Доброкачественная гиперплазия предстательной железы хирургическое лечение
В последние годы тенденция к проведению хирургического лечения аденомы простаты значительно уменьшилась. Потребность в их задействовании возрастает с учетом таких показателей как возраст, степень выраженности характерных признаков болезни.
Частые позывы к мочеиспусканию в ночное время суток являются одним из наиболее характерных симптомов нарушения. Операцию назначают в том случае, если консервативное лечение не оказывает должного результата, а также при выявлении осложнений заболевания.
Кому показано проведение операции?
Оперативное лечение аденомы предстательной железы проводят в соответствии со следующими показаниями:
- Повторные эпизоды задержек мочи, которые не удалось устранить при помощи катетеризации.
- Выявление тяжелых инфекций, поражающих мочеполовую систему и обусловленных воздействием болезни.
- Развитие почечной недостаточности, спровоцированной патологией.
- Образование камней в области мочевого пузыря.
- Развитие гематурии, обусловленной болезнью.
- Большие объемы остаточной мочи, спровоцированные аденомой простаты.
Важно. В большинстве случаев задействуют хирургический метод лечения аденомы простаты – трансуретральная резекция: процедура занимает не более часа, ее назначают пациентам с объемом простаты не более 80 мл.
Это связано с тем, что при большем объеме увеличивается длительность операции и вероятность развития дополнительных осложнений. В ряде случаев наблюдаются кровотечения, а промывные жидкости могут проникать в область сосудистого русла.
Современные виды хирургического лечения
лазерная вапоризация аденомы простаты
В настоящее время хирургическое лечение аденомы предстательной железы проводят с задействованием одной или комбинации сразу нескольких методик:
| Лазерной эндоскопической энуклеации аденомы предстательной железы. | — Новейшее хирургическое лечение аденомы предстательной железы. — В дальнейшем имеет шансы стать одним из «золотых стандартов» терапии. |
| Открытой аденомэктомии. | — Методику, которую до недавнего времени широко применяли при оперативном лечении аденомы простаты. — Врач проводил открытое удаление аденомы. — В процессе процедуры узлы гиперплазии вылущивали пальцами и в дальнейшем ушивали ложе аденом. |
| Балонной дилатации | — Методика способствует расширению суженных сосудов. — При помощи специальных эндоскопических техник врач осуществляет введение катетера, на конце которого расположен раздувающийся баллон. — Благодаря надуванию баллона просвет мочеиспускательного канала расширяется. — Эффективность такой методики может уступать другим современным способам хирургического лечения. — Преимущества: данная методика является наиболее малоинвазивной и нетравматичной. |
| Трансуректальной резекции – операция по удалению аденомы простаты. | — Операционное лечение аденомы простаты: «золотой стандарт». — В процессе операции врач удаляет увеличенный участок предстательной железы. — Используют специальные инструменты, которые вводят через область мочеиспускательного канала. — Удаление простаты осуществляется с использованием петель, методики электрорезекции. |
| Криодеструкции | — Методика основана на использовании жидкого азота. — В процессе операции используют специальную эндоскопическую технику. — В ходе проведения процедуры уретру согревают особым методом на протяжении всей операции для того, чтобы не допустить повреждений холодом. |
| Трансуректальной фотоселективной лазерной вапоризации аденомы предстательной железы. | — Современная, высокоэффективная хирургия аденомы простаты. — В процессе операции пораженные ткани предстательной железы «выжигают» с использованием специального лазера. |
| Фокусированного ультразвука высокой интенсивности. | — В процессе лечения используют высокоинтенсивный ультразвук, воздействующий на пораженные участки предстательной железы. — Наблюдается постепенное нагревание и разрушение пораженных участков предстательной железы. — В процессе операции используют специальную эндоскопическую технику. — С целью обезболивания используют регионарную анестезию или обезболивающие препараты с седативными свойствами. |
Посредством данных методик хирург удаляет увеличенную предстательную железу. В некоторых случаях состояние пациента – тяжелое и нет возможности проводить оперативное вмешательство в требуемом объеме.
Причиной могут стать тяжелые нарушения функционирования сердечно-сосудистой системы. При лечении таких пациентов задействуют малоинвазивные методики.
