Хирургическое лечение туберкулеза кости и сустава
Поражение туберкулёзом костей и суставов
бывает вторичным. Наиболее часто
происходит поражение лёгких, затем —
лимфатических узлов и серозных оболочек,
а затем — костей и суставов (10% всех
локализаций туберкулёза).
Основная локализация туберкулёза при
поражении костей — эпифизы длинных
трубчатых костей и диафизы фаланг
пальцев. При костно-суставном туберкулёзе
наиболее часто страдают позвоночник
(туберкулёзный спондилит — 40%), тазобедренный
сустав (туберкулёзный коксит — 20%),
коленный сустав (туберкулёзный гонит
— 15-20%).
Туберкулёз костей и суставов развивается
при переносе микобактерий туберкулёза
из первичного очага или очагов в других
органах гематогенным путём. В месте
оседания бактерий Коха появляется
туберкулёзный бугорок, воспаление
начинается с костного мозга растущего
эпифиза у детей, где отмечают замедленный
кровоток. Так образуется первичный
остит, или туберкулёзный остеомиелит.
Туберкулёзные бугорки подвергаются
творожистому некрозу, вокруг них
образуются новые бугорки, сливающиеся
с первыми, конгломерат подвергается
некрозу с образованием вокруг него
грануляций, которые затем также
некротизируются. Распространение
некроза приводит к тому, что участок
костной ткани, находящийся в некротических
массах, полностью отделяется от
прилегающей кости — формируется костный
секвестр. Прогрессирующее развитие
очага туберкулёзного воспаления
распространяется на сустав с образованием
бугорков в тканях суставной сумки с
последующим творожистым некрозом и
разрушением суставных хрящей и прилежащих
участков костной ткани. Лишь в 5% случаев
встречают первичное поражение синовиальной
оболочки (туберкулёзный синовит), в
таких случаях процесс протекает
благоприятно, без разрушения суставных
концов костей.
В течении костно-суставного туберкулёза
выделяют три фазы (по П.Г. Корневу):
• I фаза — преартритическая: формирование
костного очага в эпифизе кости около
сустава;
• II фаза — артритическая: переход
воспаления с кости на сустав с развитием
вторичного артрита;
• III фаза — постартритическая: исход
заболевания, стабилизация процесса.
Такое деление костно-суставного
туберкулёза по фазам определяет
клиническую картину заболевания и
лечебные мероприятия.
Обследование больного происходит по
общепринятой схеме: выясняют жалобы,
анамнез, проводят клиническое обследование.
В начале заболевания больные жалуются
на ухудшение аппетита, быструю
утомляемость, усталость при ходьбе,
пониженную массу тела, субфебрильную
температуру тела. При положительной
туберкулиновой пробе эти признаки
объединяют в синдром общей туберкулёзной
интоксикации.
При сборе анамнеза заболевания выясняют
последовательность его развития: сначала
нарушение функций конечности, затем
присоединение болей при движении, чаще
в области спины, тазобедренного и
коленного суставов. Боли, как правило,
усиливаются при ходьбе, наклоне туловища.
Следует выяснить наличие туберкулёза
у родителей, возможного контакта с
больными открытой формой туберкулёза,
провоцирующих моментов — травмы,
перенесённых инфекционных заболеваний.
При осмотре больного отмечают снижение
массы тела (худобу), атрофию мышц одной
из конечностей, бледность кожных покровов
и слизистых оболочек.
Ранние рентгенологические признаки
туберкулёза костей и суставов включают
следующие изменения в губчатой кости
в области метаэпифиза: остеопороз,
секвестры на фоне участка просветления
в виде мягкой тени — симптом «кусочка
тающего сахара». Остеосклероз и периостит
отсутствуют. При вовлечении в процесс
сустава сначала определяют расширение,
а затем сужение суставной щели,
изъеденность, зазубренность суставных
хрящей и костей.
Таблица 12. Дифференциально-диагностические
признаки хронического гематогенного
остеомиелита и туберкулёза костей
Туберкулёз костей следует дифференцировать
с хроническим гематогенным остеомиелитом
(табл. 12).
