Доброкачественная гиперплазия предстательной железы консервативное лечение

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) распространена настолько, что многие исследователи говорят о неизбежности этого состояния у мужчин, проживших достаточно долго, чтобы ДГПЖ успела развиться. К 80 годам 80% мужчин страдают этим недугом. Этиология заболевания изучена недостаточно.

Впервые ДГПЖ проявляется гистологически у мужчин старше 40 лет появлением стромальных узелков в периуретральной области переходной зоны простаты. За узлообразованием следует непосредственно железистая гиперплазия. Клинически данное заболевание проявляется различными симптомами (см. таблицу), связанными с нарушением пассажа мочи по нижним мочевым путям. Причинами нарушения мочеиспускания являются инфравезикальная обструкция и ослабление функции детрузора. В основе обструкции лежит увеличение простаты в размерах с постепенным сужением просвета мочеиспускательного канала (механический компонент) и повышением тонуса гладкомышечных волокон простаты и задней уретры (динамический компонент).

У части пожилых мужчин с ДГПЖ вторичные структурно-функциональные изменения детрузора обструктивного характера усугубляются стрессорными (прямое катехоламиновое воздействие) и ишемическими (спазм сосудов) повреждениями гладкомышечных элементов мочевого пузыря. Эфферентным звеном стресс-реакции являются соответствующие волокна симпатических нервов и адренорецепторы. В этих случаях мочевой пузырь испытывает повышенное воздействие катехоламинов и, как следствие этого процесса, возникают расстройства биоэнергетики и функции детрузора. Качество мочеиспускания начинает прогрессивно ухудшаться, что заставляет пациентов обращаться за медицинской помощью.

“Золотым стандартом” лечения ДГПЖ во всем мире является трансуретральная резекция предстательной железы. Тем не менее медикаментозная терапия расстройств мочеиспускания, обусловленных ДГПЖ, в последние годы находит все более широкое применение. С одной стороны, это связано с появлением новых лекарственных препаратов, а с другой – с расширением показаний к медикаментозной терапии и одновременной возможностью наблюдения за больными.

Учитывая многообразие доступных на данный момент способов медикаментозной терапии, большую актуальность имеет вопрос формулировки показаний и выбор препарата для ее проведения.

Для принятия решения о целесообразности медикаментозной терапии ДГПЖ все пациенты должны пройти соответствующее предварительное обследование. Алгоритм обследования больного с жалобами на расстройство мочеиспускания приведен на схеме. Согласно рекомендациям 4-й Международной консультации по ДГПЖ, минимальный перечень необходимых обследований, включает в себя следующие пункты [1]:

• Сбор анамнеза

• Вычисление суммарного балла по международной системе суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы по 35-балльной шкале (IPSS)

• Оценка качества жизни по 6-балльной шкале (QOL)

• Пальцевое ректальное исследование (ПРИ)

• Общий анализ мочи

• Определение мочевины и креатинина сыворотки крови

• Оценка морфофункционального состояния почек и верхних мочевых путей с помощью рентгеновских или радиоизотопных методов обследования

• Ультразвуковое исследование предстательной железы, абдоминальное (АУС) и трансректальное ультразвуковое сканирование (ТРУС)

• Уродинамическое исследование (урофлоуметрия)

• Определение наличия и количества остаточной мочи (RV)

• Определение уровня простатоспецифического антигена (ПСА) и, в случае необходимости, определение фракций ПСА – “свободного” простатоспецифического антигена крови.

После получения данных обследования решается вопрос о наличии у пациента показаний к назначению медикаментозной терапии. Медикаментозную терапию следует назначать больным ДГПЖ с начальными проявлениями нарушения мочеиспускания без вовлечения в процесс верхних мочевых путей и осложнений, больным с относительными и абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению, пациентам, отказавшимся от оперативного лечения или откладывающим его по различным причинам [2].

