Диприван лечение зубов детям

Здравствуйте!Начали лечить сыну пульпит, но поставить постоянные пломбы он не дался, уже образовались свищи и 75, 74 зубы придется удалять. Под местным отказались, говорят хуже уже не будет, т.к. гной выходит, лечите сначала все остальные (несколько пульпитов и кариес один). Или под общим. Вылечить все это же очень долго, да и не высидит он столько, он показать то еле открывает…Какой все-таки лучше наркоз, дело в том, что в больницах только масочный(севоран, фторотан), в других диприван. В больнице вроде спокойнее, но на севоран бывает такая реакция, от которой у нас в стране нет лекарства, вы наверно знаете. Получается, выбирать нужно мне, там у врача выбора не будет. Посоветуйте, пожалуйста, как принять решение?

Анна, здравствуйте. Если отвечать коротко на Ваш вопрос, то только под одним диприваном ( международное непатентованное название — ПРОПОФОЛ) лечить пульпиты ребёнку не представляется возможным. Диприван — это внутривенный препарат-гипнотик, у него нет анальгетического действия. Человек спит, но если сделать больно — например, вскрыть пульпарную камеру зуба — непроизвольно двигается, напрягается, кашляет и т. п. При этом в дозах, необходимых для достаточной глубины анестезии (предотвращающей движения в ответ на болевой стимул), происходит выраженное временное угнетение дыхания и гортано-глоточных рефлексов; также высокие дозы дипривана могут вызывать повышенное отделение слюны (это неудобно для стоматолога и повышает риск осложнений анестезии), брадикардию и снижение артериального давления (более выраженные, чем при ингаляционной анестезии).
То есть, проще говоря, диприван лучше использовать в низких и средних дозах в комбинациях с другими препаратами, а не отдельно — в высоких дозах.
При болезненных манипуляциях обязательно необходимо добавление местных анестетиков (но в гнойных очагах — периодонтиты, периоститы — они не действуют) или анальгетиков центрального действия, иначе ребенок, даже спящий, будет двигаться и этим крайне затруднит работу стоматолога с бором в руках. Кроме того, применение местных анестетиков имеет ограничения по возрасту, по объёму и у аллергиков; а также, длительность их действия часто превышает длительность наркоза, и может вызвать тяжёлые негативные реакции у проснувшегося малыша с «ватным» ртом.
Во время наркоза диприваном так же, как и в случае с ингаляционными анестетиками (севоран, фторотан) необходим полный анестезиологический мониторинг, поддержание проходимости и защита дыхательных путей, иногда вспомогательная и искусственная вентиляция легких. Понятие «масочный» в данном контексте некорректно, через маску лицевую ребенок дышит только в начале наркоза, далее нужно поддерживать дыхание через ларингеальную маску или эндотрахеальную трубку, чтобы ребенок мог дышать, а стоматолог — непрерывно работать. При анестезии внутривенными препаратами в стоматологии так же, как и при ингаляционной анестезии, необходимы защита дыхательных путей ларингеальной маской или эндотрахеальной трубкой и подача через эти устройства кислородно-воздушной смеси. При добавлении в схему анестезии действенных анальгетиков (они могут быть самыми разными) необходимо длительное посленаркозное наблюдение, что не всегда возможно в амбулаторных клиниках.
Так что не зря в амбулаторной детской стоматологии именно ингаляционный анестетик севоран относится к самым распространенным и достаточно безопасным (25-30 лет широко применяется во всем мире, осложнения крайне редки) средствам решения и Ваших, в том числе, проблем. Наилучшая схема в стоматологии — сочетание общей анестезии севораном с маленькой дозой дипривана перед пробуждением, для плавного выхода из анестезии. Это международные рекомендации на основе огромного мирового опыта работы с севораном в педиатрии. Что касается советов — выбор Вы можете сделать только сами. Большой материал представлен на сайте www.mark-dent.ru в тематических разделах и на форуме в вопросах анестезиологу.

Да, и не каждый ребенок позволит уколоть вену, пока бодрствует, особенно, если вены плохо выражены. А без этого внутривенный наркоз не начать. Многократные безуспешные попытки катетеризации периферических вен могут стать тяжелой психотравмой для ребёнка и его родителей ещё до начала наркоза. Стресс у малыша приведёт к потливости, тахикардии, нарушению проходимости верхних дыхательных путей из-за отёка и слизи в носоглотке в результате плача. Все это является негативными факторами во время вводного наркоза.
Ингаляционная вводная анестезия (без уколов) с быстрым безболезненным засыпанием гораздо более предпочтительна у маленьких детей. Венозный доступ (абсолютно необходимый при проведении любого вида наркоза у детей) обеспечивается уже после засыпания, ребёнок об этом не знает и ничего не чувствует.

Татьяна, спасибо. Большинство клиник у нас в Питере лечат с диприваном. И удаляют и все остальное. А с севораном связано несколько несчастных случаев, как с в Скандинавии.
Хочется, конечно, вообще без наркоза обойтись.

