. Техника операции следующая.

По нижнему краю скуловой дуги, отступя 1,5 см кпереди от козелка уха, рассекают до кости все мягкие ткани. Разрез идет параллельно скуловой дуге, достигая в длину 4,5—5 см Вторым разрезом (длиной до 4 см) книзу от начала первого под прямым углом рассекают только кожу. Отсепарованный кожный треугольный лоскут откидывают книзу и на период операции фиксируют кетгутовым швом к коже щеки, Затем мягкие ткани раздвигают тупым путем до суставной капсулы, которую также рассекают, освобождая доступ к суставному отростку нижней челюсти. Границы резицируемого участка определяют с учетом распространения опухоли и рентгенологической картины. Резекцию суставной головки в пределах здоровых тканей можно выполнять с помощью трепанов, фрез, фиссурных боров, пилы Джигли либо дисковой пилы небольших размеров. После удаления опухоли суставного отростка нижней челюсти полость сустава тщательно освобождают от костных опилок и осколков, промывают растворами антисептиков и после гемостаза и введения в полость сустава антибиотиков послойно ушивают. На шины с зацепными петлями устанавливают межчелюстную резиновую тягу. Послеоперационный уход за больным должен включать в себя целенаправленную медикаментозную терапию, охранительный режим и щадящую диету.

Хорошие результаты дает пластика сустава по Плотникову. Сухожилия мышц отделяют вместе с кортикальной пластинкой для последующей миопластики, капсулу рассекают и берут на лигатуру для дальнейшего ее прикрепления к шейке суставного отростка трансплантата. Для иммобилизации челюстей при наличии зубов накладывают назубные алюминиевые шины с зацепными петлями и межчелюстной фиксацией резиновыми кольцами При отсутствии зубов изготавливают шину Ванкевич. После артропластики все движения нижней челюсти сохраняются, боль и хруст в суставе не определяется. Вокруг трансплантата образуется регенерат, по форме соответствующий трансплантату, монолитно соединенный с костью реципиента.

Преимущество лиофилизированного аллотранспланта из нижней челюсти с суставной головкой заключается в том, что такой трансплантат является высоким биологическим стимулятором костеобразования со стороны ложа реципиента. В условиях первичной костной

пластики он перестраивается от размера дефекта и возраста больного. Рассасываясь, трансплантат одновременно замещается новообразованной костной тканью с сохранением формы, строения и размеров суставной головки. Суставная головка, покрытая хрящом, обеспечивает полноценную функцию В дальнейшем трансплантат из нижней челюсти обеспечивает условия для наложения съемного протеза, что дает хорошие функциональные, анатомические и эстетические результаты.

Особенностью лечения гигром является необходимость вылущивания опухоли тупым путем из окружающих тканей Идущий от суставной сумки тяж-ножку гигромы иссекают, а капсулу наглухо ушивают. Макроскопически гигрома представляет собой полость, содержащую прозрачную жидкость со сгустками фибрина (рисовидные тела).

Лечение остеобластокластом зависит от размера и разновидности опухоли. Экскохлеацию небольших по размерам ячеистых форм опухолей нужно дополнять выскабливанием граничащей с ней здоровой кости. При обширных ячеистых и кистозных остеобластокластомах, а также при литических формах производят резекцию нижней челюсти При удовлетворительном состоянии больного можно резекцию челюсти сочетать с одновременной артропластикойокачественных опухолей проводят предоперационную лучевую телегамматерапию в суммарной дозе 4000—6000 рад на область первичной локализации или на метастатический узел. Хирургическое лечение включает операции на первичном или метастатическом очаге и проводится после снятия явлений пост лучевого радиоэпителиита (спустя 1—1,5 мес). Объем хирургического вмешательства зависит от степени распространения опухоли и ее локализации. Нередко проводят половинную резекцию нижней челюсти с экзартикуляцией Последующий этап хирургического вмешательства, независимо от того, определимы клинически метастазы или нет, осуществляют на лимфатическом аппарате (футлярно-фасциальное его иссечение). При рецидивах злокачественных опухолей проводят повторное комбинированное лечение В далеко зашедших неоперабельных случаях назначают паллиативную лучевую терапию.

Восстановительные пластические операции у больных с удовлетворительными результатами комбинированного лечения проводят не ранее чем через 1—1,5 года после окончания лучевого и хирургического лечения.