Хирургическое лечение контрактур суставов
Лечить контрактуру сложно, для этого требуется много времени и труда. Большое значение играет возраст пациента, его целеустремленность и мотивация. Результат лечения контрактуры будет зависеть от давности ее возникновения, вида и локализации.
Так, например:
- если врожденная контрактура была выявлена сразу после рождения, то можно добиться полного ее устранения;
- временные контрактуры, которые появляются при рефлекторном сокращении мышц, восстанавливаются самостоятельно при возобновлении двигательной активности и улучшении кровообращения;
- активная контрактура в начальной стадии исправляется достаточно успешно, но, если ее не лечить, появляется серьезные изменения костных поверхностей, и активная контрактура становится пассивной; в этом случае лечить ее уже проблематичнее.
- контрактура истерического происхождения требует консультации психотерапевта и лечение у соответствующего специалиста.
Лечение стойких контрактур длительное и сложное. Надо терпеливо выполнять все назначения врача, заниматься самолечением нельзя. Только в этом случае можно прийти к удовлетворительным результатам.
Базисная схема лечения контрактуры
Цель терапии- устранение боли, воспаления и отека, восстановление полной амплитуды двигательной активности сустава, предупреждение осложнений. Этого добиваются консервативными методами и, в крайнем случае, обращаются к хирургическим технологиям.
Принципы консервативного лечения контрактуры везде одинаковые. Это симптоматическая медикаментозная терапия, лечение положением и движением, физиотерапевтическая помощь.
- Лекарственная терапия.
- анальгетики и НПВС уменьшают боль и воспаление;
- миорелаксанты воздействуют на мышечную ткань;
- гормональная терапия снимает воспалительный процесс и стойкий болевой синдром;
- суставная блокада назначается при интенсивной боли
- Охранительный режим
Лечение положением достигается путем наложения специальных ортезов на определенное время и растяжением контрагированных тканей. Прикладываемая сила должна быть малой по величине. Ортез или шину должен накладывать только специалист! Нельзя это делать под наркозом и с применением усилий. Воздействие должно быть осторожным, безболезненным и непрерывным. Это достигается путем постоянной корректировки ортезов, изменяя их буквально в микроскопических величинах, чтобы пациент не испытывал боли.
- Механотерапия.
Скелетное вытяжение и насильственное исправление деформации (редрессацию) используют в тяжелых случаях. Сюда входит:
- этапное наложение повязок из гипса;
- съемные лонгеты, которые фиксируются эластичным бинтом;
- в некоторых случаях помогает аппарат Илизарова;
- хороший эффект оказывают шарнирно-дистракционные конструкции
Одномоментное насильственное распрямление может выполняться только опытным специалистом! При неправильной технике могут разорваться околосуставные ткани, в этом случае последствия могут быть необратимыми.
- Физиотерапевтические процедуры.
Спектр физиотерапевтических процедур достаточно разнообразен. Особенно активно они применяются после работы специалиста с атрофированными мышцами
- бальнеотерапия (контрастная); лечение водой контрастной температуры неплохо помогает при тугоподвижности;
- грязевые процедуры;
- аутоплазмотерапия;
- аппликации косметическим воском и парафином;
- лазер;
- электрофорез и УВЧ,
- ударно-волновая терапия и механотерапия,
- ЛФК с массажем.
Цель лечебной физкультуры и массажа при контрактуре – уменьшить мышечное напряжение, повысить диапазон активности в суставе, предотвратить прогрессирование болезни и сохранить (а еще лучше повысить) качество жизни. Набор упражнений составляется специалистом персонально, учитывается стадия контрактуры, возраст пациента и основная болезнь. Упражнения надо делать регулярно. Для облегчения выполнения упражнений и максимального расслабления мышц можно их выполнять в теплой воде. Только врач может увеличивать амплитуду движения и продолжительность занятий. Обычно активные занятия проводятся 2-3 раза в день по 30 минут, а пассивные движения можно делать постоянно в течение дня. Для эффективного лечения стойкой контрактуры чрезвычайно важен настрой пациента. Только упорным трудом и ежедневной настойчивостью можно добиться хороших результатов.
Хирургическое лечение контрактур
Хирургическое лечение рекомендовано в том случае, когда деформации столь значительны, что приводят к потере подвижности суставов. Своевременное оперативное вмешательство позволяет вернуть полноценную подвижность сустава.
