Гемофилия и лечение зубов

Основными направлениями развития отечественного здравоохранения являются охрана и укрепление здоровья населения, увеличение продолжительности жизни, кардинальное повышение качества медицинской помощи. Важная роль в решении этих задач принадлежит стоматологии — самому массовому виду специализированной медицинской помощи [4].

Работы об особенностях и методах коррекции нарушений стоматологического статуса у больных гемофилией занимают весьма скромное место в общей массе научно-исследовательских работ стоматологов, посвященных стоматологической патологии при других хронических заболеваниях различных органов и систем (гипертоническая болезнь, заболевания желудочно-кишечного тракта, онкологическая патология). Стоматологическую помощь больные гемофилии получают в основном при обращениях, обусловленных острой зубной болью. Нехватка у стоматологов знаний о специфике наследственных коагулопатий, профилактике и лечении кровотечений, возникающих в полости рта, обусловливает недостаточное использование современных технологий стоматологического лечения, обезболивания и зубного протезирования.

Проблема гемофилии в последнее десятилетие привлекает врачей и других специальностей в связи с возрастающей ее распространенностью, полиморфизмом клинических проявлений. Вопрос об организации больным гемофилией адекватной стоматологической помощи становится все более актуальным. Основные лечебные мероприятия в отношении больного гемофилией на приеме у стоматолога направлены на предотвращение и купирование кровотечений во время и после стоматологического вмешательства. Достижения медицинской науки в области гематологии, развитие эффективной заместительной терапии позволяют предотвращать и купировать практически все виды кровотечений, а соблюдение правил санитарно-противоэпидемического режима в стоматологическом кабинете значительно снижает риск инфицирования больных гемофилией гепатитами и ВИЧ-инфекцией. В связи с этим значительно расширились возможности оказания им стоматологической помощи на качественно новом уровне [1—3, 5, 6].

ФГУ «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» — крупнейший в Российской Федерации лечебно-диагностический центр, одной из основных задач которого является лечение больных с нарушенным гемостазом. Обобщая опыт практической работы по оказанию стоматологической помощи пациентам, считаем целесообразным выделить ее основные направления:

1. Лечебно-диагностическая работа (комплексное обследование больных гемофилией, планирование индивидуальной лечебно-профилактической стоматологической программы, плановая санация полости рта, диспансерное наблюдение, оказание экстренной стоматологической помощи, консультативно-диагностический прием больных с нарушениями свертывающей системы крови).

2. Организационно-методическая работа (анализ стоматологической заболеваемости больных гемофилией, учитывающий первичные данные динамического наблюдения, прогноз; разработка и обоснование рациональных методик терапевтического, хирургического и протетического лечения).

3. Санитарно-просветительная работа с больными гемофилией и членами их семей.

4. Координация лечебно-диагностической деятельности с врачами-интернистами Центра, негосударственными общественными организациями по борьбе с гемофилией и т.д.

5. Планирование и проведение научно-исследовательских работ по стоматологическим проблемам гемофилии в рамках НИР центра, вузов и др.

К стоматологу пациент Центра обращается после осмотра и обследования врачом-гематологом. До приема пациента врач-стоматолог знакомится (по амбулаторной карте) с анамнезом жизни, заболевания, получает сведения о сопутствующих заболеваниях, фармакологическом сопровождении больного. Кроме того, стоматолог должен знать принципы современной факторзаместительной терапии, возможные побочные эффекты этого лечения. При планировании лечебных программ для больных гемофилией требуется особый подход, поскольку последние, как правило, хорошо осведомлены о том, что гемофилия является неизлечимым заболеванием. Из-за этого многие пациенты испытывают страх, злобу, подавленность, тревогу, ощущение незначительности собственной личности. Эти психологические особенности пациента должен хорошо знать и врач-стоматолог, включая в стоматологическое лечение элементы психологической коррекции. При любой возможности следует поддерживать положительную модель ведения пациента (например, отказ от курения, желание посещать стоматолога), чтобы он становился участником лечебного процесса.

