Хирургическое лечение переломов ноги
Введение.
Оперативное
лечение переломов направлено на открытое
сопоставление (репозицию) костных
отломков. Дополнительная фиксация
отломков не является обязательным
этапом операции и показана лишь
в случаях абсолютного ненадежного
сопоставления их. Необходимо обратить
внимание студентов на то, что оперативное
лечение переломов проводится по строгим
показаниям и является одним из многих
методов лечения переломов костей
конечностей. Искусство врача-травматолога
состоит в умении отлично сопоставить
костные отломки, надежно фиксировать
их на период сращения и восстановить
функцию конечности консервативными
средствами. Поэтому по статистическим
данным МЗ РФ частота оперативного
лечения переломов костей конечностей
составляет 20-30%. Остальные 70-80% переломов
лечатся консервативно. В стационарах
оперативная активность составляет
40-60%. Следует помнить, что оперативное
лечение переломов костей всегда таит
в себе возможные опасности и осложнения,
связанные, как погрешностями техники
операции, наркоза и присоединения
вторичной инфекции. Чем больше опыт
хирурга-травматолога в консервативном
лечении переломов, тем правильнее
ставятся показания к операциям. Крайне
вредны попытки оперировать без
достаточного опыта и необходимого
оснащения, поэтому некоторое
относительное расширение показаний
к операции допустимо только в
специализированных лечебных учреждениях.
I. Показания и противопоказания к оперативному лечению переломов костей конечностей.
Показания
к оперативному лечению
при закрытых переломах делятся на
абсолютные и относительные. Абсолютные
показания к
операции: 1) переломы костей с повреждением
магистральных сосудистого и нервного
стволов; 2) отрывные переломы костей с
диастазом отломков; 3) интерпозицйя
тканей. Относительные
показания к
операции:
1.
Неудовлетворительный результат
консервативного лечения.
2.Замедленная
консолидация перелома.
3.
Поперечные переломы костей с
неудовлетворительной репозицией.
4.
Несросшиеся переломы костей.
5.
Ложные суставы.
6.
Неправильно сросшиеся переломы с
нарушением функции конечности
7.
Некоторые
внутрисуставные переломы костей (шейка
бедра, ладьевидная
кость).
8.
Переломы
в сочетании с вывихом. 9. Открытые
переломы костей конечностей, где
обязательной является
тщательная
первичная хирургическая обработка
раны, а оперативная
репозиция
-перелома показана при обширном
размозжении тканей для
прочного
удержания костных отломков.
Противопоказаниями
к операции являются: 1) общее тяжелое
состояние больного (травматический
шок, отягощенный анамнез, крайне
престарелый возраст, психоз, грубые
отклонения от нормы со стороны внутренних
органов -печени, сердца, легких, почек
и т.д.); 2) недостаточно хорошо подготовленные
к операции кожные покровы (наличие
выраженных гематом, тяжелого
посттравматического отека, ссадин,
мацераций, пролежней); 3) несогласие
больного на оперативное лечение
(подчеркнуть это студентам, напомнив о
приказе Министра здравоохранения РФ о
правилах назначения на операцию, о
необходимости личного согласия больных,
находящихся в сознании, их личной подписи
к истории болезни о согласии на операцию.
О решении вопроса об операции по жизненным
показаниям на основании консилиума
врачей).
II.
СПОСОБЫ ОПЕРАЦИЙ НА КОСТЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ.
Все
способы оперативного лечения костей
конечностей можно разделить на следующие:
1)
Открытая
репозиция костных отломков.
Задачи ее состоят в обнажении костных
отломков, устранении интерпозиции
тканей, сопоставлении, послойном
ушивании тканей и наложении внешней
фиксации, чаще всего, гипсовой повязки.
При данном способе операции не применяется
специальных фиксаторов.
Оперативная
фиксация отломков при переломах костей
и помощью дополнительных устройств
(металлических, биологических,
синтетических и др.) называется
остеосинтезом костей. В зависимости от
вида применяемого фиксатора и способа
костных отломков выделяются следующие
способы оперативного остеосинтеза.