Туберкулёз позвоночника (туберкулёзный
спондилит) —наиболее частая
локализация туберкулёза костей. Болеют
преимущественно дети в раннем возрасте.
Происходит поражение двух-четырёх
позвонков, чаще в грудном, реже — в
поясничном отделе позвоночника.
Клинические признаки зависят от фазы
развития процесса.
Для преспондилолитической фазы
(туберкулёзный процесс локализован
в теле позвонка) характерны признаки
общей туберкулёзной интоксикации,
ребёнок плохо ест, худеет, капризничает,
реакция Манту положительная, отмечают
лимфоцитоз, увеличение СОЭ. Клинические
проявления со стороны позвоночника
отсутствуют. Для установления диагноза
большое значение имеет рентгенография
позвоночника: определяют очаг остеопороза
и деструкции в теле позвонка.
Спондилолитическая фаза (разрушение
тела позвонка и распространение процесса
на межпозвонковые диски и окружающие
мягкие ткани), кроме общих проявлений
туберкулёзного процесса, характеризуется
появлением болей при наклоне туловища
и вследствие этого ограничением движений
позвоночника: ребёнок не может поднять
предмет с пола и вынужден для этого
присесть. При осмотре позвоночника
выявляют его искривление, выступание
остистого отростка, горб, а также симптом
вожжей Корнева — напряжение мышц спины
(в виде тяжей, идущих от углов лопаток
к по- ражённому туберкулёзом позвонку)
при разгибании туловища и боль при
надавливании на выступающий остистый
отросток. В этой фазе заболевания
появляются натёчные абсцессы (рис. 162)
и гнойные свищи. Смещение позвонков
может привести к сдавлению спинного
мозга и развитию параличей конечностей,
нарушению мочеиспускания и дефекации.
Рентгенологически определяют разрушение
тел позвонков (они сплющены — признак
патологического компрессионного
перелома позвонка), тени натёчных
абсцессов.
Постспондилолитическая фаза
характеризуется стиханием воспалительных
явлений. Могут оставаться натёчные
абсцессы, свищи и нарушения спинномозговой
иннервации.
Туберкулёзный коксит чаще встречают
у детей 3-7 лет. Это поражение выявляют
в 20% случаев всех костно-суставных
туберкулёзных заболеваний, оно занимает
по частоте второе место. Патология
проявляется признаками туберкулёзной
интоксикации, болью, усиливающейся при
ходьбе. Дети быстро утомляются. Боль
локализуется в тазобедренном суставе,
иррадиирует в коленный сустав. Развивается
атрофия мышц. Ребёнок принимает
вынужденное положение (бедро приведено
и согнуто), при котором вследствие
расслабления капсулы сустава боль
стихает. Паховые и ягодичные складки
сглажены. Могут быть гнойные свищи.
При рентгенологическом исследовании
выявляют сужение суставной щели,
выраженный остеопороз, разрушение
головки бедренной кости или вертлужной
впадины.
Туберкулёзный гонит. Поражение
коленного сустава туберкулёзным
процессом встречают в большинстве
случаев у детей раннего возраста.
По частоте туберкулёзный гонит занимает
третье место (15-20%) среди костно-суставных
туберкулёзных заболеваний. Различают
преартритическую стадию, когда процесс
локализован в эпифизе кости, и артритическую
— при распространении процесса на сустав.
Рис. 162. Натёчные абсцессы при
туберкулёзе позвоночника.
В преартритической стадии основные
признаки — синдром общей туберкулёзной
интоксикации и функциональные нарушения
со стороны конечности: больной ребёнок
тянет ногу при ходьбе, хромает, быстро
утомляется. Боль отсутствует.
В артритической стадии появляется
боль в суставе, последний увеличивается
в объёме, кожа над ним гладкая, блестящая,
контуры сустава сглажены, сустав
приобретает веретенообразную форму.
Определяют симптом баллотирования
надколенника: при надавливании на
коленную чашечку она погружается, а как
только надавливание прекращается,
возвращается в исходное положение.