Есть несколько хирургических методик по восстановлению движения, они зависят от причины появления контрактуры.
Так, от тугоподвижности, образовавшейся в результате рубцов, избавляются их иссечением с дальнейшей пластикой. При укорочении сухожилий — их удлиняют, если изменяются фасции производят фасциотомию, при удалении спаек – их иссекают, артролиз позволяет избавиться от спаек внутри сустава.
Если контрактуры стойкие, то прибегают к артропластике. В крайних случаях создают артродез – искусственный сустав.
Прогноз зависит от сроков начала лечения, от силы мотивации пациента и квалификации специалиста. Необходимо терпеливо и тщательно выполнять все рекомендации врача. Нельзя насильно выпрямлять сустав, растягивать околосуставную мышцу, пользоваться услугами непроверенных специалистов. Результат подобных обращений бывает удручающим и горьким, человек становится инвалидом на всю жизнь, суставы теряют свои функции навсегда.
Источник
Контрактура – это нарушение подвижности коленного сустава, возникающее в ранние или поздние сроки после эндопротезирования. Для патологии характерно ограничение не только активных, но и пассивных движений в колене. Это значит, что прооперированный сустав не гнется даже под действием внешних сил.
Пример контрактуры.
Совет! Если вы подозреваете у себя наличие контрактуры – попробуйте аккуратно разогнуть и согнуть колено с помощью рук. Если у вас не получилось сделать это – скорее всего ваше предположение верно. В этом случае вам нужно обратиться к врачу чтобы тот подтвердил диагноз и назначил лечение.
Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.
Узнать подробнее
Причины развития контрактуры
Появление контрактуры может быть обусловлено неудачным выполнением операции, длительной иммобилизацией коленного сустава или неправильным поведением пациента в послеоперационном периоде. Отметим, что легкое ограничение подвижности колена в первые дни после хирургического вмешательства – это вполне нормальное явление.
Таблица 1. Виды контрактур.
| По времени развития | |
| Временная | Появляется сразу после операции и обычно исчезает без каких-либо последствий. Ее причина – рефлекторное сокращение мышц ноги в ответ на болезненные ощущения в колене. |
| Стойкая | Характеризуется нарушением подвижности коленного сустава на протяжении более трех недель. Причиной может быть некачественно выполненная операция или плохая реабилитация. |
| По причинам и механизму развития | |
| Функциональная | Развивается из-за длительной иммобилизации коленного сустава и не сопровождается изменениями в параартикулярных тканях. Хорошо поддается консервативному лечению. |
| Органическая | Возникает вследствие некорректной установки эндопротеза, интраоперационного повреждения суставной капсулы, связок, сухожилий. Причиной может быть образование спаек в параартикулярных тканях или длительное бездействие мышц нижней конечности в послеоперационном периоде. |
Приспособление для увеличения амплитуды движения.
Функциональная временная контрактура наименее опасна. При своевременной диагностике и адекватном лечении от нее можно быстро избавиться. Если же ограничение подвижности колена стойкое и сопровождается органическими изменениями в суставе или околосуставных тканях – вылечиться будет гораздо сложнее. Скорее всего избавиться от такой контрактуры получится лишь с помощью хирургического вмешательства.
Любопытно! При отсутствии активных движений мышцы могут постепенно атрофироваться и становиться неспособными нормально сокращаться. Избежать этого можно с помощью ранней мобилизации. Именно поэтому врачи следят за тем, чтобы пациент как можно раньше вставал с кровати при помощи костылей, начинал ходить и выполнять специальные упражнения.
Методы лечения контрактур
Свежие функциональные контрактуры лечат консервативным путем. Больному подбирают комплекс упражнений, направленных на восстановление сократительной способности мышц. Вместе с этим ему назначают теплые ванны, массаж, физиотерапевтические процедуры. Все это помогает восстановить кровообращение и трофику в тканях, что благоприятно сказывается на состоянии пациента.
Хирургическая операция.
При стойких контрактурах, вызванных рубцовыми изменениями параартикулярных тканей, больному требуется хирургическое вмешательство. В ходе операции врачи иссекают рубцы, после чего подвижность сустава восстанавливается. Отметим, что при неправильной установке протеза избавиться от деформации колена можно лишь с помощью ревизионного эндопротезирования.
