Хирургическое лечение суставов стопы
В литературе можно найти описание более чем 400 методик оперативного лечения халлюс-вальгуса. В прошлом ортопеды боролись с вальгусной деформацией путем хирургического удаления суставных головок, что приводило к серьезному нарушению функций стопы. Поэтому сегодня врачи предпочитают делать менее травматичные операции.
Рентген.
Факт! Что такое вальгусная деформация? Вначале Hallux Valgus вызывает искривление только большого пальца стопы. В результате у человека увеличивается нагрузка на головки 2-4 плюсневых костей, что ведет к молоткообразной деформации II-V пальцев. Своевременное хирургическое лечение помогает избежать этого неприятного явления.
Виды операций на стопе
Операции, которые делают при вальгусной деформации, можно условно разделить на малоинвазивные и реконструктивные. Первые менее травматичны, однако эффективны только при экзостозах и начальной деформации. Малоинвазивные хирургические вмешательства выполняют через два-три прокола размером 3-4 мм.
Шрам после вмешательства.
Реконструктивные вмешательства помогают справиться с выраженной вальгусной деформацией, сопровождающейся изменением положения костей стопы. Такие операции более инвазивны и сопряжены с большей травматизацией. Их выполняют через разрез длиной 2-4 см на медиальной поверхности стопы. В ходе хирургического вмешательства врач восстанавливает нормальной положение костей плюсны и фиксирует I плюсне-клиновидный сустав в правильной позиции.
Таблица 1. Виды операций.
| Особенности проведения | Показания | |
| На мягких тканях | Во время операции врач работает только с мышцами, сухожилиями и суставной сумкой. | Hallux Valgus I степени без деформации головки плюсневой кости. |
| На костях | Суть таких хирургических вмешательств заключается в подпиливании костей и/или выполнении остеотомии. | Вальгусная деформация II-III степени. |
| Комбинированные | Подразумевают одновременное удаление костных наростов и пластику связок. | Выраженный Hallux Valgus с нарушением функций стопы. |
Миниинвазивное вмешательство.
Любопытно! Во время малоинвазивных операций хирург использует микроинструменты, позволяющие выполнять сложные манипуляции со связками и суставной капсулой. При необходимости он подпиливает кости с помощью микрофрез, которые отдаленно напоминают стоматологический инструментарий.
Название хирургических техник
На начальных стадиях болезни врачи стараются делать малоинвазивные операции. После них пациент быстро восстанавливается и уже через 3-4 недели возвращается к привычному образу жизни. При запущенной вальгусной деформации возникает необходимость в более сложных хирургических вмешательствах.
Давайте посмотрим, какие из них чаще всего используют в современной ортопедии.
Операция McBride
Наиболее популярна среди всех хирургических вмешательств на мягких тканях стопы. Ее суть заключается в перемещении сухожилия m. adductor halluces на головку I плюсневой кости. Это позволяет сблизить между собой кости плюсны и восстановить нормальный мышечно-сухожильный баланс стопы.
McBride.
К сожалению, отводящая мышца первого пальца неспособна противодействовать постоянной нагрузке. Именно поэтому частота рецидивов после операции McBride довольно высока. Если человек не устраняет действие провоцирующих факторов – у него вскоре снова развивается Hallux Valgus. Избежать этого помогает ношение ортопедической обуви, отказ от каблуков и тяжелой физической работы.
Факт! При ярко выраженных деформациях операцию McBride дополняют остеотомией I плюсневой кости SCARF.
SERI
Относится к миниинвазивным операциям. Во время хирургического вмешательства больным выполняют поперечную остеотомию через кожный разрез длиной 1 см. После этого дистальный костный фрагмент смещают в латеральном направлении и фиксируют с помощью специальной спицы.
SERI.
CHEVRON
В ходе операции хирург выполняет V-образую остеотомию. Он перепиливает первую плюсневую кость в области головки, а костные фрагменты соединяет с помощью специальных титановых винтов. Поскольку фиксация очень прочная, в послеоперационном периоде пациент не нуждается в гипсовой иммобилизации.
