Дифференциальная диагностика и лечение болезней суставов

Дифференциальная диагностика суставного синдрома и лечение заболеваний суставов ® Профессор кафедры внутренней ® медицины № 2 Дон. НМУ ® д. мед. н. В. В. КОЛОМИЕЦ

Актуальность: Суставной синдром встречается более чем при 200 заболеваниях ® Суставной синдром – наиболее частое проявление ревматических болезней – представляет трудности для дифференциальной диагностики, его прогрессирование приводит к ранней инвалидизации и потере трудоспособности ® Цель: Проводить дифференциальную диагностику суставного синдрома и лечение болезней суставов

Строение сустава Сустав – замкнутое пространство, образованное суставными поверхностями костей скелета, покрытыми суставным хрящом, между которыми имеется суставная щель, и капсулой ® В полости сустава есть суставная жидкость ® Капсула образует завороты — бурсы ®

Классификация болезней суставов 1. Ревматизм 2. Ревматоидный артрит 3. Анкилозирующий спондилоартрит (б-нь Бехтерева) и другие спондилоартриты (псориатический артрит, б-нь Рейтера, б-нь Крона, неспецифический язвенный колит) 4. Артриты, связанные с инфекцией: инфекционные, реактивные 5. Микрокристаллические артропатии: подагра первичная и вторичная, хондрокальциноз 6. Остеоартроз 7. Другие болезни суставов (палиндромный ревматизм, интермиттирующий гидрартроз и др. ) 8. Болезни внесуставных мягких тканей (миозиты, тендиниты, бурситы, периартриты и др. ) 9. Болезни костей и хряща (остеопороз, остеомаляция, болезнь Педжета и др. ) 10. Артропатии при неревматических заболеваниях (аллергических, метаболических, эндокринных, паранеопластический синдром)

гиперемия ограничение функции гипертермия Артрит АРТРИТ деформация сустава боль припухлость

Ревматический артрит ® ® ® ® ® Реактивный артрит В основе – инфицирование b-гемолитическим стрептококком группы А Острое поражение крупных суставов Кратковременное течение Хороший ответ на салицилаты и другие НПВС Мигрирующий характер полиартрита Сочетается с поражением сердца (кардит), хореей, ревматическими узелками, кольцевидной эритемой Принципы лечения: постельный режим, пенициллины и НПВП в высоких дозах, кортикостероиды Профилактика – пенициллины длительного действия

Артриты, связанные с инфекцией 1. Острые септические (гнойные) артриты ® Возникают при бактериемии у больных пневмонией, инфекционным эндокардитом и др. ® Возможно инфицирование при внутрисуставных манипуляциях ® Наиболее частые возбудители – стафилококки, стрептококки, реже – грамотрицательные микроорганизмы 2. Лайм-артрит ® ® ® Вызывается боррелией, переносимой при укусе клещами Острый, нередко рецидивирующий моно- или олигоартрит Мигрирующая эритема (пятна или папулы) Неврологическая симптоматика (менингоэнцефалит) Миоперикардит Диагноз подтверждается при выделении культуры спирохеты и Ig. G-антител к ней

Артриты, связанные с инфекцией (2) 3. Туберкулезный артрит Моно-, олигоартрит крупных суставов (коленного, часто тазобедренного, голеностопного) ® Возникает при гематогенном проникновении микобактерий из первичного туберкулезного очага (обычно в легком) ® «+» туберкулиновая проба, лимфоцитоз в крови ® 4. Гонорейный артрит ® ® ® Моно-, олигоартрит крупных суставов (часто гонит) Боль, дефигурация, контрактуры, мышечные атрофии, бурситы, тендовагиниты, пяточная шпора Высокая лихорадка, озноб, лейкоцитоз Кожные поражения в виде периартикулярных пустул Диагноз подтверждается обнаружением гонококков в синовиальной жидкости 5. Бруцеллезный артрит Бурситы, периартрит, сакроилеит ® Подтверждается серологической реакцией Райта и Бюрне ®