2)
Интрамедулярный
остеосинтез.
Задачи этого оперативного
вмешательства состоят в открытой
репозиции костных отломков,
дополнительной фиксации их при помощи
введения фиксаторов в костномозговой
канал. В зависимости от применяемого
фиксатора дополняется внешняя фиксация
гипсовой повязкой (стержни ЦИТО, Кюнчера,
Дуброва и др.) недостатком остеосинтеза
является нарушение эндоста и кровообращения
костно-мозгового канала.
3)
Экстрамедулярный
(накостный) остеосинтез костей.
Задачи его состоят в открытой репозиции
костных отломков с дополнительной
фиксацией пластиной, располагающейся
снаружи, вне костно-мозгового
канала (различные конструкции пластинок,
металлическая проволока или ленты для
серкляжных швов). Надо знать металлические
пластинки: Лена, Каплана А.В., пластины
АО-Мюллера).
4)
Интраэкстрамедулярный
остеосинтез костей.
Задачи его состоят в открытой
репозиции и фиксации костных отломков
или при помощи одного фиксатора
расположенного снаружи и в костно-мозговом
канале (тавровая балка К.М.Климова,
пластина Дайниса, углообразная пластина
Воронцова, пластинка Крупко для
метадиафизарных переломов и др.), или
при помощи одновременно двух фиксаторов
в костно-мозговой канал и снаружи. Однако
нежелательно злоупотреблять слишком
широким применением металлических
фиксаторов, прежде всего потому, что
это нарушает локальное кровоснабжение
кости
в области фиксатора, а, кроме того,
требует дополнительной операции -для
удаления металлических фиксаторов.
5)
Внеочаговый
дистракционно-компрссионный остеосинтез
аппаратами Илизарова, Гудушаури,
Волкова-Оганесяна, Сиваша, Касика и
стержневыми аппаратами. В аппарате
возможна репозиция, фиксация, а период
реабилитации сокращается.
6)
Костная
пластика.
Задачи:
а)
стимуляция костеобразования;
б)
фиксация перелома;
в)
замещение дефекта кости различают ауто-
и аллопластику применяются в отдельности
или в сочетании, в зависимости от
показаний и задач.
Наиболее
эффективна -аутокостная пластика.
Работами
последних лет доказано, что
гомотрансплантанты не ревакуляризуются,
а постепенно (годами) рассасываются
замещаясь ауто, остеоидной тканью и
служат своего рода — «канвой», по которой
идет развитие собственной костной ткани
со стороны надкостницы и остеоидных
элементов встречных отломков кости.
МЕТОДИКИ
КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ:
1.
Костная пластика с помощью скользящего
трансплантата (способ Хахутого)
— имеет широкое применение при
ложных суставах большеберцовой кости
с хорошим стоянием отломков, не требующим
удаления рубцовой ткани. Долотом
или циркулярной электроплитой
выпиливают костный трансплантат вдоль
обоих костных отломков, после этого
короткую костную пластику вынимают из
ложа, а длинную сдвигают через линию
перелома в ложе короткого отломка. Таким
образом, оба отломка оказываются
соединенными костным аутотрансплантантом.
Короткую пластинку можно перенести
в освободившееся место в связи с
передвижением трансплантата. Модификацией
этого метода является костная
пластика перевернутым трансплантатом
(применяется у нас в клинике),
когда выпиленный трансплантат не
разобщается, а перевертывается и
укладывается в ложе, перекрывая длинной
частью трансплантата уровень перелома.
2.
Интра-экстрамедулярный
метод
костной пластики по В.Д.Чаклину:
одну костную пластинку без надкостницы
вбивают в костномозговой канал концов
обоих отломков. Трансплантаты берут
на уровне проксимальной части
б/берцовой кости здоровой конечности.
Вторую пластинку с надкостницей
укладывают в специально сделанном
ложе и фиксируют кетгутовыми швами.