CHEVRON.
Отметим, что Chevron-остеотомия эффективна только при незначительной деформации первого пальца стопы. В наше время в ортопедии ее используют все реже. Вместо нее большинство врачей делает Scarf-остеотомию.
SCARF
Z-образная остеотомия Scarf – это золотой стандарт лечения вальгусной деформации. Она позволяет установить головку плюсневой кости под нужным углом. В ходе хирургического вмешательства врачи также убирают деформацию суставной капсулы и меняют направление некоторых сухожилий.
SCARF.
Когда операции Scarf недостаточно – хирурги делают проксимальную клиновидную остеотомию или артродез.
Важно! У большинства пациентов с вальгусной деформацией врачи выявляют костную мозоль (экзостоз). Нарост локализуется на медиальной поверхности головки I плюсневой кости. Как правило, его удаляют во время всех операций, в том числе и малоинвазивных.
Не путайте спиливание костного нароста с остеотомией. Это две совершенно разные манипуляции. Цель первой – убрать косметический дефект, второй – восстановить нормальное функциональное состояние стопы. Помните, что удаление костной мозоли (операция Шеде) не в состоянии излечить вас от Hallux Valgus.
Артродез при вальгусной деформации
Артродезирование – это полное обездвиживание плюсне-клиновидного сустава путем соединения формирующих его костей. Операцию делают лицам с поперечно-распластанной деформацией и Hallux Valgus с гипермобильностью I плюсне-клиновидного сустава.
Тест для выявления патологической подвижности:
- пальцами одной руки удерживайте II-V плюсневые кости;
- второй рукой возьмите I плюсневую кость и попробуйте смещать ее в тыльно-подошвенном направлении;
- посмотрите, насколько сильно вам удалось сдвинуть ее с места;
- смещение кости более чем на один сагиттальный размер большого пальца указывает на наличие гипермобильности.
Факт! Артродез – это наиболее травматичная операция, подразумевающая полное удаление плюсне-клиновидного сустава. Ее делают только в крайнем случае, когда другие методы оказываются неэффективными.
Операция молоткообразной деформация пальцев ног
Как известно, на поздних стадиях Hallux Valgus сочетается с молоткообразной деформацией II-V пальцев. Она выглядит непривлекательно и негативно сказывается на функциях стопы. Для ее исправления используют целый ряд хирургических вмешательств.
К ним относятся:
- Закрытая редрессация. Суть методики заключается в насильственном исправлении дефекта нехирургическим путем. К сожалению, редрессация дает незначительный эффект, а после нее нередко возникают рецидивы.
- Тенотомия или транспозиция сухожилий. Операции выполняют на связках стопы. Их умелое пересечение или перемещение позволяет исправить молотообразную деформацию пальцев.
- Резекция костей. Во время хирургического вмешательства врачи иссекают основание средней или головку основной фаланги. Это позволяет избавиться от избыточной костной массы и устранить деформацию.
- Остеотомии Вейля или Уилсона. Напоминают операции Scarf и Chevron, однако выполняются на II-V плюсневых костях. Хирурги рассекают их, после чего фиксируют костные фрагменты титановыми винтами.
В лечении молоткообразной деформации наиболее эффективна остеотомия. Именно ее выполняют в самых тяжелых и запущенных случаях.
Восстановительный период
Вставать с постели пациентам разрешают уже на следующий день после операции. Первое время ходить им разрешают только в туфлях Барука.
Туфли Барука.
В первые дни после хирургического вмешательства больные находятся под наблюдением лечащего врача. Из стационара их выписывают на 2-3 сутки. Если во время операции человеку накладывали нерассасывающиеся швы – их снимают на 10-14 день.
Что касается обуви, пациентам требуется как минимум 3 месяца носить ортопедические стельки. Надевать каблуки можно лишь спустя полгода после хирургического вмешательства. При этом их высота не должна превышать 6 см.