При поступлении в Центр каждый больной гемофилией проходит комплексное стоматологическое обследование, формулируется развернутый стоматологический диагноз, составляется план комплексного лечения. Для больных гемофилией характерны высокий уровень стоматологической заболеваемости и нуждаемость в стоматологическом лечении. Кратность диспансерного наблюдения у врача-стоматолога определяется тяжестью основного заболевания и степенью сохранности стоматологического статуса. В амбулаторной карте пациента врач-стоматолог отражает объективный статус больного, заболевания твердых тканей, пульпы, паро- и периодонта, слизистой оболочки полости рта, данные дополнительных исследований, план лечения, кратность диспансерного наблюдения. На каждого больного Центра заполняется Карта стоматологической диспансеризации больного гемофилией. Стоматологический диагноз дополняет развернутый клинический диагноз, фиксируемый в региональном регистре больных гемофилией. Стоматолог Центра оказывает амбулаторную терапевтическую и хирургическую помощь: проводит осмотр, гигиеническое обучение, профессиональную гигиену, лечение кариеса и его осложнений, заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта, экстракцию корней зубов и разрушенных зубов, которые не подлежат консервативному лечению и могут стать источником серьезных осложнений. Протетическое лечение больных с дефектами зубных рядов осуществляется после хирургической и терапевтической санации при наличии показаний с учетом финансовых возможностей и предпочтений пациента.

В течение последних 7 лет в практику работы стоматологического кабинета Кировского НИИ гематологии и переливания крови Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи внедрена комплексная стоматологическая лечебно-профилактическая программа, реализуемая по следующему четырехзначному алгоритму:

1. Индивидуальная санитарно-просветительная работа, предусматривающая: беседы с пациентами о специфике их системного и стоматологического статуса, индивидуальные рекомендации по рациональному гигиеническому уходу за полостью рта с использованием зубных щеток (мягких или средней жесткости) и лечебно-профилактических зубных паст с активными противовоспалительными и максимально безопасными ингредиентами (низкоабразивные, гелевые); рекомендации по режиму питания; психотренинг с привитием навыков правильного ухода за полостью рта и формированием стойкой мотивации к посещению стоматолога.

2. Профилактическая работа — профессиональная гигиена полости рта, местное применение реминерализующих растворов («Bifluorid-12», «Voco», Германия), герметизация фиссур силантами «Fissurit F», «Voco», Германия) и др.

3. Лечебная работа — санация полости рта в полном объеме: лечение зубов с помощью современных пломбировочных материалов; комплексное, патогенетически обоснованное лечение заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта, а также амбулаторная хирургическая помощь, устранение дефектов зубных рядов, коррекция дисфункций височно-нижнечелюстного сустава.

4. Диспансерное наблюдение — осмотры через 6, 12, 18 и 24 мес.

В санитарно-просветительной работе врача-стоматолога Центра можно условно выделить 2 направления: работа с больными гемофилией и их родственниками и работа со специалистами стоматологического профиля. В повседневной практике стоматологу часто приходится общаться с родителями пациентов, больных гемофилией, оказывая и им особую психологическую поддержку. С каждым пациентом проводятся беседы по гигиене полости рта, обучение методике чистки зубов; им помогают подобрать средства гигиены, рассказывают о режиме питания, необходимости и значимости своевременных посещений врача-стоматолога.

При работе с врачами-стоматологами обращают внимание на: 1) высокий уровень готовности каждого врача к оказанию неотложной стоматологической помощи и проведению мероприятий по профилактике осложнений, возможных при лечении пациентов с гемофилией; 2) ориентирование врачей в вопросах клиники, диагностики и современных методов системного лечения гемофилии, в принципах заместительной терапии и использующихся при ней лекарственных средствах; 3) учитывая, что больные гемофилией составляют группу риска по гемоконтактным заболеваниям, врач-стоматолог должен осуществлять профилактику перекрестного инфицирования на приеме, стремиться к созданию высокого уровня инфекционной безопасности на стоматологическом приеме как для врача-стоматолога, так и для пациента.

Стоматологические аспекты гемофилии составляют актуальную проблему современной медицины в связи с высокой интенсивностью поражения органов и тканей полости рта у таких больных, реальным риском развития осложнений во время стоматологических вмешательств терапевтического, хирургического и ортопедического профилей, возможным выявлением ранних симптомов гемофилии по стоматологическим проявлениям.