3.
Способ
Ю.Ю.Джаннлидзе
— для соединения отломков при ложном
суставе применяется пересадка
широкого и толстого костно-надкостничного
аутотрансплантата, взятого с большеберцовой
кости здоровой конечности. Костную
пластинку заклинивают в заранее
подготовленное боковое ложе и дополнительно
фиксируют проволочными швами.
4.
Способ
М.В.Волкова
аутотрансплантатами в виде
продольно расщепленных тонких костных
трансплантатов, которые после
декортикации на уровне перелома
укладываются вокруг кости в виде «вязанки
хвороста» и фиксируются циркулярными
шелковыми швами.
В
зависимости от показаний, вида перелома,
его локализации, характера линии
перелома, возраста больного избирается
индивидуально один из перечисленных
способов определенного лечения перелома
кости.
Теоретически
разобрать вопрос об ультразвуковой
сварке костной ткани, основанной на
склеивании костных отломков при помощи
синтетического клея
—
циакрина, быстротвердеющего под
влиянием ультразвука и создающего
своего рода временную внутреннюю
фиксацию костных отломков. Постепенно
— клей
рассасывается (в течение нескольких
лет), а костеобразование идет вокруг
клеевого каркаса в виде муфтообразной
мозоли с постепенной перестройкой
ее.
III.
Ошибки
и осложнения при
оперативном лечении переломов костей
делятся:
1)
Неправильно поставлены показания к
операции.
2)
Неправильно избран способ оперативного
вмешательства и вид фиксатора.
3)
Технически неправильно применен
какой-либо фиксатор и не выполняет
основной задачи — фиксации.
4)
Технические погрешности по ходу операции
повлекшие осложнения -кровотечение,
размозжение тканей, длительность
операции, инфицирование тканей,
возникновение гематом и т.д.
5)
Нерациональный доступ к месту перелома
может осложнить весь ход операции,
привести к повреждению нервов, сосудов
и т.д.
6)
Нерациональное послеоперационное
лечение (сдавление гипсовой повязкой,
пролежни, ишемия тканей и т.д.).
7)
Посленаркозные осложнения (застойная
пневмония, повреждения верхних
дыхательных путей, другие непредвиденные
осложнения).
8)
Жировая эмболия наблюдается в 0,4% случаев
после травматично проведенных операций
на костях.
9)
Вторичное смещение костных отломков
при недостаточной внутренней и
внешней фиксации.
10)
Нагноение вокруг спиц при внеочаговом
остеосинтезе аппаратами с генерализацией
инфекции.
В
заключение необходимо указать, что само
оперативное лечение переломов не всегда
способствует ускорению сращения костей,
основной задачей его является создание
условий для сращения за счет более
точного сопоставления и надежного
удержания костных отломков. Вместе с
тем необходимо сказать, что ошибки при
консервативном лечении переломов менее
губительны, чем осложнения после
операций, поэтому расширение показаний
к оперативному лечению должно быть
только в специализированном учреждении,
хорошо оснащенном инструментарием,
фиксаторами.
Соседние файлы в предмете Травматология и ортопедия
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Операции при переломах ног – это метод хирургического лечения, который проводится с целью оказания наилучшей медицинской помощи пациенту. К данному виду терапии прибегают в случае получения серьезных травм нижних конечностей. Ноги человека являются парным органом опорно-двигательного аппарата и выполняют важнейшие функции, позволяя человеку самостоятельно передвигаться. При ходьбе или беге ноги подвергаются регулярным нагрузкам, что и может спровоцировать их ломкость.
Причины переломов
В зависимости от причины переломы ног делят на такие типы:
- Патологические;
- Травматические;
- Родовые.
Причинами патологических переломов костей ног могут выступать аномальные процессы внутри человеческого организма, к примеру, недоброкачественные образования в структуре кости, метастазы, остеопороз, туберкулез, фиброзная остеодисплазия и другие. При развитии подобных заболеваний структурные костные ткани разрушаются, теряют свою твердость, целостность, непрерывность и могут ломаться при получении малейшей нагрузки.