Для того, чтобы стенировать простатический отдел уретры используют специальные материалы, позволяющие расширить простатический отдел мочеиспускательного канала и сохранить естественное мочеиспускания.
Наши читатели рекомендуют!
Для повышения ПОТЕНЦИИ и лечения ПРОСТАТИТА специалисты рекомендуют регулярно принимать Уреферон. Средство не просто стимулирует деятельность предстательной железы, а интенсивно омолаживает всю половую систему, возвращая высокую сексуальную активность. Препарат способствует очищению кровеносных сосудов и полноценному наполнению пещеристых тел.
Узнать подробнее…»
Преимущества и недостатки различных видов хирургического лечения
Трансуретральная резекция аденомы предстательной железы
Каждая из методик обладает рядом преимуществ и возможных недостатков. При подборе подходящего способа оперативного лечения врач учитывает возраст, наличие сопутствующих нарушений, степень прогрессирования болезни.
| Методика | В чем преимущества метода? | Возможные недостатки |
| Проведение лазерной эндоскопической энуклеации | — Процедуру проводят при любом размере аденомы. — Врач получает возможность полностью удалить все аденоматозные ткани. — Минимальные кровопотери в процессе проведения хирургического вмешательства. | — Необходимость в использовании дорогостоящего оборудования. — Процедуру могут проводить только специально обученные специалисты в единичных клинических случаях. |
| Проведение трансуректальной резекции аденомы простаты | — Врач получает возможность визуализировать весь мочеиспускательный канал и шейки мочевого пузыря. — По мере необходимости, проводят коррекцию выявленного патологического изменения: рассекают уретру, удаляют новообразования. — Небольшие кровопотери в процессе проведения операции. — Небольшая степень травматичности. — На кожных покровах пациента отсутствуют разрезы. — Врач может удалить уретральную трубку при аденоме простаты через 24 часа после проведения операции. — Период восстановления после операции не занимает много времени. | — Есть необходимость в использовании дорогостоящего оборудования. — Хирургическое вмешательство не проводят, если выявлены большие по размерам аденомы. |
| Проведение открытой аденомэктомии | — Нет необходимости в использовании дорогостоящего оборудования.- По техническим характеристикам такая операция является одной из наиболее простых. — Подходит для удаления аденом любого размера. — Практически все урологические клиники проводят подобный вид хирургического лечения. | — Развитие сильного кровотечения в процессе процедуры и после операции. — Могут наблюдаться серьезные послеоперационные последствия. — Продолжительный период реабилитации. — Наличие шрама на животе после вмешательства. — Отсутствует информация о том, в каком состоянии находится мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. |
| Проведение трансуретральной фотоселективной лазерной вапоризации | — Полное удаление аденоматозных тканей. — Кровотечение в процессе операции отсутствует. — Процедуру назначают пациентам с различными размерами аденомы. | — Отсутствие удаленных тканей для проведения гистологических исследований. — Необходимость в использовании дорогостоящего оборудования. — Процедуру могут проводить не все специалисты. — Операцию назначают в единичных случаях. |
Лазерное лечение аденомы простаты
Лапароскопическое удаление аденомы простаты
Проведение лазерного лечения аденомы показано пациентам, у которых выявлены нарушения свертывания крови и осуществляющим прием антикоагулянтов, либо антитромбоцитарных препаратов. В основу методики положено полное или частичное удаление аденомы, на которую термически воздействует лазерное излучение.
- Данная методика является неинвазивной, в процессе используют лазер, длина волны которого составляет 532 нм.
- По мере того как врач прижигает опухоль аденома принимает газообразное состояние.
- Несомненным преимуществом методики является отсутствие кровотечений и возможность полного удаления пораженного участка предстательной железы.
Из недостатков стоит отметить, что данная процедура является одной из наиболее дорогостоящих.
Какие лазерные методики может рекомендовать врач?
В современных клиниках пациенту может быть рекомендовано проведение одной из следующих методик лазерного лечения:
- Электро-лазерной абляции.
- Лазерной энуклеации.
- Интерстициальной лазерной коагуляции.