Стоматологическая диспансеризация и реабилитация больных гемофилией позволяют выявить стоматологические заболевания на ранней стадии, служат предпосылкой к успешным ближайшим и отдаленным результатам лечения, предупреждают развитие постпроцедурных осложнений и инфекционно-воспалительных процессов в полости рта.

Патологические изменения в полости рта — значимый клинический симптом многих форм наследственных коагулопатий, в том числе гемофилии [1, 3, 7]. Больные гемофилией относятся к категории тяжелых пациентов, страдающих частыми и длительными кровотечениями, нередко возникающими спонтанно или под действием незначительных травм. Несмотря на очевидный прогресс современной факторзаместительной терапии, оказание стоматологической помощи этой категории пациентов по-прежнему представляет собой сложную задачу современной стоматологии. Это связано с тем, что больные, а порой и врачи испытывают опасения в связи с проведением стоматологических вмешательств ввиду риска тяжелого кровотечения. Многочисленные исследования по оценке состояния стоматологического здоровья больных гемофилией [2, 8, 10] указывают на высокий уровень распространенности среди них основных стоматологических заболеваний, развивающихся на фоне неудовлетворительного гигиенического статуса полости рта. Практически в 100% случаев больные гемофилией нуждаются в лечении зубов и пародонта. По мнению специалистов [6, 9], высокая интенсивность поражения твердых тканей зубов у больных гемофилией связана с нарушениями минерального обмена, снижением общего и местного иммунитета, а также с комплексом специфических мотивационно-психологических причин. Врачи-стоматологи указывают на необходимость использования рациональных — максимально безопасных и эффективных — методик стоматологического лечения больных с тяжелыми формами коагулопатий, выделяют конкретные особенности их ортопедического и хирургического лечения [4—6]. Вопросы эффективного и безопасного инструментально-технологического обеспечения терапевтической санации полости рта у больных гемофилией изучены недостаточно.

В связи с этим мы поставили перед собой цель — изучить структуру и клинические особенности поражений твердых тканей зубов у больных гемофилией, определить их нуждаемость в стоматологическом лечении и предложить варианты эффективного инструментально-технологического обеспечения терапевтической санации полости рта.

В исследование были включены 43 больных гемофилией (лица мужского пола в возрасте от 12 до 58 лет), проходивших лечение в ФГУ «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи». У 34 больных была диагностирована гемофилия А, у 9 — гемофилия В; 19,5% больных имели легкую степень гемофилии, 25,5% — среднюю; у 55% — определялась тяжелая форма заболевания. Все пациенты прошли комплексное стоматологическое обследование в соответствии с рекомендациями ВОЗ (2001). Выбор оптимальных программ консервативной санации полости рта обоснован исходными индексами КПУ, РМА (в модификации Parma, 1960), индексом гигиены (ИГ) по Федорову—Володкиной и данными анализа основных характеристик современных инструментов и методов терапевтической санации полости рта.

Анализ стоматологической заболеваемости по индексам КПУ, ИГ и РМА у больных гемофилией проведен дифференцированно, с учетом типа и тяжести заболевания. У больных гемофилией А индекс КПУ в среднем равнялся 14,6±2,9 и был достоверно ниже (р<0,01), чем у больных гемофилией В (18,3±3,64). Интенсивность поражения зубов кариесом также возрастала по мере утяжеления заболевания: при легкой форме КПУ составила 12,7±2,4, при средней — 14,8±3,2, при тяжелой — 19,7±3,5. Таким образом, у всех больных с гемофилией индекс КПУ был оценен как высокий.

Анализ структуры индекса КПУ показал, что на долю компонента «У» пришлось около 56%, на долю пораженных кариесом зубов (компонент «К») и пломбированных (компонент «П») — 36 и 8% соответственно. У больных гемофилией легкой степени ИГ в среднем равнялся 1,81±0,35 и возрастал (р<0,01) до 2,78 ±0,4 при средней степени заболевания и до 3,3±0,25 — при тяжелой. Таким образом, у подавляющего большинства больных гемофилией уровень гигиены был оценен как неудовлетворительный, требующий коррекции и контроля. Индекс РМА у больных гемофилией равнялся в среднем 72,3±4,8%, что указывало на интенсивность воспалительного процесса в тканях десны, нарастающего по мере утяжеления заболевания. Так, тяжелое течение гемофилии сопровождалось наиболее выраженным поражением пародонта. В структуре кариеса зубов у больных гемофилией преобладали его осложненные формы, чаще — с локализацией по II и V классам Блека.