Перелом, вызванный неожиданным кратковременным резким действием ударной силы, механичную величину которой кость не выдерживает и ломается, принято считать травматическим. Ткани кости повреждаются от непосредственного или косвенного удара в наиболее чувствительную область ноги.
Переломы вследствие травмы у детей случаются крайне редко, так как их молодые кости обладают большей гибкостью в отличие от взрослых. Чаще дети могут получить перелом конечностей при родах, такие повреждения называют акушерскими или родовыми.
Разновидности переломов ног
В зависимости от строения нижней конечности повреждение может локализоваться в области следующих костей:
- Малоберцовой и большеберцовой кости;
- Надколенника;
- Голеностопного сустава;
- Костей стопы;
- Лодыжки;
- Голени;
- Пятки.
По состоянию кожного покрова выделяют два типа переломов:
- Закрытый, при котором цельность кожи в области получения перелома не разрушается, а отломки кости и участок перелома изолированы от внешней среды.
- Открытый перелом характеризуется нарушением структуры кожи в области травмы.
Область поражения при открытом виде перелома может быть размером з точку или иметь вид огромной загрязненной раны. Одним из видов открытого перелома выступает огнестрельное ранение. Сложность данного перелома состоит в том, что открытые раны из-за попадания в них микробов всегда являются инфицированными.
Классификация по линии перелома
Повреждения нижних конечностей в зависимости от направления линии переломы делятся на следующие разновидности:
- продольный;
- поперечный;
- спиральный;
- клиновидный;
- вколоченный;
- звездчатый;
- составной;
- косой;
- дырчатый (огнестрельное ранение).
Симптомы переломов нижних конечностей
Как правило, перелом ноги сопровождается следующими признаками:
- развитие болевого синдрома в области размещения травмы;
- больная конечность становится заметно короче, по отношению к неповрежденной ноге;
- отломки костей создают характерный хруст;
- осевая линия ноги меняется;
- поражаются мягкие ткани в области перелома, разрываются кровеносные сосуды и мышечная ткань, формируется гематома;
- в случае открытого перелома кожный покров, нервные окончания и мышцы повреждаются, начинается кровотечение, отломки кости разбросаны в ране;
- формируется отек, конечность теряет способность ноги нормально функционировать.
Операции при переломе голени
Голень – это часть нижней конечности от колена до голеностопа, и состоит она из большеберцовой и малоберцовой кости. Перелом может локализоваться в одной из костей или задеть сразу обе. Зачастую повреждается большеберцовая кость с сохранением цельности малоберцовой, наоборот случается очень редко.
Больше информации о переломе голени можно получить, просмотрев следующее видео:
Оказание помощи начинается, когда пациенту проводят сопоставление отломков костей с целью придачи им природной формы для дальнейшего сращения. Данный процесс в медицине называется репозиция и проводится он вручную хирургом-травматологом либо с использованием инструментов.
Пациента нужно положить горизонтально и ввести анестезирующий препарат, после чего один врач удерживает больного неподвижно за бедро поврежденной ноги, а другой захватом удерживает одной рукой пятку, а второй тыл стопы. Затем постепенным растягиванием мышцы подтягивают к месту перелома, при помощи пальпации выявляют местоположение смещенных костей. Когда кость будет вправлена и обретет свою естественную форму, специалист сравнит длину больной ноги с здоровой. Если показатели удовлетворительны, пациенту накладывают гипсовую повязку для фиксации кости.
Через полторы недели необходимо сделать рентген для подтверждения естественного сращения костей. В более тяжелых случаях могут использовать скелетную вытяжку. Такая операция проводится, если нет возможности провести закрытую репозицию, и костные отломки нуждаются в фиксации металлической конструкции.
В случае хирургической помощи пожилым и подросткам, врачи рекомендуют меньший период иммобилизации и выбирают по возможности закрытый способ проведения репозиции.