Татьяна, я читала это все. Конечно, кто чем занимается, тот то и рекламирует…

Прошу прощения, я не рекламирую анестезиологические препараты, я ими работаю. И не только этими двумя (в стоматологии), а этими двумя и еще десятком препаратов в операционных огромного стационара, где проводятся операции на грудной и брюшной полостях, головном и спинном мозге и многие другие. Речь идет не о рекламе, а о выборе оптимальной схемы анестезии в каждом конкретном случае. И когда мы говорим о проведении анестезии, риски связаны не только с каким-либо препаратом, но и с общим состоянием пациента, качеством преднаркозной подготовки, качеством медицинского оборудования и опытом врача. Здесь единственным советом может быть совет обратиться к тем специалистам, которым Вы доверяете. Несчастные случаи в медицине не исчерпываются злокачественной гипертермией. Это действительно очень редкое осложнение. Но и самолеты падают, и намного чаще, и при ДТП часто страдают посторонние люди. Но мы не перестаем пользоваться транспортом из-за этого. В любом случае, выбор только за Вами. Диприван -отличный препарат, у него своя заслуженная ниша в анестезиологии, главное — правильно комбинировать его с другими препаратами. И не использовать в этих комбинациях кетамин ( его не применяют в цивилизованных странах). Вся остальная информация в избытке представлена на просторах интернета. Всего доброго.

«Речь идет не о рекламе, а о выборе оптимальной схемы анестезии в каждом конкретном случае.» «Что касается советов — выбор Вы можете сделать только сами.» ??Вы не видите здесь противоречия?
Смысл тогда обращаться за советами, зачем эта тема? Особенно информация про маршрутки и самолеты мне помогла, теперь я спокойна!))

Анна, доброе утро! Татьяна Викторовна полностью раскрыла суть всех Ваших вопросов! Сказать что то большее, чем уже сказано, будет переливанием из пустого в порожнее. Татьяна Викторовна и остальные специалисты-анестезиологи РДКБ, во главе с заведующим отделением анестезиологии-реанимации Кочкиным В. С. имеют самый большой опыт по работе с севораном в России, с марта 2005 года, когда этот анестетик впервые появился в нашей стране. Кочкин В. С. и Линькова Т. В. В в рамках работы тренингового центра по ингаляционной анестезии объездили множество российских городов. Выбор оптимальной схемы анестезии-выбор конкретного врача-анестезиолога. Все врачи разные как люди, так и специалисты. Не все придерживаются выработанной и проверенной тактики. Так что, Анна… считаю, обсуждение по Вашему вопросу закрытым. Возьмите ответственность за Вашу жизнь и жизнь Вашего ребенка в свои руки. Выбор есть всегда! Прошу прощения, если чем то обидел Вас. Всего наилучшего!

А вы так спокойно перекладываете ответственность на родителей, хотя знаете, что все зависит от вас, врачей? Чтобы при случае ни за что не отвечать, как это обычно и бывает. Совесть не мучает? Хотя вопрос риторический)
И вам всего хорошего, все ясно!!!

За свою работу отвечаем! Но никому себя не навязываем!

Анна, первая моя фраза, приведенная Вами в качестве цитаты, относится к выбору врачом-специалистом схемы анестезии. Задачей врача в отношении пациента является информирование о преимуществах и недостатках различных методов, что и было сделано. «Что касается советов- …» : противоречия не вижу. В случае лечения зубов под наркозом прямых советов дать невозможно, врач обязан предоставить информацию, а пациент (или его законный представитель) имеют право выбирать. Не только метод лечения, но и врача, клинику, и пр. Эта тема создана для информации. И действительно, в первую очередь Вы выбираете, под наркозом лечить ребёнка или нет, и в какую клинику обратиться на основании полученной информации. Действительно, лечение зубов-это не аппендэктомия по экстренным показаниям, когда нет ни времени, ни, зачастую, выбора… А нюансы есть при использовании разных методов. Мы смотрим с разных позиций. Я пишу, что за десятки лет широкого применения современных ингаляционных анестетиков (севорана в том числе) крайне низкая частота осложнений; Вы (и Вас можно понять) думаете только об этих осложнениях. Я много знаю о севоране и умею с ним работать. Но я не провидец, и не могу предсказать, как конкретно пройдет анестезия у Вашего ребенка. Могу предположить, что в 99,9% гладко и хорошо. Но я не могу (не имею права) решить за Вас, соглашаться Вам на это, или нет. Вот о каком выборе в отношении Вас идет речь.