Цена операции на стопе
Стоимость хирургического лечения зависит от степени деформации, вида и сложности операции, уровня медицинского учреждения и квалификации работающих там специалистов. Удаление экзостоза в Москве стоит от 40 000 до 50 000 рублей. Цены на реконструктивные операции начинаются с 70 000 рублей. Отметим, что в стоимость не входит предоперационное обследование, консультации специалистов, расходные материалы и реабилитация.
Если вы хотите прооперироваться за границей – обратите внимание на Чехию. Лечение там обойдется вам в евро включая реабилитацию. В Германии и Израиле такая же операция будет стоить гораздо дороже.
Источник
У 70-90% пациентов, страдающих ревматоидным артритом, отмечается вовлечение суставов стопы той или иной степени.
Голеностопный сустав
У 70-90% пациентов, страдающих ревматоидным артритом, отмечается вовлечение суставов стопы той или иной степени. У 15% из них поражение суставов стопы возникает в дебюте заболевания. У 80% на поздних стадиях заболевания поражается голеностопный сустав, причем отмечается прямая зависимость между тяжестью поражения голеностопного сустава и временем, прошедшим от начала заболевания ревматоидным артритом. Пациенты жалуются на боль, припухлость, деформацию и, в конечном итоге, развитие тугоподвижности голеностопного сустава.
Для решения вопроса о тактике лечения удобно выделить три стадии процесса: синовит, сухожильная дисфункция и эрозирование суставных поверхностей, прогрессирующая деформация. На первой стадии производят синовэктомию, на второй и третьей стадиях – артродезы и тотальное эндопротезирование голеностопного сустава.
Хирургическое лечение
Риски, которые необходимо учитывать при планировании хирургического лечения:
- инфекционные осложнения и замедленное заживление раны вследствие применения иммуносупрессивных и цитостатических препаратов.
- васкулиты (являются абсолютным противопоказанием к оперативному лечению)
- плохое состояние кожи и мягких тканей в месте разреза
Операции на стопе и голеностопном суставе производятся в условиях обескровливания операционного поля для оптимальной визуализации анатомических структур.
Синовэктомия
Показания: упорные синовиты, неподдающиеся медикаментозному лечению.
Синовэктомия может быть произведена как хирургически, так и путем внутрисуставного введения b-радиоактивных препаратов.
Химическая или радиоактивная синовэктомия.
Цель: вызвать регресс гипертрофии синовиальной оболочки и контролировать кровотечение.
Применяют радиоактивные изотопы золота или иттрия. В ряде случаев возможно использование нерадиоактивных препаратов (например, рифампицин). Низкий уровень радиоактивного излучения вызывает локальный фиброз синовии и, следовательно, уменьшение склонности к кровоточивости. В большинстве случаев достаточно одной внутрисуставной инъекции. Максимальный результат достигается через 6 месяцев после введения препарата. Через 2-3 года возможен рецидив пролиферации синовиальной оболочки и гемартрозa, что может потребовать повторного введения препарата.
Данный вид синовэктомии может быть применен в тех случаях, когда хирургическое вмешательство противопоказано.
Хирургическая синовэктомия(открытая или артроскопическая).
Открытая синовэктомия голеностопного сустава.
Техника операции:
- два кожных разреза: передний и заднелатеральный (техника Мори)
- доступ к суставу из переднего разреза осуществляется между сухожилиями длинного разгибателя пальцев и длинного разгибателя первого пальца. Необходимо визуализировать тыльную артерию стопы и глубокий малоберцовый нерв, которые отводятся в медиальную сторону
- доступ к суставу из заднелатерального разреза осуществляется между сухожилиями малоберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев. Малоберцовая артерия и икроножный нерв отводятся латерально
- производятся полная капсуло- и синовэктомия включая область дистального межберцового синдесмоза и завороты большеберцово-таранного сустава.