Больной держит ногу в полусогнутом
положении. Гнойные свищи образуются
редко, из них с гноем отходят мелкие
костные секвестры. По сравнению со
здоровой ногой окружность сустава
увеличена, а окружность конечности в
области бедра уменьшена. Кожная складка
на наружной поверхности бедра больной
ноги толще, чем на здоровой (симптом
Александрова).
При рентгенологическом исследовании
выявляют остеопороз суставных концов
костей, сужение суставной щели, а в
далеко зашедших случаях — разрушение
суставных концов костей.
Туберкулёз костей пальцев кисти и
стопы встречают у детей первых лет
жизни. Больные жалуются на боль в пальце,
усиливающуюся при движении. Палец
веретенообразно утолщён, кожа
гиперемирована, отёчна. При рентгенологическом
исследовании отмечают остеопороз с
выраженной периостальной реакцией
фаланг.
Лечение. Терапия туберкулёза костей
и суставов комплексная, предусматривает
как консервативные, так и оперативные
средства. Большое значение имеют
рациональное питание с достаточным
содержанием белков, витаминов,
микроэлементов, а также климатотерапия.
Лечение длительное, его проводят в
специальных лечебных учреждениях.
Антибактериальная терапия предусматривает
применение противоту- беркулёзных
антибиотиков (рифампицина, циклосерина,
канамицина), химических антибактериальных
препаратов направленного действия.
С самого начала необходимо создать
покой поражённому органу, что предупреждает
деформацию костей и создаёт благоприятные
условия для течения процесса.
С этой целью используют различные шины,
корсеты, туторы, гипсовые повязки,
гипсовые кроватки. Иммобилизацию
проводят до затихания процесса, после
чего разрешают поднимать больного. При
туберкулёзном спондилите рекомендуют
ношение корсета в течение нескольких
лет.
Важное место в комплексном лечении
занимает хирургическая операция.
Радикальная операция: некрэктомия
— удаление туберкулёзных очагов из тел
позвонков и эпифизов костей при
расположении их около суставов; резекция
кости — удаление суставного конца кости
при её разрушении (рис. 163, 164).
Рис. 163. Доступ к телам грудных
позвонков: а — костотрансверзэктомия;
б — этапы (I-III) костотрансверзэктомии.
Рис. 164. Доступ к поясничным
позвонкам, обработка очага деструкции
тела поясничного позвонка.
Лечебно-вспомогательная операция:
артродез — создание неподвижности в
суставе, особенно при туберкулёзном
спондилите (спондилодез), при котором
фиксируют позвоночник с помощью костных
трансплантатов или металлических
конструкций. При сдавливании спинного
мозга применяют ламинэктомию.
Корригирующие и восстановительные
операции осуществляют с целью
восстановления функций органа (конечности,
сустава, позвоночника). Эти операции
выполняют после ликвидации воспалительного
процесса. К ним относят остеотомии и
трепанацию сустава.
Источник
Причины заболевания
В структуре внелегочного туберкулеза костно-суставный туберкулез занимает ведущее место и составляет в последние годы около 40%.
Наиболее часто встречается туберкулез позвоночника. Он составляет 40% всех туберкулезных поражений костей и суставов. Туберкулез тазобедренного и коленного суставов дает около 20% в каждой из этих локализаций.
Остальные 20% приходятся на прочие локализации: голеностопный сустав и кости стопы, верхние конечности. Чаще поражается локтевой, затем плечевой и более редко — лучезапястный суставы.
Заражение туберкулезом костей происходит вследствие проникновения микобактерий болезни по кровеносным сосудам из мягкотканого органа (как правило, это легкие) в костный мозг. При поражении костного мозга происходит его воспаление, а в скором времени и постепенный некроз кости.
Заболевание чаще всего поражает тот участок костной системы, в котором наблюдается хорошее кровоснабжение (позвонки, длинные трубчатые кости).