- Контактной лазерной вапоризации.
Лазерное удаление аденомы простаты является малотравматичной методикой, однако после ее задействования могут возникать определенные осложнения. Появляется риск повторного образования аденомы спустя 9-14 лет после проведения операции.
У ряда пациентов возникали жалобы на ретроградную эякуляцию – состояние, сопровождающееся запросом спермы в область мочевого пузыря. В некоторых случаях на уретре образуются рубцы, в результате чего наблюдается ее стремительное сужение.
Важно!
Для того, чтобы свести к минимуму риск развития послеоперационного осложнения рекомендовано в точности выполнять все рекомендации врача. Пациентам показан прием определенных групп препаратов, употребление достаточного количества жидкости, соблюдение полового и физического покоя.
Стоит воздерживаться от половой близости, занятий спортом, интенсивных перенапряжений, подъема тяжелых предметов.
Полезное видео
ЗАПОМНИТЕ! ПРОСТАТИТ ЛЕЧИТСЯ ЭЛЕМЕНТАРНО
Любой врач вам предложит целый ряд способов лечения простатита, от тривиальных и малоэффективных, до радикальных:
- вы можете регулярно проходить курс терапии таблетками и ректальным массажем, возвращаясь через каждые полгода;
- можете довериться народным средствам и верить в чудо;
- пойти на операцию и забыть о сексуальной жизни…
Но возможно правильнее лечить не следствие, а причину? Прочитайте статью и узнайте, как быстро избавиться от простатита всего за пару недель!
Источник
В зависимости от доступа к предстательной железе различают чреспузырную, позадилонную, промежностную, чрезбрюшинную, ишиоректальную, трансректальную и трансуретральную аденомэктомии. Наибольшее распространение получили операции чреспузырным, внепузырным позадилонным и трансуретральным доступами. Остальные методы в настоящее гремя практически не применяются и имеют лишь историческое значение.
Оперативное лечение может быть неотложным или плановым.
Неотложная аденомэктомия выполняется по ургентным показаниям. В свою очередь она может быть экстренной, если произведена в пределах 24 ч с момента заболевания, и срочной, если осуществляется в любой срок с момента острого заболевания (осложнения), но не позднее 72 ч с момента поступления больного в урологическое отделение. Экстренная аденомэктомия показана в случае угрожающего жизни кровотечения или острой задержкой мочеиспускания при общем удовлетворительном состоянии больного.
Острая задержка мочеиспускания является одной из наиболее частых причин неотложных операций. Это осложнение редко разрешается самостоятельно. В большинстве случаев катетеризация мочевого пузыря является вынужденной мерой оказания помощи больному. После катетеризации мочевого пузыря и применения α1-адреноблокаторов самостоятельное мочеиспускание может восстановиться.
Если консервативное лечение не имеет успеха, такие больные нуждаются в неотложной операции. В неосложненных случаях методом выбора является открытая или трансуретральная аденомэктомия. При невозможности аденомэктомии показано надлобковое дренирование мочевого пузыря путем троакарной цистостомии (рис. 1).
Рис. 1. Троакарная цистостомия
Неотложная аденомэктомия противопоказана в случае острого воспалительного процесса в мочевой системе, сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации (гипертоническая болезнь III стадии, сахарный диабет и др.), терминальной стадии хронической почечной недостаточности.
Трансуретральная резекция простаты сегодня является основным методом оперативного лечения больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, что связано с ее малой травматичностью и высокой эффективностью. Данный метод обладает рядом преимуществ по сравнению с открытой операцией: отсутствием травмы мягких тканей при доступе к предстательной железе, четко контролируемым гемостазом, коротким периодом послеоперационной реабилитации больных. Применение трансуретральной хирургии значительно расширяет показания к оперативному лечению с выраженными сопутствующими интеркуррентными заболеваниями, которые до недавнего времени были обречены на пожизненное отведение мочи путем цистостомии.
Рекомендуется следующая последовательность выполнения трансуретральной резекции: уретроцистоскопия с определением эндоскопических ориентиров и объема оперативного вмешательства, собственно резекция аденомы простаты, гемостаз, эвакуация фрагментов резецированной ткани из мочевого пузыря, эндоскопическая ревизия операционного поля, адекватное дренирование мочевого пузыря.