Факт! Отличить функциональную контрактуру от органической можно с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). Для первой характерно отсутствие патологических изменений на томограммах, для второй – наличие рубцов или спаек.
Источник
сгные концы, так
что здесь после артропластики редко
образуется стойкая безболезненная
подвижность.
Прогресс в области
техники привел к тому, что в медицине
в последнее десятилетие началось бурное
развитие артропластики. Применение
переносимых тканями металлов и
современных пластических веществ
привело в этой области к значительным
достижениям.
И в настоящее
время проводятся распространенные
исследования для разработки новых
замещающих ткани методов операции.
Методы, а также и показания к артропластике
постоянно расширяются и изменяются.
Трудно решить, когда наступит спад
этого энтузиазма, поэтому здесь
целесообразно привести только важные
вехи развития артропластики, не вдаваясь
в его детали.
Первым
Smith-Petersen
(1938)
сконструировал покрытие из Виталия,
которое было наложено на лишенную хряща
головку бедренной кости. Этот интерпонат
сделал возможным движение в тазобедренном
суставе.
/. Judet
и
7?. Judet
впервые в
1952 г.
предложили протез головки бедренной
кости из акрилата со вставленным
металлическим штифтом. Головка бедренной
кости удалялась при операции, затем
головка из акрилата при помощи
металлического штифта укреплялась в
стволе бедренной кости. Некоторые
исследователи рекомендовали применение
виталиевого протеза головки бедренной
кости, ствол которого может глубоко
вбиваться в костномозговой канал
бедренной кости. Стабильная-фиксация
протеза была осуществлена при помощи
костного цемента
(palacos, bone cement).
Новая эпоха
артропластики началась с введением
метода, при котором не только головка
бедренной кости, но и вертлужная впадина
замещается металлическим имплантатом
(Moore
и Мае Кее).
Полностью аллопластический (ксеноген-ный)
протез тазобедренного сустава привел
к хорошим результатам. Фиксированный
костным цементом протез уже на
операционном столе восстанавливает
подвижность в тазобедренном суставе.
Больной после заживления раны может
ходить.
Charnley
в
1960 г.
изготовил суставную впадину из
синтетического вещества и выбрал для
этого модель головки бедренной кости
по Thompson,
которая меньших размеров и поэтому
более удобна, чем протез головки
бедренной кости нормальной величины
по
Moore.
За это время были предложены многие
другие варианты суставного протеза, в
том числе и в СССР.
В настоящее время
полное замещение тазобед ренного
сустава, т. н. тотальный протез, начинает
вытеснять операции по замещению головки
бедренной кости. Хрящевая суставная
впадина и металлическая головка
бедренной кости не являются хорошей
парой для продолжительной функции,
если металлическая головка вставляется
в суставную впадину с относительно
интактным хрящом. Открыт еще и вопрос
о том, из чего должен быть образован
новый сустав; из металла с
металлом или из
металла с синтетическим веществом, и
в последнем случае, что должно быть из
металла: суставная впадина или головка.
Распространенные
модели протеза тазобедренного сустава
изображены на рис.
8-80.
Известны также
многочисленные методы алло-пластического
замещения коленного сустава. В начале
шарнирные структуры, изготавливались
из металла, который по одному стволу
вставлялся в костномозговой канал
бедренной кости и боль-шеберцовой
кости. Движение возникает по суставной
оси. В последнее время были созданы
также суставные поверхности из металла,
каждая из которых одевается на мыщелок.
И для замещения локтевого сустава и
даже меньших суставов были изготовлены
протезы. Для замещения межфаланговых
суставов применяются металлические
протезы или эластические имплантаты
из сила-стика.
Эти новые
артропластические операции являются
достижением современной восстановительной
хирургии, однако, вопреки многообещающим
результатам, нельзя еще установить
значение тотального замещения суставов
и показания к нему.
Физиологической
задачей сустава является движение.
Если он не может выполнить эту задачу,
то обычно функция всей конечности
уменьшена. Известны многочисленные
методы восстановления подвижности
суставов, в том числе и оперативные.
Причиной
неподвижности суставов могут быть
сморщивание, рубцевание или патологические
сращения окружающих сустав мягких
тканей, в результате чего движение в
суставе ограничивается.