Можно выделить следующие факторы, способствующие развитию туберкулеза костей:
- травмы опорно-двигательного аппарата;
- перегрузки костно-мышечной системы;
- часто возникающие инфекционные заболевания;
- неблагоприятные условия проживания и труда;
- неполноценное питание;
- частые переохлаждения;
- ВИЧ
Симптомы и протекание заболевания
Клинические симптомы зависят от фазы туберкулезного процесса. Преартрическая фаза характеризуется скупыми и неопределенными симптомами. В этот период появляются признаки туберкулезной интоксикации — ощущение общей слабости, дети перестают бегать, щадят конечности, периодически жалуются на умеренную разлитую боль в конечности, вскрикивают ночью. Появляется субфебрильная температура. В крови отмечают увеличенную СОЭ и лимфоцитоз. Туберкулиновые реакции (Пирке, Манту), если отрицательные, становятся положительными.
Артритическая фаза резко меняет симптоматику туберкулезного процесса. Неустойчивые болевые симптомы сначала становятся постоянными и постепенно нарастают, переходя клинические стадии разгара и постепенного затухания. Начальная стадия начинается вовлечением в процесс синовиальной мембраны с развитием в ней специфических экссудативных и продуктивных изменений, а затем других элементов сустава. Усиливается боль, защитная контрактура и атрофия мышц. В стадии разгара туберкулезного артрита кроме указанных изменений возникает значительный отек и деформация сустава, резкое ограничение движений, контрактура и другие осложнения (параартикулярные абсцессы и наплывные). Стадия затухания характеризуется постепенным снижением активности процесса, уменьшением клинических признаков воспаления. Все деструктивные изменения, возникшие в суставе и конечности, остаются. Тяжесть поражения сустава определяют по рентгенограммам.
Постартритическая фаза завершает стадию затухания. Происходят репаративные процессы: рубцевания, комсаторное краевое разрастание кости (в зависимости от степени деструкции сустава). Это приводит к деформирующему артрозу или анкилозированию часто в функционально невыгодном положении конечности. Надолго остается атрофия мышц и дефигурация сустава. Больные становятся инвалидами.
Лучшие государственные клиники Израиля
Лучшие частные клиники Израиля
Лечение заболевания
Лечение при костном туберкулезе должно быть направлено на скорейшую ликвидацию инфекции, предотвращение разрушения кости, а также проведение неспецифического общеукрепляющего лечения.
Диета при костном туберкулезе
В активную фазу воспаления у пациентов с туберкулезом наблюдается усиленный распад белка. Поэтому для скорейшего излечения необходимо увеличение потребления пищевых продуктов, богатых белком. Количество потребляемой пищи должно быть увеличено на 1/3. Суточная калорийность в период активного воспаления составляет в среднем 3100-3500 ккал в день. При этом сверхусиленное питание ведет к перегрузке организма ненужными углеводами, ожирению, поэтому является недопустимым.
В сутки больной с туберкулезом должен потреблять в среднем 100-120 г белка. При высокой температуре тела потребление белка снижается до 70 г в сутки. Рекомендуются: супы на мясном или рыбном бульоне, мясо в виде котлет, паштета, отварная рыба, разнообразные блюда из яиц.
При туберкулезе в период выздоровления в пищевом рационе должно быть увеличено содержание молока и молочнокислых продуктов как ценного источника кальция для поврежденной кости. При воспалении, а также в период лечения антибиотиками рекомендовано потребление большого количества свежих фруктов и овощей, а также лекарственных препаратов, содержащих комплекс необходимых витаминов.
Особенности образа жизни при лечении костного туберкулеза
При активном воспалительном процессе рекомендован постельный режим. В процессе выздоровления может применяться лечебная физкультура, массаж. Пациент в обязательном порядке как можно больше времени должен проводить на свежем воздухе, хорошим эффектом обладают солнечные ванны. Как правило, лечение и реабилитация таких пациентов осуществляется в специализированных диспансерах и санаториях, где такой режим дня и отдыха соблюдается.