Методы лечения закрытого перелома голени
Закрытый перелом голени сопровождается повреждением лодыжки, мыщелки большеберцовой кости, отрывом бугристости кости, переломом головки или тела малоберцовой кости.
Для диагностики данного перелома достаточно пальпации и рентген-исследования. Лечебный процесс проводится в стационарном отделении. Специалисту необходимо воссоздать целостную форму кости и снизить боль пострадавшего.
Оказание помощи при закрытом переломе голени:
- Экстензионный метод (использование скелетного или клеевого вытяжения больной кости);
- Фиксация (с целью обеспечить неподвижности кости при помощи гипсового наложения);
- Хирургический метод (использование высококачественных пластин, спиц, стержней из металла для крепления кости и отломков в привычном положении для успешного сращения).
Лечение открытого перелома голени
Как уже было сказано открытый перелом характеризуется микробным заражением, поэтому решение об оказании помощи необходимо принимать немедленно, чтобы предупредить развитие гангрены. Проводится стерильная обработка раны, и через специально проделанные отверстия вводятся несколько дренажей. Рану закрывают редким швом.
Если мягкие ткани повреждаются осколками костей и образуются, как вторичные по истечению некоторого времени проводятся аналогичные действия, кроме введения дренажей.
Если поражается большой участок кожи, может потребоваться ее пересадка. Отломки кости необходимо вправлять после проведения дезинфицирующей обработки, а не наоборот, чтобы предупредить инфицирование крови. Сегодня, как правило, хирургия использует метод остеосинтез – фиксацию отломков кости после проведения репозиции. Проведение данной операции имеет стоимость от 20 тысяч рублей.
Еще в оперативной практике для введения внутрь кости используют пустой стержень из металла, который имеет боковые отверстия, служащие для передачи лекарств и антибиотиков в костномозговую жидкость. Затем нога фиксируется гипсом.
Эндопротезирование коленного сустава
В случае перелома коленного сустава травматолог фиксирует ногу гипсом на 1 месяц. Проводится контроль рентгенологическим исследованием.
Если перелом колена со смещением отломков, проводится оперативное лечение. Когда отломки колена сильно повреждены, может потребоваться замена родного коленного сустава металлическим или керамическим протезом.
Стоимость данной операции России — от 80 тысяч рублей (без включения стоимости протеза). Имплантат может стоить от 50 до 120 тысяч рублей. Эндопротез коленного сустава может прослужить от 5 до 10 лет. После износа его заменяют новым.
Последовательность операции
Ход операции по фиксации коленного сустава протекает следующим образом:
- Накладывается жгут на бедро, чтобы снизить приток крови к колену;
- Проводится вскрытие колена длинным разрезом;
- Осколки коленной чашечки собираются, и открывается коленный сустав;
- Отломки коленной чашечки фиксируются при помощи скелета или специальной конструкции;
- Рану зашивают и фиксируют гипсовой повязкой.
Операции при переломе бедра
При травме бедра пациенту проводят открытый остеосинтез. Стоимость данной операции может составлять от 20 тысяч рублей и выше.
Если кости сильно повреждены, может потребоваться эндопротезирование тазобедренного сустава. Могут использовать цементную или бесцементную фиксацию протеза. Стоимость эндопротезирования в средней от 300 тысяч рублей (в эту стоимость входит цена имплантата).
Может использоваться вид операции под названием металлоостеосинтез, при котором специальными конструкциями из металла фиксируются отломки кости для их сращения. Этот метод хирургического вмешательства имеет стоимость от 40 тысяч рублей.
Восстановление после операции
Период реабилитации может колебаться в зависимости от возраста больного, питания, его настроя и образа жизни. Садиться можно уже на 2-3 день, а вставать с постели – уже на 5 день после операции. Каждый день необходимо выполнять несложные физические упражнения и давать умеренную нагрузку на ноги. После снятия гипса необходимо пробовать самостоятельно передвигаться, что ускорит процесс выздоравливания. Берегите себя!
Источник
