Дольковый рак молочной железы лечение
Дольковый рак молочной железы (РМЖ) — самый частый из редких морфологических вариантов, встречается в пять раз реже самого частого протокового, и имеет существенные отличия, влияющие на выбор лечебной тактики.
Что такое дольковый рак молочной железы?
Большинство злокачественных новообразований зарождается в эпителии выводных протоков молочной железы, при том что масса её долек многократно превышает объем всех протоков. Дольковый рак начинает свой рост из железистых клеток одной дольки, не в протоке, но со временем может вовлекать всю железу.
Ранний дольковый рак, как правило, поражает женщин незадолго до менопаузы или после неё, средний возраст больной где-то 45 лет. В большинстве случаев дольковая карцинома имеет рецепторы гормонов и мало чувствительна к химиотерапии, у каждой пятой с пальпируемой опухолью одновременно обнаруживают метастазы в лимфатические узлы.
Причины и факторы риска
Онкология пока не может назвать конкретные причины развития карциномы молочной железы, предполагается, что к новообразованиям груди приводит хронический эндокринный дисбаланс, манифестирует который ожирение и сахарный диабет. Замечено, что помогает инициации опухоли раннее начало месячных и позднее их завершение, аборты и отказ от родов или большое их число. Как выяснили израильские ученые, оптимальное число родов — не более трёх и всегда с грудным вскармливанием.
Достоверно доказано повышение частоты карцином железы у курящих и злоупотребляющих алкоголем женщин.
На наследственный рак приходится очень небольшая доля пациенток в популяции — около 5%, из-за невысокой частоты встречаемости нет информации, сколько среди них имеет дольковый или протоковый вариант.
Симптомы долькового рака
На ранней стадии дольковый рак выявляется случайно при обследовании по поводу доброкачественных заболеваний железы, потому что он не имеет объективного выражения — нет опухоли как таковой. Заболевание не вызывает каких-либо симптомов. Даже на маммограмме дольковая карцинома 0 стадии не видна, поэтому при подозрении на этот тип стандарты рекомендуют только МРТ.
Инвазивный дольковый рак проявляет себя узловым образованием, в каждом пятом случае с метастазами в подмышечные лимфоузлы уже на этапе первичной диагностики. Как и карцинома иной морфологической структуры, дольковая опухоль не болит пока не вовлечет в свою конгломерацию нервы и сосуды.
Клинические проявления метастазов зависят от их локализации и числа, ничем не отличаясь от других вариантов рака молочной железы.
Виды
Неинвазивный дольковый рак, то есть без проникновения злокачественного компонента через базальную мембрану эпителия, фактически 0 стадия или ин ситу, не считается благоприятным по одной причине — в половине случаев в железе имеется несколько очагов злокачественного роста и нередко очаги находят в обеих железах. Лечебная тактика учитывает эту особенность, поэтому женщине может предлагаться двухсторонняя мастэктомия. Оптимистично, что эта форма почти не метастазирует — только у 1-2% находят раковые клетки в подмышечных лимфоузлах.
Инвазивная карцинома — это констатация перехода злокачественным процессом рубикона в виде базальной эпителиальной мембраны с возможностью образования метастазов и инвазии — внедрения в окружающие ткани. Клетки карциномы способны к инфильтрирующему распространению, потому что заряжены специфическими веществами, растворяющими нормальные клеточные мембраны. В большинстве случаев на поверхности раковых клеток содержатся рецепторы гормонов, что определяет их чувствительность к эндокринной терапии и устойчивость к химиотерапии.
Дольковые раки, как правило, не содержат рецептора HER2, гарантирующего быстрое развитие лекарственной резистентности, и индекс пролиферативной активности Ki-67 у клеток очень невысок, обещая долгую жизнь без рецидива.
Неинвазивная дольковая карцинома не обязательно становится инвазивной, но на порядок повышает вероятность развития злокачественной опухоли железы, причём только в 27% это будет дольковый, в остальных случаях — инфильтрирующий протоковый вид.
Способы диагностики
Дольковый рак в ранней стадии — ин ситу выявить очень сложно: ни на ощупь рукой, ни при маммографии, ни при УЗИ его не видно, он визуализируется только при МРТ.
Инвазивную карциному уже можно прощупать, при маммографии также непросто — нет четкого разделения от нормальной железистой ткани и очень редки отложения кальция в сосудах, помогающие идентификации «зла». Стандарт обследования — двухсторонняя МРТ груди.