В таких случаях
цель оперативного лечения заключается
в удалении патологической ткани или в
таком изменении суставной структуры,
в результате которого подвижность
сустава вновь восстанавливается.
Перед оперативным
лечением суставных контрактур при
показаниях проводятся консервативные
мероприятия (активная гимнастика,
физиотерапия, гидротерапия, .и др.).
Перед составлением плана операции
нужно установить, какие патологически
измененные ткани вызывают расстройство
функции сустава. Цели
операции:
1)устранение сращения
между суставными Поверхностями;
2)
расслабляющий разрез или частичная
экстирпация сморщенной, ограничивающей
подвижность суставной капсулы;
3)
перерезка, освобождение или удлинение
ограничивающих подвижность сухожилий
или мышц;
Рис.
8-80. Протез
тазобедренного сустава: а)
по
Charnley,
б) по
Mtiller,
в) по МасКее
и
Farrar
я г) поWelter
4)отсечение долотом
ограничивающих подвижность частей
кости, удаление свободных хрящевых
тел;
5)освобождение нервов,
включенных в рубцо-вую ткань и в
результате болей ограничивающих
подвижность;
6)удалениеограничиваю1цихподвижностькож-ных
рубцов.
Вмешательства на сухожилиях
Одной из главных особенностей строения
сухожилия является то, что оно состоит
из брадитро-фической ткани, а скудность
сосудов ограничивает регенераторную
способность. Другая характерная
особенность это физиологическая
задача, которую сухожилие может выполнять
только скольжением без трения. Эти две
особенности ставят перед хирургом
характерные задачи. Из-за медленного
восстановления оперированное сухожилие
должно на время заживления иммобилизоваться.
Во время же продолжительной иммоби-
лизации склеиваются поврежденные
скользящие поверхности, в результате
чего уменьшается функция зажившего
сухожилия.
Продольные волокна сухожилия противостоят
силе тяги —их прочность
на разрыв очень велика, что вытекает
из физиологической роли сухожилия.
Наложение шва на поперечно разрезанное
или разорванное сухожилие является
трудной задачей, потому что идущие в
направлении хода волокон швы легко
прорезаются. Очень Прочные сухожилия,
трудно поддающиеся разрыву, поэтому
должны сшиваться надежно, потому что
соединение простыми швами не всегда
приводит к хорошим результатам.
По вышеуказанным причинам при наложении
сухожильного шва нужно учитывать
следующее:1.Нужно наложить
хорошо противостоящий нагрузке шов,
который уже вскоре после операции
предоставляет возможность совершать
движения оперированного сухожилия без
угрозы расхождения сухожильных культей
на месте шва. Должна создаваться
возможность ранней регенерации
скользящих поверхностей, предупреждаю-
щей склеивание
поврежденных сухожилий с окружающими
тканями.
2.
Сухожильный шов должен быть наложен
просто и с использованием малого
количества чужеродного вещества.
Основной предпосылкой успеха является
щадящая ткани атравматичная хирургическая
техника.
3.
Сухожильный дефект, обусловленный
свежим повреждением или вторично
вызванным сморщиванием мускулатуры,
может быть замещен. Для этой цели
применяются автологические или
консервированные гомологические
сухожилия.
Общая техника
наложения сухожильного шва
Если для этого
имеется возможность, то конечность
пневматически обескровливается (жгут).
Таким образом, выделение и препаровка
могут быть проведены за короткий срок
и без повреждения тканей. Кожа покрывается
фольГой из пластмассы. Во время операции
рана прополаскивается тепловатым
раствором Рингера. Кровьудаля-ется не
тупфером, а отсасывается. Края раны для
предотвращения высыхания покрываются
влажными салфетками. Сухожилия
отпрепаровыва-ются острым путем,
поврежденные части сухожилия иссекаются.
После проверки натяжения двух соединяемых
сухожильных культей и после решения
об использовании того или иного метода
операции сухожильные культи при помощи
специального зажима или тонкими
удерживающими нитками приближаются
друг к Другу. Применение грубых сосудистых
зажимов и хирургических пинцетов вредно
и нецелесообразно.
Методы наложения
сухожильного шва. 1.
