Дифференциальная диагностика и лечение щитовидной железы

Болезни щитовидной железы не всегда имеют достаточные проявления для постановки диагноза. Во многих случаях длительный период времени пациенты ощущают общую слабость, головные боли, симптомы вегетососудистой дистонии и только. Даже при манифестном (явном) течении вся клиническая картина определяется двумя основными синдромами – повышенной (гипертиреоз) или пониженной (гипотиреоз) способностью выделять гормоны. Во всех случаях диагноз ставится только по результатам анализов крови, мочи и инструментальных методов обследования.

К методам первичного лучевого исследования относится УЗИ, КТ и МРТ. При этом ультразвуковой способ наиболее доступен, безопасен и информативен. От полученных результатов зависит необходимость дальнейшего обследования пациента: анализ крови на тиреоидные гормоны, сцинтиграфия, КТ или МРТ. При обнаружении узла пациентам показана биопсия, а при выявлении злокачественной опухоли – срочная операция.

КТ и МРТ применяют преимущественно при: атипичном расположении; загрудинном зобе; необходимости определить распространение опухолевого процесса; выявлении сдавления окружающих тканей; подозрении на метастазы в лимфоузлы вокруг трахеи или внутригрудные.

Ультразвуковая дифференциальная диагностика: диффузный токсический зоб – эхогенность в норме, структура однородная, размеры увеличены; острый тиреоидит – незначительное увеличение, могут быть очаги гноя (абсцессы); аутоиммунный тиреоидит Хашимото – эхогенность снижена, структура неоднородная, размер уменьшен при гипотиреозе, длительное течение приводит к замещению ткани рубцовой; узловой зоб – единичные или множественные участки уплотнения средней эхогенности, форма правильная, границы четкие, есть капсула, могут иметь зоны низкой плотности (коллоид или кровоизлияние) и высокой (включения кальция); киста – образование с низкой эхогенностью, круглое или овальное с четким контуром. Внутри находится однородная ткань; злокачественные опухоли – одиночное образование с нечеткими контурами, плотность повышена, могут содержать кальцинаты, лимфоузлы увеличены.

Анализы крови включают определение тиреотропного гормона гипофиза, тироксина, трийодтиронина, антител к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину.

Анализ крови на тиреоидные гормоны

Тиреотропный гормон повышен при: гипотиреозе при хроническом аутоиммунном тиреоидите Хашимото; дефиците йода при эндемическом зобе; наследственном снижении образования тиреоидных гормонов; врожденных аномалиях развития железы; удалении органа; новообразованиях гипофиза; опухолях легких, молочной железы; недостаточности надпочечников; длительных, изнуряющих заболевания внутренних органов; устойчивости к гормонам щитовидной железы; позднем токсикозе; психических расстройствах; отравлении свинцом; продолжительном применении определенных препаратов, йода в больших дозах.

Низкий уровень тиреотропного гормона в основном бывает при тиреотоксикозе. Его провоцируют: Базедова (Грейвса) болезнь (диффузный токсический зоб); узловой токсический зоб или токсическая аденома; тиреоидная автономия; гипертиреоз беременных; лекарственная терапия левотироксином; травма гипофиза; недостаточность гипоталамуса при инфекционных болезнях, врожденных аномалиях развития; применение препаратов.

Уровень свободного тироксина (Т4) при заболеваниях с низким ТТГ повышен (гипертиреоз, тиреотоксикоз), а при высоком ТТГ – снижен (гипотиреоз). При субклинических (скрытых) вариантах течения меняется только ТТГ, а тироксин остается в пределах нормы.

Сцинтиграфия назначается после УЗИ, если оно выявило узел, диффузное разрастание ткани, а также анализов крови на тиреоидные гормоны и ТТГ при недостаточной или избыточной их концентрации.

В некоторых случаях детям дополнительно могут назначить проведение ЭКГ.

Читайте подробнее в нашей статье о диагностике заболеваний щитовидной железы, расшифровке результатов.

Методы диагностики заболевания щитовидной железы

Болезни щитовидной железы не всегда имеют достаточные проявления для постановки диагноза. Во многих случаях длительный период времени пациенты ощущают общую слабость, головные боли, симптомы вегетососудистой дистонии, что не позволяет предположить нарушения работы этого органа.

Причины таких состояний могут быть абсолютно разными, как и необходимость радикального лечения. Поэтому во всех случаях диагноз ставиться только по результатам анализов крови, мочи и инструментальных методов обследования.

Первичное лучевое обследование

К методам лучевого исследования относится УЗИ, КТ и МРТ. При этом ультразвуковой способ наиболее доступен, безопасен и информативен. Его рекомендуют всем пациентам с подозрением на патологические изменения в щитовидной железе.