Даже при планировании на первом этапе операции обязательно выполняется биопсия опухоли груди, так называемая «кор-биопсия» — толстой иглой отрезается цилиндрический столбик патологической ткани. Раковая ткань необходима для исследования на тип клеток, содержание гормональных рецепторов, HER2 и Ki67. Все эти анализы требуются для планирования адекватного лечения, поскольку выбор лекарственного компонента обусловлен не клеточной структурой, а исключительно молекулярно-биологическим типом новообразования.
После биопсии приступают к поиску отдаленных метастазов, выполняя КТ грудной и брюшной полостей, остеосцинтиграфию при жалобах на костные боли, МРТ головы при неврологических симптомах.
Опухолевые маркеры при МРЖ не имеют принципиального значения, так как повышаются при полутора десятках вполне доброкачественных болезней, и используются для контроля эффективности противоопухолевой химиотерапии.
Способы лечения
Все дольковые РМЖ по клиническому подходу можно разделить на три группы:
- операбельный процесс, начиная с 0 стадии и до 3A (T3N1M0);
- первично не операбельный, куда входит вся 3 стадия — с большой опухолью в груди и метастазами в лимфатические узлы;
- неоперабельный генерализованный или метастатический рак, а также рецидивная опухоль после радикальной операции.
Хирургическое лечение при РМЖ — это цель всей терапии, к операции стремятся даже при местном распространении процесса, потому что ни химиотерапией, ни её сочетанием с облучением излечить болезнь невозможно. Лекарственная терапия тоже включена в список необходимого, её выбор основывается на биологическом типе опухоли. Задача лучевой терапии — предотвращение рецидива в зоне операции, поэтому она обязательно после частичной операции и при метастазах в лимфоузлах на стороне больной груди.
При дольковом раке 0 стадии — in situ необходима операции: органосохраняющая секторальная резекция или любой модификации мастэктомия, в том числе и с реконструкцией протезом. Резекция дополняется лучевой терапией на оставшуюся часть железы при высокой вероятности рецидива. При наличии гормональных рецепторов в клетках проводится профилактическая гормональная терапия, главная задача которой — предотвратить развитие инвазивного рака, вероятность которого высока даже при адекватном оперативном пособии.
При 1-2 стадии долькового РМЖ проводится либо резекция груди с облучением, либо одна мастэктомия. Во время операции выполняется биопсия самого близкого к больной груди лимфатического узла — сторожевого. При метастазах в нем необходимо удаление всего коллектора — это подмышечная лимфаденэктомия. Лучевую терапию начинают после заживления раны, но не позже 12 недель со дня операции. При позитивном гормональном статусе проводится профилактика гормонами. Адъювантная химиотерапия в большинстве случаев не применяется, поскольку большая часть дольковых карцином относится к люминальному отрицательному по HER2 молекулярно-биологическому типу.
При местном распространении и первичном неоперабельном процессе на первом этапе проводится лекарственное лечение — не менее 4-х и до 8 месяцев неоадъювантная гормональная терапия или химиотерапия, выбор лекарств ориентирован на молекулярный тип. Предпочтителен прием ингибитора ароматазы, не совместимого с сохранной менструальной функцией, поэтому яичники подавляют специальными препаратами, или облучением, или их полным удалением. Ни один из способов кастрации не имеет явных преимуществ, женщина сама решает, что ей больше подходит. В большинстве случаев дольковый рак развивается у женщин, переживших менопаузу, поэтому кастрации не требуется. При уменьшении опухолевого конгломерата на фоне предоперационного лечения ставится вопрос об операции — мастэктомии или облучении железы и путей оттока лимфы, если хирургия технически невозможна. В дальнейшем профилактически после удаления груди или для поддержки при облучении будет проводится лекарственная терапия, способ которой определит молекулярн0-биологический тип.
При метастатическом дольковом раке ведущий метод — лекарственный до стабилизации злокачественного процесса, при прогрессировании на фоне терапии предложат смену гормонального препарата.
При гормонозависимом метастатическом раке на первом этапе проводят химиотерапию только при висцеральном кризе, что предполагает агрессивно текущее заболевание с множественным поражением внутренних органов и их нарастающей дисфункций.
Таргетные лекарства необходимы только при наличии HER2 рецептора, тогда гормональную или химиотерапию совмещают с регулярными капельницами трастузумаба на протяжении года.
Профилактика долькового рака молочной железы
Профилактика рака включает удаление факторов риска, в первую очередь женщине надо озаботиться своим весом и отказом от дурных привычек. Аборты с медицинской точки зрения рассматриваются как несомненное зло, предотвратимое контрацепцией. Желательно вовремя рожать и, хотя бы год, кормить ребеночка грудью.
Дольковый рак прячется от маммографии и УЗИ, поэтому лучше делать профилактическую МРТ.