Реактивный артрит ®Заболеваемость преимущественно молодых людей (20 — 40 лет) ®Хронологическая связь артрита с инфекцией (мочеполовой, кишечной, носоглоточной) ®Чаще острое начало ®Поражение илеосакральных сочленений ®Наличие внесуставных проявлений (синдром Рейтера) ®Отсутствие ревматоидного фактора ®Относительно доброкачественное течение, не склонное к рецидивированию, хронизация отмечается у 1/3 больных ®Частая ассоциация с антигеном гистосовместимости HLA-B 27 ®Чаще болеют мужчины

Диагностика реактивного артрита ® ® ® ® Исследование синовиальной жидкости (мазок, уровень молочной кислоты, число лейкоцитов, поляризационная микроскопия для обнаружения кристаллов уратов) Выделение копрокультуры (при обнаружении патогенной флоры – терапия антибиотиками до 3 мес. ) Изучение осадка мочи Идентификация микробов в уретре при уретрите, при обнаружении хламидий — терапия антибиотиками Посев из зева Посев крови Определение сывороточных антител (к иерсиниям, хламидиям, антинуклеарных, ревматоидного фактора, антистрептолизина-О) Определение СОЭ, острофазовых реакций, лейкоцитов и лейкоцитарной формулы, антигенов вируса гепатита B, уровня мочевой кислоты

Диагностические критерии ревматоидного артрита 1. Утренняя скованность (в течение 1 часа в настоящее время или в анамнезе) 2. Артрит 3 и более суставных зон (отек мягких тканей или выпот в 3 и более суставах: правые и левые проксимальные межфаланговые, пястнофаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные, плюснефаланговые суставы или деформация суставов тех же зон или припухлость этих суставов в анамнезе)

Диагностические критерии ревматоидного артрита (2) 3. Артрит суставов кисти (припухлость или деформация) 4. Симметричный артрит 5. Ревматоидные узелки вблизи сустава 6. Ревматоидный фактор в сыворотке крови 7. Типичная рентгенологическая картина в суставе

Лечение ревматоидного артрита 1. Подавление активности воспаления: Противовоспалительная терапия (НПВП, глюкокортикостероиды) ® Базисная терапия (подавление аутоиммунного воспаления) ® üИммунодепрессанты (метатрексат, азатиоприн) üПрепараты золота üСульфопрепараты (сульфасалазин) üПрепараты хинолинового ряда (гидроксихлорохин) üД-пенициилламин (купренил) üИммуносупрессоры (циклоспорин А) üЛефлунамид ü «Биологические» агенты (инфликсимаб, этанерцепт, анакинра) Концепция ранней агрессивной терапии – в течение первых 3 месяцев после верификации диагноза 2. Восстановление функции суставов (физиотерапия, ЛФК, массаж, хирургическое лечение) 3. Профилактика обострения

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) ®Хроническое системное воспаление суставов, преимущ. позвоночника, с анкилозированием, образованием синдесмофитов и кальцификацией спинальных связок ®Боли в грудной клетке, по типу межреберной невралгии, усиливаются при вдохе, кашле, повороте тела, затем боли по всему позвоночнику, в икроножных мышцах и бедрах ®Болезненность при пальпации пояснично-крестцовой области, напряженность прямых мышц спины, гипотрофия, а затем атрофия этих мышц ®Нарушение осанки и походки, появление грудного кифоза, шейного лордоза и исчезновение поясничного лордоза ®В поздней стадии – неподвижность, поза просителя ®Rō – двусторонний сакроилеит; деструкция межпозвонкового диска, его склерозирование и окостенение боковых связок – бамбуковая трость