По поводу «перекладывания ответственности» и «все зависит от…» отвечу с чистой душой: в детской анестезиологии работаю 20 лет. Начиная с осмотра ребенка перед наркозом и все время нахождения ребёнка под наркозом, и некоторое время после наркоза несу непрерывную ответственность за каждый свой шаг: за правильно собранный анамнез, оценку состояния, выбор схемы анестезии, знание фармакологии, соблюдение дозировок, поддержание дыхания,предупреждение осложнений и многое другое. Это очень большая ответственность. Я стараюсь все делать правильно и честно. Поэтому совесть меня не мучает. Она чиста. Но я не могу нести ответственность за выбор родителями клиники, врача и принятие решения — идти на наркоз или нет. Здесь Вы смешиваете понятия. И я рискую, когда верю родителям на слово, что выдержана голодная пауза — от меня это совершенно не зависит, это невозможно контролировать, и здесь есть очень большая доля ответственности родителей. Моя ответственность — правильные действия при попадании пищи из желудка в дыхательные пути ребенка. Но гарантий на благополучный исход здесь уже мало, и это не моя вина. Так же и со злокачественной гипертермией: я не могу отвечать за то, что вещество с определенной формулой у человека с определенной поломкой в генотипе может вызвать это осложнение. Я не могу отвечать за то, что не разрешен к применению дантролен (имеющий, к слову, много побочных эффектов). Я могу отвечать за своевременную диагностику и соблюдение алгоритма помощи при развитии этого (не дай Бог) осложнения. Моя ответственность — это правильная интерпретация клинической картины течения общей анестезии у пациента, оценка параметров мониторинга, своевременное реагирование на какие-либо изменения, т. е. , настороженность в отношении злокачественной гипертермии и знание пресловутого алгоритма действий. А придете Вы ко мне или нет — я не могу за это отвечать, понимаете, Анна? И сколько отменено мной наркозов в стоматологии из-за даже слегка повышенного риска осложнений (их, этих рисков, много, не только злокачественная гипертермия), Вы даже представить не можете. Все из-за ответственности. И Василия знаю много лет, и уверена в его трепетности и большой ответственности за свою работу. Так что работаем по-совести. Но Вы утрируете, взаимопонимание затрудняется. Ещё раз, всего доброго.

Мне выше писали, что дантролен у вас есть, я так понимаю, нелегально его ввозите?
У нас в Питере НИГДЕ, где лечат севораном его нет. В США запрещается проводить наркоз, если в больнице отсутствует дантролен. А у нас спокойно, причем и регистрировать его, как выясняется, никто не собирается. Ну, подумаешь, кому-то не повезет…

Здравствуйте! Расскажите пожалуйста, от чего зависит тактика проведения общей анестезии. Например, в одной клинике анестезиолог прибегает к интубации трахеи, а в другой использует ларингеальную маску? Ставят или не ставят венозный катетер? Управляете ли вы глубиной наркоза в зависимосте от вмешательства в ходе лечения? Надеюсь, я не очень безграмотно и путанно задаю вопросы.

Екатерина, Здравствуйте.
1) Интубация трахеи либо установка ларингеальной маски — это способ обеспечения проходимости и защиты дыхательных путей во время общей анестезии. В стоматологии — еще и с учетом того, что полость рта и глотка пациента находятся в зоне интереса как стоматолога (охлаждение препарируемого зуба струей воды, зубная инфицированная крошка, кровь, слюна), так и анестезиолога (расслабленные во время общей анестезии мышцы неба, языка, западение нижней челюсти, отсутствие кашлевого и глотательного рефлекса). Выбор способа должен зависеть не от клиники, а от конкретной ситуации, вида и продолжительности (объема) медицинского вмешательства. В общих чертах : интубация трахеи — более старый, классический способ обеспечения дыхательных путей, особенно при вмешательствах в полости рта. Трубка проводится через гортань в трахею, технически это сложнее установки ларингеальной маски. При лечении зубов этот метод целесообразен, когда необходимо лечить большое количество зубов (нижняя челюсть, либо все квадранты полости рта), дальние жевательные (особенно, постоянные) зубы. Ларингеальная маска в таких ситуациях во время интенсивной работы стоматолога может смещаться из своего необходимого положения -за корнем языка, напротив входа в гортань, и сама стать причиной нарушения проходимости дыхательных путей. Ларингеальной маской можно обойтись при небольших по объему вмешательствах (предположительно не дольше 1-2х часов), особенно на верхних молочных зубах. В любом случае, этот вопрос — выбор метода защиты дыхательных путей- решает только врач-анестезиолог, проводящий наркоз. И не всегда обоснованием выбора (интубация или ЛМ) служат приведенные мной аргументы, все клинические ситуации очень индивидуальны.
2) Венозный катетер во время общей анестезии в педиатрии при операциях в полости рта (риск аспирации, возникновения патологических гортаноглоточных рефлексов, развития отеков дыхательных путей, аллергических реакций и пр. и пр. ) должен быть ВСЕГДА. Это краеугольный камень, основа безопасной анестезии. Хотя бы для возможности быстро ввести препараты экстренной помощи при возникновении осложнений. В стоматологии при проведении наркоза севораном катетеризация вены производится уже после засыпания ребёнка; венозный катетер и ларингеальная маска (интубационная трубка) по окончании лечения зубов удаляются перед непосредственным пробуждением ребенка, он об этом не знает и ничего не чувствует. После интубации трахеи (даже выполненной очень аккуратно и нежно) могут отмечаться болезненность и першение в горле в течение нескольких часов.
3) Все ингаляционные анестетики, и особенно севоран, позволяют проводить управляемую по глубине анестезию, с быстрым последующим пробуждением.
Много материала в тематических разделах и на форуме на сайте www.mark-dent.ru. Всего доброго.