От полученных результатов зависит необходимость дальнейшего обследования пациента: анализ крови на тиреоидные гормоны, сцинтиграфия, КТ или МРТ. При обнаружении узла пациентам показана биопсия, а при выявлении злокачественной опухоли – срочная операция.

Характеристика нормальной железы:

• верхние границы доходят до середины щитовидного хряща, нижние – пятое кольцо трахеи, перешеек расположен в зоне 2-3 трахеального хряща;
• средний объем у мужчин равен 25 см3, у женщин – 18;
• масса 20-55 г;
• среднестатистический размер долей 6,5х3х2 с вариабельностью в 0,7-1 см, перешеек имеет толщину 5 мм;
• у подростков и беременных женщин отмечается физиологическое увеличение, а у пожилых – уменьшение параметров;
• структура однородная;
• эхогенность средняя;
• очаги уплотнения (узлы) и полости (кисты) отсутствуют;
• лимфатические узлы не увеличены.

КТ и МРТ применяют преимущественно при:

• атипичном расположении щитовидной железы;
• загрудинном зобе;
• необходимости определить распространение опухолевого процесса;
• выявлении сдавления окружающих тканей;
• подозрении на метастазы в лимфоузлы вокруг трахеи или внутригрудные.

Ультразвуковая дифференциальная диагностика

Для выявления отличий заболеваний учитывают такие данные:

• диффузный токсический зоб – эхогенность в норме, структура однородная, размеры увеличены;
• острый тиреоидит – незначительное увеличение, могут быть очаги гноя (абсцессы);
• аутоиммунный тиреоидит Хашимото – эхогенность снижена, структура неоднородная, размер уменьшен при гипотиреозе, длительное течение приводит к замещению ткани рубцовой;

• узловой зоб – единичные или множественные (чаще) участки уплотнения (узлы) средней эхогенности, форма правильная, границы четкие, есть капсула, могут иметь зоны низкой плотности (коллоид или кровоизлияние) и высокой (включения кальция);
• киста – образование с низкой эхогенностью, круглое или овальное с четким контуром. Внутри находится однородная ткань;
• злокачественные опухоли – одиночное образование с нечеткими контурами, плотность повышена, могут содержать кальцинаты, лимфоузлы увеличены.

Лабораторная

Анализы крови включают определение тиреотропного гормона гипофиза, тироксина, трийодтиронина, антител к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину. Если обнаружены отклонения от нормы, то эндокринолог может дополнительно назначить исследование фракций тиреоидных гормонов, тесты для выявления сопутствующих патологий, поражения гипофиза и гипоталамуса.

Тиреотропный гормон гипофиза регулируете активность образования тиреоидных гормонов. Его концентрация в крови находится в обратной зависимости от функции железы. Повышение уровня бывает при:

• гипотиреоз при хроническом аутоиммунном тиреоидите Хашимото;
• дефицит йода при эндемическом зобе (в местностях с недостатком микроэлемента в воде и почве);
• наследственное снижение образования тиреоидных гормонов;
• врожденные аномалии развития железы;
• удаление органа (полное или практически полное, субтотальное);
• новообразования гипофиза доброкачественного и злокачественного происхождения;
• опухоль легких, молочной железы;
• недостаточность надпочечников;
• длительные, изнуряющие заболевания внутренних органов;
• устойчивость к гормонам щитовидной железы (периферическая тиреоидная резистентность);
• поздний токсикоз беременности (преэклампсия, эклампсия);
• психические расстройства;
• отравления свинцом;
• продолжительное применение бета-блокаторов, нейролептиков, противосудорожных препаратов, йода в больших дозах.

Смотрите на видео о том, что такое ТТГ:

Низкий уровень тиреотропного гормона в основном бывает при тиреотоксикозе. Его провоцируют:

• Базедова (Грейвса) болезнь (диффузный токсический зоб);
• узловой токсический зоб или токсическая аденома;
• тиреоидная автономия;
• гипертиреоз беременных;
• лекарственная терапия левотироксином;
• травма гипофиза;
• недостаточность гипоталамуса при инфекционных болезнях, врожденных аномалиях развития;
• применение кортикостероидов (Преднизолон и групповые аналоги), цитостатики, противоопухолевых средств, адреностимуляторов, гепарина, аспирина.

Уровень свободного тироксина (Т4) изменяется противоположным образом. При заболеваниях с низким ТТГ он повышен (гипертиреоз, тиреотоксикоз), а при высоком ТТГ – снижен (гипотиреоз). Эти изменения отражают функциональную активность клеток щитовидной железы и проявляются клиническими (манифестными) признаками. При субклинических (скрытых) вариантах течения меняется только ТТГ, а тироксин остается в пределах нормы.