Прогнозы
Гормонозависимые карциномы имеют лучший прогноз при раннем выявлении, так при 1 стадии долькового рака подавляющее большинство женщин излечивается, при 2 стадии долго живут восемь из десяти, получивших радикальное лечение. Прогноз при 3 стадии печален для половины.
Когда рак уже не страх из ваших снов, а реальность и ваше настоящее с будущим, актуален поиск хорошей клиники, где знают проблему до мельчайших деталей, имеют всё для оптимальной диагностики и правильного лечения. Такие клиники есть в России, и наша — лучший представитель частной онкологической помощи.
Запись
на консультацию
круглосуточно
Список литературы:
- Семиглазов В.В./Карцинома in situ молочной железы — морфологические и клинические проблемы// Практ. онкология; 2002; № 1; т.3.
- Семиглазова В.Ф., Семиглазов В.В., Манихас А.Г/ Рак молочной железы. Химиотерапия и таргетная терапия//-М.: Медпресс-информ; 2012
- Hussain M., Cunnick G.H. / Management of lobular carcinoma in-situ and atypical lobular hyperplasia of the breast—a review// Eur. J. Surg. Oncol.; 2011 Apr; 37(4).
- Litière S., Werutsky G., Fentiman I.S., et al./ Breast conserving therapy versus mastectomy for stage I-II breast cancer: 20 year follow-up of the EORTC 10801 phase 3 randomised trial// Lancet Oncol.; 2012 Apr; 13(4).
- Louis-Sylvestre C., Clough K.B., Falcou M-C., et al. /A randomized trial comparing axillary dissection and axillary radiotherapy for early breast cancer: 15 year results// Breast Cancer Research Treat. Special Issue: 24th Annual San Antonio Breast Cancer Symposium; 2001; 69.
Источник
Дольковый рак молочной железы – это злокачественное онкологическое заболевание, которое поражает ткани железистого эпителия и протоки. Среди всех онкопроцессов дольковая карцинома встречается один раз на 5 случаев всех опухолей. Процесс чаще односторонний, в 15% случаев поражает две груди. Прогноз зависит от стадии, на которой начали терапию. Чем раньше было обнаружено образование, тем больше шансов провести эффективное безрецидивное лечение.
Причины долькового рака молочной железы
Ткани грудной железы чувствительны к изменениям гормонального фона. Восприимчивость эпителиальных клеток передаётся по наследству, поэтому генетическая склонность является наиболее частой причиной долькового рака.
Прежде чем ставить себе диагноз, нужно понимать, что новообразование – это результат воздействия комбинации факторов. Риск развития опухоли повышается при таких факторах:
- беременность после 35 лет;
- отсутствие активной сексуальной жизни;
- застойные явления в молочной железе;
- ношение тугих бюстгальтеров;
- курение и приём наркотиков;
- нарушения менструального цикла любого генеза;
- длительный приём препаратов на основе половых гормонов;
- повышенный радиоактивный фон (работа с рентгеновскими лучами, на атомной станции).
Есть исследования, которые подтверждают, что развитие долькового рака возникает чаще у женщин с ранним началом менструации (до 12 лет). Особое место занимают застойные явления. Американская ассоциация маммологии проводила эксперименты, которые подтвердили: женщины, грудь которых постоянно поддаётся массированию (самомассаж или обычное массирование), страдают раком груди в 4 раза реже.
Симптоматика
На ранних стадиях опухоль не имеет никаких отчетливых признаков. Единственное, что может натолкнуть на мысли о заболевании – это изменение оттенка кожи груди и периодическая отёчность.
При развитии патологии в железе появляются незначительные узелки и уплотнения, которые можно ощутить только при пальпации. Боли или дискомфорта на этой стадии практически нет.
После того как опухоль прорастает в нежелезистые ткани, начинаются изменения с соском. Он втягивается внутрь, опухает, меняет свою форму, могут быть патологические выделения. На этой стадии видна деформация конечного отдела груди, прощупываются инфильтраты, узлы, уплотнения, которые могут быть болезненными при надавливании.
После увеличения опухоли начинается рост лимфатических узлов в самой грудной железе, по ходу грудных мышц и аксилярной области. Узлы могут увеличиваться за счет продуктов распада клеток или при развитии метастазов (4-я стадия).
Все симптомы подкрепляются постоянной интоксикацией и потерей веса. Из-за раковой кахексии можно потерять до 20–30 килограмм за 6–10 месяцев. Чем больше опухоль, тем выраженнее потеря веса.
Формы заболевания
Дольковый рак имеет две стандартных формы: инфильтрирующая и инвазивная. Обе являются злокачественными и не имеют явных симптомов на ранних стадиях заболевания. Дифференциальный диагноз проводят только при помощи гистологического исследования после биопсии.