Показания к консервантивной терапии ДГПЖ:

• суммарный балл IPSS больше 8 и меньше 19;

• QOL не менее 3 баллов;

• максимальная скорость потока мочи (Qmax) не более 15 мл/с и не менее 5 мл/с;

• объем мочеиспускания не менее 100 мл;

• объем остаточной мочи не более 150 мл;

• наличие противопоказаний к оперативному лечению в связи с сопутствующими заболеваниями;

• социальные причины, в частности, категорический отказ пациента от инвазивного метода лечения.

Противопоказания к консервативной терапии ДГПЖ:

• подозрение на злокачественный процесс в предстательной железе;

• воспалительные заболевания нижних мочевых путей в стадии обострения;

• нейрогенные нарушения мочеиспускания;

• рубцовый процесс в малом тазе, являющийся следствием оперативных вмешательств на предстательной железе;

• камни мочевого пузыря;

• значительных размеров “средняя доля”, представляющая собой “клапан” в шейке мочевого пузыря;

• часто повторяющиеся приступы макрогематурии и тяжелая степень почечной и печеночной недостаточности;

• индивидуальная непереносимость препаратов.

При соответствии пациента приведенным критериям включения, ему может быть назначено консервативное лечение, подразумевающее медикаментозную терапию или динамическое наблюдение.

Динамическое наблюдение допустимо у пациентов с мягкой симптоматикой ДГПЖ (IPSSЈ8), у которых был исключен рак предстательной железы, а также у пациентов, качество жизни которых существенно не страдает из-за имеющихся симптомов. Наблюдение за такими пациентами включает в себя объяснение им необходимости контроля за образом жизни, регулярных анализов крови и мочи, контроля ПСА, УЗИ и урофлоуметрии.

Если пациенту показана медикаментозная терапия встает вопрос о выборе препарата. В нашей клинике давно ведется работа по изучению эффективности и безопасности различных препаратов для медикаментозной терапии ДГПЖ. На основании накопленного опыта медикаментозной терапии мы предлагаем выделять четыре категории пациентов:

1. Пациенты со значительно выраженной инфравезикальной обструкцией (Qmax < 10 мл/с) при незначительном увеличении предстательной железы в размерах (объем простаты < 50 см3).

2. Пациенты с умеренно выраженной инфравезикальной обструкцией (Qmax >10 мл/с) при незначительном увеличении предстательной железы в размерах (объем простаты < 50 см3).

3. Пациенты с незначительно выраженной инфравезикальной обструкцией (Qmax > 10 мл/с) при значительном увеличении предстательной железы в размерах (объем простаты > 50 см3).

4. Пациенты со значительно выраженной инфравезикальной обструкцией (Qmax < 10 мл/с) при выраженном увеличении предстательной железы в размерах (объем простаты > 50 см3).

Мы считаем, что первой категории пациентов, у которых симптоматика инфравезикальной обструкции превалирует над фактическим увеличением предстательной железы в размерах, показана терапия a-адреноблокаторами. Этот выбор обусловлен доказанной способностью препаратов этой группы значительно увеличивать Qmax и снижать балл IPSS, не уменьшая объем предстательной железы, что и не является необходимым у этой категории пациентов. В основе механизма действия a-адреноблокаторов лежит расслаблениегладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и задней уретры вследствие блокады a1-адренорецепторов [3]. Это самая популярная и многочисленная группа препаратов [4]. При сравнительном анализе результатов лечения различными a-адреноблокаторами доказано, что их эффективность в отношении симптомов нарушения мочеиспускания идентична. В России наиболее популярным препаратом этой группы является альфузозин. Его принимают 2 раза в день по 5 мг после еды. К адреноблокаторам относятся также тамсулозин, доксазозин и теразозин. Препараты рассчитаны на однократный прием в течение суток; доза титруется. Тамсулозин принимают по 1 капсуле (0,4 мг) после завтрака, запивая достаточным количеством воды. У доксазозина стандартная доза колеблется между 4 и 8 мг, в то время как теразозин лучше применять по 5–10 мг. Эффективность лечения этими препаратами сопоставима и достигает 86%.