Самый простой сухожильный шов
накладывается таким.образом, что грубая
адаптация сухожильных культей проводится
прочным шовным материалом (например,
нержавеющая стальная проволока толщиной
в
0.5 мм,
сплетенная из нескольких нитей;
монофильная синтетическая нить). Тонкая
адаптация сухожильной раны производится
синтетическими нитками
6/0 (ЕР-1
:0,7) или
7/0 (ЕР-1
:0,5). Этот
метод применяется только для соединения
более .значительных проксимальных
сухожилий конечности.
2.
Из методов сухожильного шва, разработанных
ВиппеИ,
наиболее часто применяется вытяжной
проволочный шов
(pull’out-wire).
Принцип заключается в том, что шов
фиксируется в расположенной на стороне
мышцы сухожильной культе, и затем оба
конца проволоки выводятся из плоскости
разреза. Шов продолжается в дисталь-ной
сухожильной .культе, оба конца проволоки
выводятся под острым углом к сухожилию
и проводятся через кожу. Выведенные
концы проволоки затем натягиваются,
причем проволока притягивает проксимальную
культю сухожилия к
Рис.
8-81. Схема
сухожильного шва
«pull-out-wire»
по Bunnell
дистальной,
соединяя этим раневые поверхности. На
коже концы нитки завязываются над
стерильной пуговицей. После этого под
проволочным швом, проведенным под
проксимальной сухожильной культей,
протягивается тонкая нитка, концы
которой скручиваются, далеко от
сухожильного шва выводятся через кожу
и там фиксируются (рис.
8-81).
Эта вторая нитка
служит для удаления проволочного шва
после заживления сухожильной раны.
Через
3 недели
узел,, фиксирующий сухожилие проволоки,
отрезается, и проволока вытягиванием
при помощи второй нитки удаляется.
Таким образом, после заживления в
области операции не остается инородного
материала, который мог бы вызвать
нарушение функции сухожилия.
3.
Хорошо оправдал себя на практике
предложенный
Pulvertaft
метод переплетения. Метод основывается
на том, что сухожильные культи крепко
переплетаются между собой. Через боковой
разрез, произведенный на одной из
сухожильных культей, второй конец
сухожилия протягивается через другой
разрез, наложенный под углом
90″. На
обоих местах концы сухожилия фиксируются
друг кдругуодним или двумя тонкими
узловыми швами. Этот метод может быть
применен лишь там, где концы сухожильных
культей не .натягиваются и оба сухожильных
конца могут быть
Рис.
8-82.
Сухожильный шов переплетением по
Pulvertaft
(а-в)
Рис.
8-83. Соединения
сухожилия наподобие сандвича
приложены друг к
другу по крайней мере на протяжении
2—3 см.
Он наиболее целесообразен при сухожильных
пересадках, применении консервированных
сухожилий или при соединении Ахиллова
сухожилия с сухожилием подошвенной
мышцы (рис.
8-82).
4.Если сухожильный конец
толстый и с ним нужно соединить более
тонкое, но не находящееся под натяжением
сухожилие, то толстый конец сухожилия
пересекается пополам, и между двумя
половинами вшивается более тонкий
конец сухожилия(рис.
8-83).
5.Свежее повреждение
плоского, расположенного под кожей
сухожилия разгибателя производится
вытяжным швом в форме восьмерки.
Одновременно с сшиванием сухожилия
сшивается и кожа(рис.
8-84).
6.
В связи с сухожильными швами нужно
упомянуть и о реинсерции,
9
повторном вложении
Рис.
8-84. Операция
при подкожном разрыве разгибатель-1101-0
сухожилия
Рис.
8-85. Для
проведения тенодеза костным крючком
в кости изготавливается канал для
сухожилия
сухожилия, технике повторной фиксации
на кости. При оторванном от кости большом
сухожилии требуется прочная фиксация.
Для этой цели часто применяются два
метода.
В кортикальный слой под углом в
45°при помощи спирального сверла
(3,2 -4,5мм)просвер-ливаются
2отверстия, расположенные друг от
друга на расстоянии в 1,5—2,0см.После этого два отверстия
расширяются костным крючком до костного
канала(рис. 8-85).Сухожилие проводится через костный
канал и затем соединяется методом
переплетения по Pulvertaft..Этот метод применяется и в том случае,
когда из консервированного сухожилия
образуется связка(рис.
8-86).
Соседние файлы в папке 0912
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