Время развития опухоли при инфильтрирующей и инвазивной формах примерно одинаковое. Но по достижении больших размеров инвазивная более склонна к распространению метастазов по лимфатическим узлам и другим органам. Лечение одинаковое и зависит исключительно от стадии болезни.
Инфильтрирующий дольковый рак молочной железы
Встречается у женщин после 45–50 лет (может быть и у молодых). Инфильтрирующий рак груди образует скопления атипических клеток по радиальному направлению вокруг протоков соска и считается поздней стадией. При исследовании эти образования напоминают паутину или мишень.
При патологии выделяют клетки, которые могут быть субстратом опухоли: однотипные железистые, полиморфные, альвеолярные структуры. Инфильтрационный дольковый рак может быть смешанным и в 3–6 % случаев он объединяется с другими формами рака груди.
Инфильтрационная форма может поражать не только зоны вокруг протоков, но и сами протоки. В таких случаях увеличивается риск распространения метастазов.
Инвазивный дольковый рак молочной железы
Инвазивный рак встречается на 10–15% реже, чем инфильтрационный. Его главным отличием является то, что он формирует жёсткие уплотнения по ходу протоков железы. Ранних симптомов проявлений инвазивного рака нет. Кроме уплотнений и узлов не даёт других признаков. Это продолжается до 3–4-й стадии.
Инвазивный рак прорастает в клетки и тем самым вызывает активацию фибробластов. В результате в груди появляются уплотнения из субстрата опухоли и узлы из групп фибробластов.
Диагностика
Диагностика сложная, поскольку нет достоверных признаков на ранних этапах болезни. Только после появления общей онкологической симптоматики назначают лучевые методы исследования и биопсию клеток.
На первом диагностическом этапе применяют рентгеновское исследование или маммографию. Это позволяет увидеть измененные протоки и ткани в самой железе. В случае если онкологического субстрата мало и он находится только радиально вокруг протоков, маммография не будет информативной.
Основу диагностики любого онкологического заболевания занимает биопсия с последующим гистологическим исследованием. При помощи микроскопического осмотра клеток устанавливают степень их изменения и морфологические особенности. Чем больше клетка похожа на ткани железы, тем легче будет лечение. Если же клетки опухоли простые (без ядра и органелл), лечение очень сложное, поскольку такие субстраты плохо поддаются химии, лучевой терапии и часто дают метастазы.
Для оценки состояния лимфатических протоков и узлов проводят МРТ с последующей биопсией. Как дополнительные методы назначают общие клинические анализы (анализ крови, мочи, биохимия крови).
Чтобы установить зависимость рака от гормонов, необходимо делать скрининг уровня эстрогенов и прогестерона. Гормональные исследования делают в динамике и в разные фазы цикла.
Лечение долькового рака молочной железы
Алгоритм лечения зависит от состояния женщины и стадии опухоли. На ранних можно использовать комбинированное лечение с применением лучевой и гормональной терапии. По достижении уменьшения опухоли проводят малоинвазивное биопсионное удаление атипичных клеток.
Если опухоль большая и есть риск распространения метастазов, проводят хирургическую мастэктомию. Удаляют пакеты лимфатических узлов и грудные мышцы вместе с соском (в нем могут быть клетки ткани, так как он является конечной частью протоков железы).
Наилучшим вариантом является последовательная терапия, которая включает:
- гормональную;
- лучевую;
- хирургическую.
Это позволяет уменьшить субстрат опухоли до минимальных размеров, а после удалить оставшиеся клетки без риска распространения метастазов. Сложно применять такое лечение в случаях, когда субстрат опухоли составляют молодые малодифференцированные клетки железистого эпителия.
Эксцизионная биопсия
Эксцизионная биопсия является частью хирургического лечения, которое эффективно при инфильтративных формах долькового рака. С ее помощью проводят удаление атипичных клеток с захватом здоровых тканей. Операция является малотравматичной в сравнении с тотальной мастэктомией. Проводят вмешательство под местной и общей анестезией.
При успешном исходе вмешательства женщина проходит ежегодные проверки в стационаре. Ей делают МРТ молочной железы, берут анализы. Каждые 6 месяцев необходимо посещать маммолога или гинеколога. Еженедельно женщина должна проводить самомобследование груди на предмет новых образований.
Лучевая терапия
До операции и после нее назначают лучевую терапию. Перед удалением целью лечения является уменьшение размеров атипичных клеток, а после вмешательства основная цель – профилактика метастазов.