Анкилозирующий спондилоартрит ®Внесуставные поражения (ириты, иридоциклиты; недостаточность аортального клапана; уменьшение ЖЕЛ; диспепсия, язвенный колит; гломерулонефрит и амилоидоз почек) ®В анализе крови: ↑ СОЭ, диспротеинемия, острофазовые реакции, ↑ фибриноген, гипохромная анемия, антиген гистосовместимости HLA-B 27 ®Лечение: НПВП, гимнастика, направленная на улучшение растяжимости позвоночника

Псориатический артрит ® ® ® ® Встречается у 5 -7% больных псориазом Асимметричный моно- или олигоартрит преимущественно крупных суставов (коленных, голеностопных) Поражение дистальных межфаланговых суставов кистей «Осевое» поражение дистального, проксимального и пястно-фалангового сустава одного и того же пальца Сакроилеит, чаще односторонний В крови: ↑ мочевой кислоты Наряду с кожными проявлениями поражение глаз (конъюнктивит), язвенные поражения слизистых оболочек рта и гениталий

Остеоартроз Первичный 40 -50% (на неизмененных суставах) др. ) Вторичный 50 -60% (после травм, артритов и Диагностические признаки ® ® ® ® ® Боли «механического» типа Симптом «блокады» сустава Механическая перегрузка сустава Незаметное начало болезни Поражение суставов ног и дистальных межфаланговых суставов Стойкая «костная » деформация Небольшое ограничение подвижности Сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, кисты, остеофиты, деформация суставных поверхностей Нормальный анализ крови (во время обострения – реактивного синовиита может быть ↑ СОЭ)

Лечение остеоартроза Противовоспалительная терапия 1. Нестероидные противовоспалительные препараты Хондропротекторы глюкозамин хондроитин сульфат алфлутоп Неселективные Селективные ингибиторы ЦОГ (мелоксикам, (диклофенак нимесулид, ибупрофен и целикоксиб) др. ) 2. Антагонисты рецепторов ИЛ-1 (диацереин) 3. Препараты системной энзимотерапии (флогензим, вобензим) 4. Глюкокортикостероиды внутрисуставно (метилпреднизолон, гидрокортизон)

Лечение остеоартроза (2) ® ® ® ® Местное применение НПВП в форме мази и геля (ибупрофен, пироксикам, диклофенак) Антиоксидантная терапия Препараты, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, дипиридамол) Ортопедическое лечение Лечебная физкультура Физиотерапевтические процедуры Санаторно-курортное лечение на бальнеологических и грязевых курортах

Критерии диагноза подагры ® Более одной атаки артрита ® Максимум воспаления в 1 -й день ® Моноартрит ® Гиперемия кожи над суставом ® Припухание и боль в I плюснефаланговом суставе ® Одностороннее поражение I плюснефалангового сустава ® Одностороннее поражение суставов стопы ® Подозрение на тофусы ® Гиперурикемия (у мужчин > 0, 413, у женщин > 0, 354 ммоль/л) ® Асимметричные Ro-логические изменения ® Субкортикальные кисты без эрозий ® Отсутствие флоры при посеве суставной жидкости

Лечение острого приступа подагры ® ® ® Индометацин, 100 мг внутрь сразу и еще 75 мг через 2 часа, затем по 50 мг 3 раза в сутки в течение 1 -2 суток Кортикостероиде внутрь или в/суставно Проводниковая анестезия Кортикотропин в/м в тяжелых случаях При неэффективности НПВП – колхицин – подавляет функцию полиморфно-ядерных лейкоцитов, фагоцитоз уратов, увеличивает их экскрецию и растворимость в тканях

Длительное лечение подагры ® ® ® ® Снижение веса Обильное питье Исключение продуктов, богатых пуринами (печень, мозги, почки, консервированная рыба, мясо дикой птицы) Ограничение употребления спиртного Подбор удобной обуви Урикозурические препараты, осуществляющие выведение уратов (антуран, кетазон, пробенецид, этамид, аскорбиновая кислота) Урикодепрессивные препараты, подавляющие синтез мочевой кислоты (аллопуринол, милурит, фиопуринол, гепатокаталаза, оротовая кислота)

Благодарю за внимание