Медикаментозное и хирургическое лечение туберкулеза костей
Наиболее эффективным лечением костного туберкулеза является сочетание антибиотикотерапии и хирургических методов. Антибактериальные препараты применяются как до, так и после операции. Это такие препараты, как рифампицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол и другие. Как правило, эти лекарственные средства применяются совместно, длительно по определенной схеме.
Объем оперативного вмешательства зависит от степени разрушения кости, а также от наличия абсцессов, свищей. Хирургическое лечение — это резекция суставов, эндопротезирование, аллопластика, внутрисуставная некрэктомия и др.).
Различают радикальные, восстановительные и реконструктивные операции.
- Радикальные операции — вмешательства, в ходе которых полностью удаляют патологические ткани пораженных костей и суставов.
- Восстановительные операции — восстановление анатомической структуры разрушенной или резецированной кости и сустава путем пластического замещения аналогичной (или близкой по структуре) тканью или искусственным материалом.
- Реконструктивные операции или эндопротезирование применяют при тяжелых поражениях костей и суставов, когда замещаются пораженная часть кости или весь сустав искусственным протезом.
Хирургическим путем удаляются секвестры, полости абсцессов и свищевых ходов промываются растворами антисептиков, антибиотиков. Такие полости при адекватном лечении с течением времени закрываются самостоятельно или ликвидируются хирургом.
Гораздо более сложные операции проводятся в позднем периоде заболевания при развитии грубых анатомических нарушений, значительных дефектов. Такие операции не устраняют инвалидизацию больных, но способны существенно уменьшить её тяжесть.
Реабилитация после выздоровления должна быть поэтапной. Основной её задачей является полное восстановление функции пораженного органа и возврат пациента к нормальной жизни. При этом применяются лечебная физкультура, массаж, физиотерапевтические методы лечения, а также различные методы профессиональной и социальной реабилитации.
Диагностика заболевания
Деформация пораженного органа и ограничение его функции являются последствиями туберкулезного процесса поэтому огромное значение имеет ранняя диагностика костно-суставного туберкулеза и раннее начало его лечения.
В диагностике костно-суставного туберкулеза важным компонентом является клиническое исследование больного. При собирании анамнеза выясняется контакт с больными туберкулезом, перенесенные инфекционные заболевания, наличие положительных туберкулиновых проб, время появления общих болезненных симптомов, изменения двигательной функции больного органа, наличие симптомов интоксикации.
При осмотре обращается внимание на положение больного органа, его контуры, поверхность, объем, длину, цвет кожи, сравнивается больная конечность со здоровой обязательно при правильно установленном туловище и тазе.
Ощупывание проводится одновременно на симметричных местах здоровой и больной конечности. Оценивается местная температура кожи над поверхностно расположенными суставами, утолщение сустава, отечность тканей, утолщение кожной складки — симптом Александрова, тонус мышц, плотность и содержимое суставной сумки, отмечаются болевые точки.
Для измерения степени атрофии мышц необходимо пользоваться одинаковыми уровнями на здоровой и больной конечности, для измерения длины конечности — симметричными точками при строго симметричном положении обеих конечностей.
Проверяются все виды движения, возможные в данном суставе. Проверка начинается со здорового сустава, исследуют активную подвижность больного сустава по сравнению с парным, затем — пассивную.
Подвижность позвоночника определяется путем медленного сгибания больного кпереди с вытянутыми руками до соприкосновения пальцев с поверхностью пола, затем медленного отклонения туловища кзади.
Проверяется подвижность остистых отростков. В области поражения подвижность остистых отростков резко ограничена по сравнению с их подвижностью в области здоровых тел позвонков. У больного туберкулезом позвоночника необходимо исследовать коленные рефлексы, искать клонусы надколенника, стоп и другие патологические рефлексы.
Лабораторные методы исследования при костно-суставном туберкулезе касаются тех же исследований, которые проводят при других локлизациях туберкулеза. В диагностике неясных случаев отрицательные туберкулиновые пробы позволяют отвергнуть туберкулезную этиологию заболевания.
При исследовании гноя из туберкулезного абсцесса, костного очага, выпота из суставной полости наиболее достоверным методом исследования является прививка гноя морским свинкам или же посев его на специальные питательные среды.