У второй категории пациентов незначительное увеличение предстательной железы в размерах сочетается с умеренными признаками инфравезикальной обструкции. Если объективные и субъективные показатели качества мочеиспускания не позволяют рекомендовать этим пациентам тактику “настороженного выжидания”, им показана терапия препаратами растительного происхождения, которые, улучшая субъективную оценку пациентами качества мочеиспускания, умеренно воздействуют на объективные параметры и при этом имеют минимальный уровень осложнений и побочных явлений. Следует помнить, что при длительной терапии этими препаратами их эффективность заметно снижается [5]. Классические представители этой группы – пермиксон и таденан. Механизм действия препаратов основан на наличии в формуле фитостеролов и, в частности ситостерола [6]. Эффективность лечения препаратами этой группы – около 69%.

Третья категория пациентов характеризуется значительным увеличением в размерах предстательной железы при умеренной выраженности обструктивной симптоматики. Этим пациентам с успехом может быть назначена терапия блокаторами 5-a-редуктазы, действие которых заключается преимущественно в уменьшении простаты в размерах при чуть менее выраженномвоздействии на ирритативную симптоматику. Единственным препаратом этой группы является финастерид. Механизм действия этого препарата заключается в блокаде фермента, переводящего тестостерон в дигидротестостерон – активную гормональную форму, активизирующую процесс клеточной пролиферации в простате [7]. Эффективность лечения препаратами этой группы около 69%.

Четвертая категория больных является наиболее тяжелой, поскольку у них увеличение предстательной железы в размерах сочетается с выраженной обструктивной симптоматикой. Этим пациентам показана комбинированная терапия – блокатор 5-a-редуктазы в сочетании с a-адреноблокатором. Подобная терапия за счет двойного механизма действия уменьшает объем предстательной железы и значительно снижает симптоматику [2]. Эффективность лечения – 95%.

Медикаментозная терапия является высокоэффективным методом лечения ДГПЖ. На нашей кафедре наблюдаются около 1800 пациентов, получающих различные препараты для медикаментозного лечения ДГПЖ. Средняя эффективность медикаментозной терапии ДГПЖ – 80%.

Помимо изложенных общепринятых методик, в нашей клинике разрабатываются и проходят клиническую апробацию новые схемы консервативного лечения ДГПЖ. Так, хороший результат получен при дробном приеме a-адреноблокаторов (чередование 1 мес приема с 2 мес перерыва после годичного начального курса терапии по стандартной схеме). Эффективность такого лечения практически не уступает стандартному при существенно меньшей стоимости.

При соблюдении указанных принципов медикаментозная терапия высокоэффективна. Перспективы дальнейшего развития данного направления в лечении ДГПЖ огромны и базируются на успехах современной медицинской науки.

Литература

1. The 4th International Consultation on BPH. Proceedings. (Ed.A. Cockett et al.) – S.C.I. – Paris. 1997; 523.

2. Степанов В.Н., Серегин А.В. Основные критерии отбора больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы для консервативной терапии Проскаром. 2-й съезд ассоциации урологов Дона. Ростов-на-Дону. 1996; 108.

3. Лоран О.Б., Вишневский Е.Л., Вишневский А.Е. Лечение расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты a-адреноблокаторами. М., 1998.

4. Chapple C. Selective a-adrenoceptor antagonists in benign prostatic hyperplasia: rationale and clinical experience. Eur. Urol. 1996; (29): 129–44.

5.Fitzpatrick J.M., Lynch T.H.. Phytotherapeutic agents in the management of symptomatic benign prostatic hyperplasia. Urol. Cli. North Amer. 1996; 22: 407–12.

6. Пушкарь Д.Ю., Коско Д.В., Лоран О.Б. и др. Опыт применения финастерида и теразозина у больных с доброкачественной гиперплазией простаты. Урол. и нефрол. 1995; 4: 32–5.

“Золотым стандартом” лечения ДГПЖ во всем мире является трансуретральная резекция предстательной железы

Средняя эффективность медикаментозной терапии ДГПЖ – 80%