При оценке состояния запломбированных в связи с кариесом зубов выявлена несостоятельность реставраций. Так, нарушение краевого прилегания определялось в 95% случаев, анатомической формы зуба и контактных пунктов — в 87% наблюдений, наличие нависающих краев пломб с травмированием маргинальной десны — в 69%, а несоответствие цвета пломбы цвету эмали зуба — в 98%. Перечисленные недостатки предшествующих реставраций создавали условия для травматизации прилегающей слизистой оболочки полости рта (СОПР). Результаты анализа гигиенического, пародонтологического статуса, состояния твердых тканей зубов полости рта у больных гемофилией свидетельствуют о необходимости поиска рациональных средств и методов терапевтической санации.

К санации полости рта, предусматривающей профессиональную гигиену и лечение заболеваний твердых тканей зубов, приступали на фоне общего лечения «под прикрытием» факторзаместительной терапии. Профессиональная гигиена проводилась с помощью атравматичной системы Vector («Dürr Dental»), позволяющей, относясь щадяще к тканям пародонта, эффективно удалять над- и поддесневые зубные отложения. Считали необходимым проводить терапевтическое лечение «в 4 руки», что обеспечивало атравматичное и эффективное удаление пломб, подлежащих замене, эвакуацию ротовой жидкости. Во время лечения зубов ассистент врача-стоматолога старался по возможности минимально контактировать с СОПР, избегая ее травматизации, для чего предварительно смазывал губы пациента вазелиновым маслом, а СОПР — увлажняющим гелем Биотин; кроме того, инструменты тщательно проверялись на наличие дефектов поверхности. Актуальным представлялась изоляция слизистой от воздействия химических и механических санационных факторов, для чего мы использовали OptraDam («Ivoclar Vivadent»), обеспечивавший надежную и безболезненную изоляцию СОПР на время санационных мероприятий.

При одонтопрепарировании глубоких кариозных дефектов считали важным сохранить слой интактного неповрежденного дентина на дне полости, чтобы избежать вскрытия полости зуба и травмирования пульпы. Профилактика случайного вскрытия пульпы наиболее актуальна для многих больных с наследственными коагулопатиями, так как травмирование обильно васкуляризованной ткани пульпы может приводить к кровотечению, внутрипульпарным кровоизлияниям и необходимости эндодонтических вмешательств. Использование для одонтопрепарирования особых атравматичных боров «SmartBurs II» позволяло избегать случайного травмирования пульпы и соответственно — незапланированного эндодонтического лечения. Принимали во внимание, что боры «SmartBurs II» не похожи на обычные твердосплавные, алмазные или керамические боры; управление процессом одонтопрепарирования с их помощью основано на детекции твердости дентина, а не на его окрашивании с помощью особых красителей (кариесдетекторов), которые, по нашему мнению, весьма приблизительно характеризуют степень поражения кариесом. При использовании боров «SmartBurs II» для одонтопрепарирования в большинстве клинических ситуаций удавалось сохранить пласт здорового дентина, снизить постоперационную чувствительность, избегать вынужденного эндодонтического лечения при травматическом пульпите. При одонтопрепарировании у больных с системными нарушениями гемостаза боры «SmartBurs II» фиксировали на угловом наконечнике, работая на низкой скорости (до 10 000 об/мин). Начинали удаление пораженного кариесом дентина легкими круговыми движениями от центральной части дна кариозной полости к периферии. Идеальная центровка бора, отсутствие вибраций и минимальный нагрев бора в процессе работы давали возможность проводить некрэктомию и препарирование кариозной полости легко и наименее травматично как для твердых тканей зуба, так и для пораженной СОПР.