Лучевое лечение проводят при помощи специальных аппаратов, которые могут облучать небольшие участки тканей. Так обеспечивается безопасность здоровых тканей.
Суть методики заключается в том, что излучение предотвращает деление клеток – как здоровых, так и онкологических. Благодаря этому можно добиться регрессии опухоли за короткий срок.
Гормональное лечения
Опухоли груди часто являются гормонзависимыми. При одинаковом уровне гормонов активируются иммунный ответ и апоптоз (программированная смерть) клеток. В результате рост опухоли замедляется. В некоторых случаях при назначении ранней гормональной терапии она может регрессировать, а потом совсем исчезнуть.
Основу гормонального лечения составляет препарат Тамоксифен. Это гормональное средство, действие которого заключается в нормализации уровня эстрогена и прогестерона. Если назначить лечение до возникновения инфильтрационной стадии болезни, шанс на выздоровление увеличивается.
Тотальная мастэктомия
Тотальную мастэктомию проводят в случаях поражения лимфатических узлов и всей ткани железы. Также операцию проводят при двустороннем раке. Суть ее заключается в послойном удалении железистой, жировой тканей, большой и малой грудных мышц с пакетами лимфатических узлов и жировой клетчатки.
Маскэктомию стараются отсрочить, взвешивают все “3а” и “Против”. Проводят её сразу только пожилым женщинам и пациенткам с большой массой онкологического субстрата. В последние годы придерживаются принципа лечения опухолей груди всеми способами, кроме мастэктомии, поскольку после удаления женщина испытывает сильное психологическое и физическое потрясение.
Профилактика
Специфической профилактики не существует. Болезнь очень сложно определить на ранних стадиях. Поэтому необходимо заняться общим укреплением организма и иммунной системы. Важно посещать гинеколога не реже чем раз в 6 месяцев.
Активная сексуальная жизнь с одним партнёром и контроль состояния гормонального фона помогут уменьшить риск развития долькового рака грудной железы. Закрепить все необходимо самомассажем и еженедельным обследованием молочных желез по обычной гинекологической методике (прощупывание железы от основы к соску).
Причиной рака бывает поздняя беременность, поэтому необходимо планировать беременность до 35 лет (конец благоприятного репродуктивного возраста). После родов необходимо кормить ребёнка грудью не меньше 6 месяцев. Это позволит разгрузить клетки железы и профилактировать застойные явления в ней.
Прогноз
Прогноз лечения зависит напрямую от стадии, на которой находится опухоль. Существует закономерность: чем раньше начинать лечение, тем лучше прогноз. Учитывают и методику операции. Если новообразование небольшое и пациентка прошла все виды терапии (гормональная лучевая и хирургическая), шансы на выздоровления высокие, до 95 % (при условии небольшой опухоли). У женщин с генетической склонностью есть риск возникновения рецидивов (даже если первичный очаг полностью излечим), поэтому их шансы уменьшаются на 15–20 %.
У дам пожилого возраста шансы немного меньше, чем у молодых. Это связано со способностью тканей к регенерации. В свою очередь такое явление приводит к тому, что пожилые редко получают рецидивы рака груди.
При тотальной мастэктомии с удалением всех лимфатических узлов шансы на выздоровления – 85–95 % при условии, что не было метастазов. Наихудший прогноз при метастазировании в другие ткани. Если очаги отдаленные, медицина бессильна, назначают паллиативную помощь. Она заключается в поддержке оптимального самочувствия больного и купировании симптомов.
Отзывы
У мамы был рак груди, поэтому я ежегодно проверялась у врачей, сдавала анализы и пальпировала железу. Сексуальная жизнь в порядке. При УЗИ железы обнаружили уплотнение, взяли биопсию. Диагноз – высокодифференцированный дольковый рак. Принимала гормоны, а спустя 2 месяца мне сделали удаление опухоли. Каждый год делаю МРТ.
Тамара, 45 лет, Иркутск
Последние 3 года постоянно были нарушения цикла, месячные болезненные, нерегулярные. Пошла к гинекологу, она провела исследование и прощупала молочные железы. Сказала, что есть уплотнения и нужно делать анализы. После них поставили диагноз: рак 1-й стадии. Сразу начала лечение, пила таблетки, согласилась на оперативное вмешательство. Лечение помогло.
Ольга, 39 лет, Сочи
Прошло три года, как мне удалили рак груди. Каждый год переживаю, чтобы не было рецидивов. Почему появилось заболевание – не знаю. Мама и бабушка не болели, месячные регулярные, беременность – до 35 лет. Лечение было длительным: сначала курсы таблеток, потом операция.
Женя, 36 лет, Смоленск
Источник