Осложнения трансуретральной резекции
Несоблюдение методики эндоскопического вмешательства влечет за собой возникновение осложнений. Одним из наиболее часто встречающихся осложнений является кровотечение, которое может возникать как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде. Основной причиной интраоперационных кровотечений следует считать повреждение в ходе резекции крупных артериальных или венозных сосудов, кровоснабжающих предстательную железу.
Поздние кровотечения (на 7—8, 13—14, 21 сутки) чаще всего связаны с отхождением послеоперационного струпа, носят интермиттирующий характер и в большинстве случаев купируются консервативно (гемостатическая терапия, установление уретрального катетера с натяжением). При непрекращающемся в течение суток кровотечении показаны повторное эндоскопическое вмешательство и коагуляция кровоточащих сосудов. В патогенезе поздних кровотечений немаловажную роль играют хроническая инфекция в предстательной железе и гнойно-воспалительные осложнения в ближайшем послеоперационном периоде, способствующие торможению заживления раневой поверхности и раннего отхождения струпа.
Одним из самых грозных послеоперационных осложнений трансуретральной резекции является водная интоксикация организма (ТУР-синдром) (0,5—2%), которая развивается из-за поступления в кровоток большого количества гипоосмолярной ирригационной жидкости через вскрытые во время oпe рации венозные синусы. Клинически этот синдром проявляется уже в раннем послеоперационном периоде и включает брадикардию, снижение артериального давления, изменения биохимических показателей электролитного состава крови (гипонатриемия, гипокалиемия) на фоне гиперволемии.
В дальнейшем наблюдается резкое ухудшение состояния пациента на фоне падения артериального давления, массированного гемолиза эритроцитов и олигоанурии на фоне общего беспокойства, цианоза, одышки, болей в груди и судорог. Смерть больного наступает от острой почечно-печеночной недостаточности и грубых электролитных нарушений. При возникновении водной интоксикации организма необходимо проведение экстренных консервативных мероприятий, направленных на нормализацию водно-электролитного баланса и стабилизацию гемодинамики.
Инфекционно-воспалительные осложнения после трансуретральной резекции наиболее часто встречаются в виде уретрита, фуникулита, эпизидимоорхита, простатита, цистита и связаны с активизацией госпитальной флоры на фоне уретрального катетера. Нередко они сопровождаются развитием гнойно-деструктивных изменений органов мошонки, что вынуждает к проведению экстренных оперативных вмешательств, вплоть до органоуносящих.
К другим осложнениям относят ятрогенные повреждения мочевых путей. Среди них травмы мочевого пузыря и устьев мочеточников, чаще всего наблюдаемые при резекции больших внутрипузырных долей доброкачественной гиперплазии предстательной железы, повреждения уретры и предстательной железы, являющиеся причиной возникновения стриктур мочеиспускательного канала, нарушение целости наружного сфинктера уретры, приводящее к недержанию мочи, повреждение семенного бугорка.
Из поздних осложнений трансуретральной резекции предстательной железы необходимо отметить стриктуру уретры и склероз шейки мочевого пузыря. Несмотря на то что после эндоскопической операции они встречается реже, чем после открытой аденомэктомии, частота подобных осложнений остается достаточно высокой (8—15%).
Ретроградная эякуляция после трансуретральной резекции наблюдается в 75—93% случаев. Это необходимо учитывать при определении оперативной тактики у больных молодого возраста с сохранной половой функцией.
С целью уменьшения травматичности лечения, риска кровотечения, снижения уровня осложнений и улучшения результатов все шире при аденоме предстательной железы применяются малоинвазивные эндоскопические методы: электровапоризация (электровыпаривание) и электроинцизия (рассечение) простаты. Электровапоризация осуществляется с помощью стандартного эндоскопического оборудования и электродов специальной конструкции с повышенными выпаривающими и коагулирующими свойствами. Предложено несколько модификаций таких электродов (вапортродов), отличающихся конфигурацией и различным направлением распространения энергии: роликовых, петлевых, клиновидных (рис. 2).