В послеоперационном периоде производят гипсовую иммобилизацию в течение 1 недели, затем начинают активные движения в суставе. Со 2 по 4 недели рекомендуется ношение шины в ночные часы.
Артроскопическая синовэктомия голеностопного сустава.
Техника операции:
- используют переднемедиальный, переднелатеральные и заднелатеральные артроскопические доступы
- необходимо использовать дистракцию сустава (предпочтительнее неинвазивную) и высокоскоростную приточно-отточную систему
- дебридмент осуществляют с помощью шейвера, начиная с передних отделов
В послеоперационном периоде применяют дренирование сустава в течение 1-2 суток , а также компрессионное бинтование в сочетании с использованием задней гипсовой лонгеты в течение 1 недели с момента операции.
Новые направления в осуществлении синовэктомий:
- использование источников электромагнитного излучения
- лазеры: использование рассеянного лазерного излучения позволяет воздействовать на обширную поверхность и исключить глубокое повреждающее действие на ткани.
- радиочастотное излучение: воздействие переменным длинноволновым потоком вызывает движение электронов и молекулярное трение, что в конечном итоге приводит к денатурации ткани.
- фотодинамическая синовэктомия: использование химических веществ, тропных к синовиальной оболочке, которые активируются светом определенной длины волны и разрушают синовию.
Артродез голеностопного сустава.
В настоящее время артродез является «золотым стандартом» в лечении ревматоидного поражения голеностопного сустава.
Преимущества:
- возможность коррекции деформации
- возможность избежать переднего доступа
- одномоментное хирургическое вмешательство, результат которого не ухудшается со временем
Недостатки:
- влияние на скорость разрушения соседних суставов
- влияние на походку и удержание равновесия
Показания к операции: выраженная деформация сустава с обширной костной деструкцией.
Открытая техника.
Показания: выраженная деформация сустава, кистозные изменения, требующие костной пластики.
Техника операции:
- Латеральный доступ
- малоберцовая кость может быть использована в качестве костного трансплантата или сохранена как латеральная опора
- синовэктомия, удаление хряща с большеберцовой и таранной кости вместе с замыкательной пластинкой. Вновь сформированные поверхности должны быть конгруэнтны и плотно соприкасаться между собой.
- введение винтов, исключая попадания в подтаранный сустав. При этом стопа устанавливается под углом 90 градусов к оси голени, пяточная кость принимает нейтральное положение. Оптимальным является введение 3-х винтов диаметром 6 мм. или больше. 1-й винт провидится через латеральную часть большеберцовой кости параллельно малоберцовой в шейку таранной кости. 2-ой винт проводится в таранную кость через медиальную часть большеберцовой кости. Третий винт вводится через задний край большеберцовой кости в тело таранной кости по срединной линии. При необходимости используется костнопластический материал.
- послойное ушивание раны
Послеоперационное ведение:
хождение в гипсовой повязке в течение 6 недель с момента операции без нагрузки на ногу, затем в течение 3-х недель с дозированной нагрузкой. В течение последующих 3-х месяцев хождение в обуви с жесткой подошвой и фиксированным голеностопным суставом.
Артроскопическая техника.
Миниинвазивная техника
Большеберцовотараннопяточный артродез
Показания: деструкция голеностопного и подтаранного суставов с выраженной деформацией.
В настоящий момент операцией выбора является создание артродеза с помощью ретроградного интрамедуллярного штифта.
Техника операции:
- Длинный разрез по латеральной поверхности голеностопного сустава с дугообразным закруглением над таранным синусом
- удаление остатков хряща
- канюлированная направляющая спица вводится на 1 см. кзади от пяточно-кубовидного сустава и проводится через голеностопный сустав
- Разработка с помощью риммеров канала ( на 1 мм. шире, чем выбранный штифт).
- Введение штифта
- Проксимальное и дистальное блокирование
Тотальное эндопротезирование голеностопного сустава
Показания:
- преимущественное поражение голеностопного сустава с минимальной деформацией.