Сцинтиграфия

Назначается после УЗИ, если оно выявило узел, диффузное разрастание ткани, а также анализов крови на тиреоидные гормоны и ТТГ при недостаточной или избыточной их концентрации. Может применяться для:

• контроля лечения тиреостатическими медикаментами, левотироксином, йодом;
• определения объема операции при удалении щитовидной железы и оценки результата ее проведения;
• обнаружения оставшихся тканей при злокачественных опухолях, метастазах.

Пациентам в вену вводится радиофармпрепарат и проводится сканирование. Его результатами могут быть:

• норма – два симметричных овала в форме бабочки с равномерным распределением изотопов;
• холодный очаг – низкое накопление препарата, такие клетки не вырабатывают гормоны. встречается при тиреоидите, кисте, атрофии, замещении соединительной тканью (фиброз), раке;
• горячий очаг – зоны с высокой гормональной активностью бывает при тиреотоксикозе, узловом зобе;
• диффузное распределение с повышенным поглощением – диффузный токсический зоб;
• отсутствие накопления йода в доле или ее участке – острое, подострое воспаление;
• горячий узел на фоне сниженного поглощения – токсическая аденома с синдромом обкрадывания (забирает йод у нормальной ткани).

Морфологическое (цитологическое и гистологическое)

Цитологическое обследование предусматривает изучение клеточного состава узла щитовидной железы. Проводится путем биопсии тонкой иглой под контролем УЗИ. Позволяет обнаружить:

• узловой токсический, эндемический зоб, аденому. Они относятся к доброкачественным образованиям и не требует операции при отсутствии сдавления окружающих органов;
• воспалительный процесс при тиреоидите, в том числе и аутоиммунном. Применяется консервативное лечение;
• узел с признаками разрастания, атипичными клетками – подозрение на рак. Нужна операция и исследование ткани (гистология) после удаления железы;
• клетки карциномы – опухоль подлежит срочному хирургическому лечению, обычно проводится тиреоидэктомия и удаление лимфатических узлов при их увеличении.

Тонкоигольная биопсия часто не может определить, имеется ли распространение опухоли. Именно этот критерий наиболее важен в отношении степени злокачественности, прорастания в окружающие ткани, он определяет объем операции. В таких случаях показано срочное исследование ткани (гистологическое) в ходе оперативного вмешательства.

Особенности обследования у женщин и детей

Затруднения постановки диагноза у женщин встречаются в период беременности. Это связано с тем, что физиологическим процессом является усиление образования тиреоидных гормонов. Оно происходит на ранних сроках под действием хорионического гонадотропина. Поэтому общий тироксин всегда повышается, его определение неинформативно.

Также колебания содержания тиреотропного гормона гипофиза являются вариантом нормы при вынашивании ребенка, что еще больше осложняет диагностический поиск.

Это особенно важно при наследственной предрасположенности к заболеваниям железы или другим аутоиммунным патологиям.

Если при УЗИ обнаружен узел, то проводится его биопсия с цитологическим исследованием. КТ и сцинтиграфия не применяются из-за потенциального риска лучевой нагрузки. Для оценки достаточного поступления йода проводится анализ мочи на его выделение.

Смотрите на видео о диагностике заболеваний щитовидной железы:

У детей определение работы щитовидной железы предусматривает такие методы диагностики:

• сбор данных о семейной предрасположенности, протекании беременности, проведенных анализах матери в период вынашивания ребенка;
• врачебный осмотр с пальпацией щитовидной железы;
• УЗИ, при обнаружении узла – тонкоигольная биопсия;
• гормоны в сыворотке крови – ТТГ, свободный и связанный Т3 и Т4, тиреоглобулин, проба с тиролиберином для оценки работы гипофиза;
• антитела к тиреопероксидазе и тиреоглобулину, микросомальному антигену;
• выделение йода с мочой;
• рентгенография скелета для определения формирования костной ткани;
• ЭКГ с целью оценки влияния болезней щитовидной железы на сердце;
• генетическое обследование при подозрении на врожденные патологии.

Лабораторная и инструментальная диагностика щитовидной железы помогает определить заболевания и выбрать метод его лечения. При первичном обследовании больного вначале направляют на УЗИ. Затем проводится анализ крови на содержание гормонов (ТТГ, тироксина и трийодтиронина). Если обнаружены нарушения, то назначается сцинтиграфия, биопсия, КТ и МРТ.

Беременным необходимо определение уровня антител к щитовидной железе, а детям требуется дополнительное комплексное исследование костной и сердечно-сосудистой системы.