Рис. 2. Различия применения обычной резекционной петли (а) и петли с клиновидным сечением (б)
В отличие от трансуретральной резекции при электровапоризации в зоне контакта вапортрода с тканью простаты возникает сразу несколько физических явлений: выпаривание ткани с одновременным подсушиванием и коагуляцией. Сила электрического тока, используемого при электровапоризации на 25—50% выше, чем при стандартной ТУР, а глубина коагуляции — примерно в 10 раз больше, что значительно снижает кровоточивость ткани во время операции.
В настоящее время вапоризация все шире используется как этап трансуретральной резекции простаты. После завершения такой операции уретральный катетер устанавливается на 1—2 дня.
В отличие от трансуретральной резекции, при которой осуществляется электрохирургическое удаление тканей с помощью режущей петли, при электроинцизии проводится лишь ее продольное рассечение по естественным междолевым границам предстательной железы на 5, 7 и 12 ч условного циферблата копьевидным электродом через всю толщину гиперплазированной ткани до хирургической капсулы. В конце операции коагулируются кровоточащие сосуды, а мочевой пузырь дренируется уретральным катетером на 1 сут.
Метод показан пациентам относительно молодого возраста с сохранной половой функцией и пациентам высокого риска с небольшой предстательной железой и расстоянием от семенного бугорка до шейки мочевого пузыря не более 4 см. Окончательно сделать выбор между рассечением и резекцией можно лишь при уретероцистоскопии, которая позволяет четко определить размеры предстательной железы и форму ее роста.
Среди многообразия методов, предлагаемых в настоящее время для лечения аденомы простаты, открытая аденомэктомия остается наиболее радикальным способом. К преимуществам чреспузырной аденомэктомии относят возможность ее выполнения при любом типе роста и размерах аденомы.
Показаниями к данной операции являются также большие или множественные камни мочевого пузыря, уретероцеле, дивертикулы, опухоль мочевого пузыря, изменение лобковых костей, препятствующее позадилонной аденомэктомии, или невозможность помещения больного в урологическое кресло из-за анкилоза тазобедренных суставов, что делает проблематичным выполнение трансуретральной резекции простаты. Операция проводится под общей или перидуральной анестезией в положении больного на спине с приподнятым тазом.
К недостаткам операции относят невозможность полного визуального контроля за остановкой кровотечения из ложа и технические трудности при удалении аденомы простаты малого объема.
У больных с тяжелым интеркуррентным фоном, ослабленных пациентов пожилого возраста или в случае возникновения осложнений при операции по поводу сопутствующего аденоме простаты другого урологического заболевания лечение может быть проведено в два этапа. Сначала выполняют операцию на мочевом пузыре и дренируют его через надлобковый свищ, а затем, после соответствующей подготовки, через 1,5—3 мес производят аденомэктомию.
Цистостомию можно выполнять методом чрескожной пункции с последующим установлением дренажной трубки (троакарная цистостомия) или оперативно (эпицистостомия). Дренирование мочевого пузыря позволяет подготовить больного к аденомэктомии в более благоприятных условиях. Для некоторых больных цистостомия может стать пожизненной мерой паллиативного лечения.
Внепузырная позадилонная аденомэктомия показана при неосложненных формах аденомы простаты и рекомендуется при большем объеме гаперплазированной ткани с преимущественным внепузырным ростом. Вместе с тем этим способом трудно удалить узлы гиперплазии, растущие внутрипузырно.
К достоинствам позадилонной аденомэктомии можно отнести отсутствие необходимости вскрытия мочевого пузыря и сокращение срока послеоперационного периода. Она противопоказана при камнях, опухоли и дивертикулах мочевого пузыря, уретероцеле и камнях интрамурального отдела мочеточника. Недостатками операции являются большая глубина операционного поля, возможность образования гнойных процессов в малом тазу и стриктуры мочеиспускательного канала. К специфическим осложнениям относят просачивание мочи в позадилонное пространство, нагноение раны с образованием флегмоны тазовой клетчатки, остеита и остеомиелита лобковых костей, тазового тромбофлебита.
Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.
Урология
Опубликовал Константин Моканов
Источник