- Нейтральная установка заднего и среднего отделов стопы
- деформация во фронтальной плоскости менее 20 градусов
- достаточный предоперационный объем движений в суставе
Противопоказания:
- активный инфекционный процесс или остеомиелит
- отсутствие малоберцовой кости
- статические деформации голеностопного сустава
- Плохое состояние мягких тканей
Технические особенности:
- использование переднего доступа через сухожильное влагалище длинного разгибателя первого пальца, позволяющего избежать повреждения передней большеберцовой артерии и глубокого малоберцового нерва
- большеберцовый компонент должен опираться на передний и задний кортикальные слои во избежание его проседания у больных с выраженным остеопорозом
Ревматоидное поражение заднего и среднего отдела стопы.
Клиническая картина.
Задний отдел стопы:
- боль, локализующаяся в окололодыжечной области и усиливающаяся при нагрузке
- В результате костной деструкции в подтаранном суставе отмечается вальгусная установка заднего отдела стопы. Выраженная вальгусная установка пяточной кости приводит к синдрому соударения в области наружной лодыжки и, как следствие, к болевому синдрому. Вовлечение в патологический процесс таранно-ладьевидного сустава приводит к подвывиху головки таранной кости в подошвенную и медиальную стороны. Патологическую установку стопы необходимо оценивать в вертикальном положении.
- отек и синовит сустава
Средний отдел стопы:
- боль на тыльной или подошвенной поверхности стопы
- отек в области сустава Лисфранка
- уплощение продольного свода стопы
Для оценки степени поражения суставов и выбора адекватного метода лечения необходимо производить рентгенографию голеностопного сустава и стопы с нагрузкой (пациент находится в вертикальном положении).
Лечение.
Синовэктомия у взрослых малоэффективна (в отличие от пациентов с ювинильным ревматоидным артритом). Может быть использована при изолированных теносиновитах. Возможна синовэктомия области таранного синуса при помощи артроскопической техники.
Артродезы заднего отдела стопы.
Артродез является золотым стандартом в лечении больных с ревматоидным поражением среднего и заднего отделов стопы.
Показания:
- Первичное поражение подтаранной и таранно-ладьевидной областей
- Неэффективность применения консервативного лечения
- Прогрессивная потеря функции в результате болевого синдрома, деформации и нестабильности в суставах. Необходимо помнить о том, что:
При длительном существовании деформации латеральное смещение пяточной кости приводит к синдрому соударения с наружной лодыжкой и вовлечению в процесс голеностопного сустава.
Формирование спонтанного анкилоза в суставах стопы при ревматоидном артрите происходит крайне редко
Наиболее часто формируется вальгусное и эквинусное положение стопы, поэтому может потребоваться вмешательство не только на костях, но и на сухожильном аппарате
Оперативное лечение деформации стопы должно, по возможности, производиться после эндопротезирования крупных суставов.
Противопоказания:
- сосудистые заболевания
- неудовлетворительное состояние кожных покровов
Таранно-ладьевидный артродез.
- Положение пациента на спине
- Продольный разрез кожи медиальнее сухожилия передней большеберцовой мышцы
- Удаление остатков хряща с обеих сторон сустава, рассверливание субхондрального слоя кости
- Для создания артродеза используются винты диаметром 4.0 мм ( лучше канюлированные) Винт проводится через ладьевидно-клиновидный сустав в шейку таранной кости. При выраженном остеопорозе может потребоваться применение шайбы.
Послеоперационное ведение:
- 2 недели гипсовая лонгета ( до снятия швов) без нагрузки на оперированную конечность
- 4 недели гипсовая повязка без нагрузки на оперированную конечность
- 4 недели ходьба в гипсовой повязке или ортезе с нагрузкой.
Подтаранный артродез.
- Дугообразный кожный разрез от верхушки наружной лодыжки до основания четвертой плюсневой кости
- Выделение короткого разгибателя пальцев, формирование лоскута с дистальным основанием для доступа к таранному синусу.
Источник