Бактериоскопическое исследование редко обнаруживает МБТ. Отсутствие роста неспецифической микрофлоры при посеве гноя на обычную среду до некоторой степени заставляет подозревать туберкулезную его природу.
Метод прижизненного цитологического исследования пунктатов костного мозга, периферических лимфоузлов, костей, опухолей мягких тканей, выпотов в суставах имеет большое диагностическое значение.
Но аспирационная пункция ценна лишь при диффузном поражении органа, при ограниченном процессе отдельный патологический очаг может не попасть в исследуемый материал.
Может применяться диагностическая артроскопия с визуальным исследованием и прицельной биопсией пораженных тканей. Применение открытой биопсии правомерно только в сомнительных случаях костно-суставного туберкулеза.
В диагностический комплекс при туберкулезном спондилите входит контрастная миелография и миелотомография, позволяющие определить уровень, степень и протяженность компрессии спинного мозга. Для этих же целей применяется магнитно-резонансная томография.
Туберкулез может поражать любую часть костно-суставной системы человека. Наиболее тяжелыми формами по своему течению и распространенности являются туберкулез позвоночника (спондилит), тазобедренного (коксит) и коленного (гонит) суставов.
Цены
| Заболевание | Ориентировочная цена, $ |
|---|---|
| Цены на обследование и лечение гепатита С | 3 170 — 95 360 |
| Цены на лечение вирусного гепатита С и В | 5 380 — 7 580 |
| Заболевание | Ориентировочная цена, $ |
|---|---|
| Цены на протезирование тазобедренного сустава | 23 100 |
| Цены на лечение косолапости | 25 300 |
| Цены на лечение Халлюкс Вальгуса | 7 980 |
| Цены на реставрацию коленного сустава | 13 580 — 27 710 |
| Цены на лечение сколиоза | 9 190 — 66 910 |
| Цены на эндопротезирование коленного сустава | 28 200 |
| Цены на лечение межпозвоночной грыжи | 35 320 — 47 370 |
Видеоматериалы по теме
Материалы по теме
16 мая 2018
Подросток, страдающий от искривления позвоночника, был успешно прооперирован нейрохирургами клиники Ихилов. Благодаря сложнейшему хирургическому вмешате…
18 Окт 2017
В течение 12 часов команда медиков больниц Бейлинсон и Шнайдер боролась за жизнь 9-летней Тары Аамар, выполняя операцию беспрецедентной сложности. В мир…
13 Июл 2017
Гепатит С и гепатит В – главные причины развития цирроза печени и рака печени, печеночной недостаточности. Более чем полмиллиарда людей мира инфицирован…
13 Июл 2017
Израильские врачи дают надежду на то, что рак можно победить с помощью иммунотерапии. Это возможно благодаря стимуляции иммунной системы на борьбу с онк…
13 Июл 2017
В Израиле будут введены новые стандарты спинальной хирургии. Это станет возможным благодаря инновационным имплантатам для эндопротезирования, которые ре…
07 мая 2018
Проведена уникальная операция по пересадке, выращенной в лаборатории кости. Врачи получили возможность проводить трансплантации без рисков отторжения, с…
13 Июл 2017
Недавно закончились клинические испытания новой методики против гепатита С. Тесты проводились в клинике университета Хадасса. Лечение состоит в правильн…
13 Июл 2017
Совсем недавно израильские исследователи обнаружили, что существует сходство между двумя серьезными болезнями: ВИЧ и лейкемией. Ученые надеются, что дан…
13 Июл 2017
Команда ученых — медиков из Иерусалимского университета в Израиле сделала очередное открытие. В следствие тщательных исследований остеопороза, ими было …
13 Июл 2017
В далеком 1818 году Купер и Траверс выявили трудно преодолимую болезнь, и отнесли ее к группе сарком — наиболее часто встречаемой в типологии рака костн…
Все новости медицины Израиля
- 5
- 4
- 3
- 2
- 1
(3 голоса, в среднем: 5 из 5)
Источник