При локализации кариозных полостей в пришеечной области актуализировался выбор безопасной и одновременно эффективной методики ретракции десны. Контроль за десневым капиллярным кровотечением и образованием десневой жидкости, состоянием мягкотканного компонента пародонтального комплекса важен для обеспечения герметизма краев реставраций, прилегающих к тканям десны, с этой целью нами предложены хлопчатобумажная непропитанная нить Gingi-Plain («Gingi-Pak») и прозрачный вязкий 25% гель хлорида алюминия ViscoStat Clear («Ultradent»).

Выбор лекарственной формы геля ViscoStat Clear был обоснован его способностью останавливать профузное капиллярное кровотечение, нередко возникающее при стоматологическом лечении больных с коагулопатиями; кроме того, прозрачный гель не вызывает окрашивания десны и пломб, что делает его идеальным для проведения фронтальных реставраций в эстетически значимых зонах. Благодаря его прозрачности можно было эффективно контролировать степень остановки десневого кровотечения. Механизм гемостатического действия геля связан с тем, что хлорид алюминия, входящий в состав «ViscoStat Clear», способен стимулировать образование коллагеновых «пробок» в окончаниях капилляров. Это обеспечивало его очевидные преимущества при работе в эстетически значимых зонах, так как препятствовало образованию и прилипанию кровяного сгустка к твердым и мягким тканям в зоне препарирования, а также возникновению дисколорита фронтальных зубов, окрашиванию десны в пришеечной области. Для максимально атравматичного, более упрощенного, а стало быть, оптимально удобного погружения ретракционных нитей мы использовали специальный инструмент для их упаковки Fischer’s Ultrapak Packers («Ultradent»). Пакер-инструмент имеет очень тонкие головки и слегка зазубренные края, которые позволяли без усилий упаковывать нить в десневую борозду. Тонкие края инструмента обеспечивают атравматичное погружение ретракционной нити в десневую борозду, предупреждая возникновение обильного десневого кровотечения. Они проникают в серединную часть нити, а маленькие зубчики не дают ей ускользнуть и предупреждают повреждение десневого прикрепления. Закругленный конец исключал необходимость поворота и ротации инструмента в десневой зоне, предупреждая тем самым нежелательные последствия процедуры: разрыв тканей пародонта и десневые кровотечения. Указанные свойства инструмента обеспечивали возможность щадящей ретракции десны у стоматологических пациентов, страдающих заболеваниями системы крови и нарушениями кроветворения.

Пломбировочные материалы, используемые у больных гемофилией, должны обладать низкой усадкой, хорошими прочностными и эстетическими характеристиками. У больных гемофилией практически не использовали цементы ввиду их несоответствия предъявляемым требованиям. Материалами выбора являлись композиционные пломбировочные материалы EcuSphere-Shine («DMG»), EcuSphere-Carat («DMG»), EcuSphere-Shape («DMG»). Тщательно отполированная поверхность пломб обеспечивала долгосрочность реставрации и препятствовала образованию зубной бляшки, что крайне важно для больных гемофилией, у которых в периоды обострения основного заболевания очищение полости рта затруднено, что составляет важнейший патогенетический фактор прогрессирования воспалительного процесса в пародонте.

На сегодня в арсенале врача-стоматолога достаточно разнообразных средств для окончательной обработки реставраций, но особое место среди них занимают новые 10- и 20-гранные твердосплавные боры Safe-End (компания «SS White»). Так, 10-гранные боры Safe-End без особых усилий позволяли снимать излишки композита с поверхности реставраций, определяя ее окончательные размеры и форму. С помощью 20-гранных боров Safe-End завершали процесс полировкой поверхности пломбы, снимая лишь незначительные неровности. После полноценной ретракции десны наличие безопасного окончания на вершине финиров способствовало корректному снятию композита в поддесневой области без травмы маргинального края десны и круговой связки.

Эффективная окончательная обработка реставрации проводилась полировочными дисками и полосками с пастами Sof-Lex™ «Finishing & Polishing System» (3M™, ESPE™).

Соблюдение приведенных методик и рекомендаций позволяло решить задачу безопасности и эффективности терапевтической санации — важной части комплексного стоматологического лечения больных гемофилией.