Диагностика и методы лечения твердых тканей зубов

Конечной целью
обследования больного является постановка
диагноза, что необходимо для выбора
верной тактики лечения. В стоматологии
применяются многочисленные методы
обследования, которые делятся на две
группы: основные и дополнительные.

Опрос больного,
приемы объективного обследования, не
связанные с применением лабораторных
и инструментальных методов, называются
основными, или главными.

К ним относятся
опрос, осмотр, перкуссия, пальпация.
Методы, основанные на применении
рентгенографии, электроодонтометрии,
лабораторных, цитологических и других
методов, являются дополнительными, или
вспомогательными на том основании, что
иногда диагноз можно поставить и без
их использования. При заболеваниях
пародонта и слизистой оболочки полости
рта применяют пародонтальные индексы
и специальные методы обследования.

Опрос (собирание
анамнеза) является первым и очень важным
этапом обследования пациента. Он
складывается из сбора анамнеза
заболевания, жизни, аллергологического
и профессионального анамнеза.

Сбор анамнеза
заболевания начинают с выяснения жалоб.
Необходимо расспросить больного, что
его беспокоит в данный момент, каковы
первые проявления заболевания, характер
течения заболевания, проводилось ли
ранее лечение и насколько оно было
эффективным. Во время беседы врач
стоматолог уточняет интересующие его
подробности и направляет рассказ в
нужное русло. Важную роль в постановке
диагноза играет болевой симптом, который
чаще всего и заставляет пациента
обратиться к врачу. При жалобах на
болевые ощущения выясняют их характер,
длительность, локализацию, интенсивность,
изменение в зависимости от времени
суток и других факторов (движения,
погодных условий и пр.).

По характеру боль
может быть причинная или самопроизвольная,
локализованная или генерализованная,
постоянная или кратковременная, тупая,
ноющая или острая, пульсирующая,
иррадиирующая. Самопроизвольная
пульсирующая боль характерна для гнойных
воспалительных процессов (пульпит,
периодонтит, абсцедирующий пародонтит,
гайморит). Острая самопроизвольная боль
различной продолжительности возникает
при серозном воспалении пульпы зуба,
неврите тройничного нерва. Причиной
возникновения боли могут быть термические
(холодное, горячее), химические (кислое,
сладкое, соленое) и механические
раздражители (попадание пищи в кариозную
полость, смыкание зубов, надавливания
на зуб, прикосновение к «курковым»
зонам). Важное диагностическое значение
имеет время появления самопроизвольных
болей. Например, ночные приступообразные
боли характерны для пульпита, а при
невралгии тройничного нерва приступы
возникают в дневное время. Определение
локализации боли также имеет диагностическое
значение. При периодонтите больной
точно указывает «причинный» зуб, а при
пульпите локализация болей неопределенная
(«отдает в ухо, висок»).

Важное значение
имеет и продолжительность боли.
Кратковременная боль от раздражителей
(температурных, химических, механических),
быстро проходящая после их устранения,
отмечается при дефектах в дентине и
эмали кариозного и некариозного
происхождения (эрозия, патологическая
стираемость). Постоянные боли (пульсирующие,
дергающие) характерны для острого или
в стадии обострения периодонтита и
пародонтита.

Таким образом, при
кариесе, пульпите, периодонтите и
пародонтите характер болей различный,
что и определяет жалобы больного.

При хроническом
апикальном периодонтите (ремиссия), в
начальных стадиях кариеса жалобы могут
отсутствовать. Жалобы на изменение
цвета, величины зубов характерны для
некоторых некариозных поражений.

В связи с тем, что
некоторые изменения в полости рта могут
быть следствием перенесенных и
сопутствующих заболеваний, необходимо
выяснить, как чувствует себя больной и
какие он перенес заболевания, их
продолжительность, ремиссии, осложнения.

Врач стоматолог
выясняет причину потери зубов (вследствие
их расшатанности или разрушения),
давность потери, наличие запаха изо рта
и нарушение вкуса. Запах может быть
следствием негигиенического содержания
полости рта, поражения зубов, слизистой
оболочки полости рта, миндалин, некоторых
заболеваний верхних дыхательных путей»
болезни пищевода, желудка, диабета.
Нарушение вкуса может быть связано с
заболеваниями ЦНС.

Анамнез жизни
больного, профессиональный анамнез
помогают выявить наличие системных
заболеваний, профессиональных вредностей
(производство кислот кондитерских
изделий и др.).

Во время опроса
выясняют, были ли аллергические реакции
у больного и как он реагирует на введение
местных анестетиков.

При опросе врач
стоматолог должен соблюдать деонтологические
нормы поведения. Не следует акцентировать
внимание на данных анамнеза, которые
могут насторожить пациента и внушить
ему канцерофобию. Недопустимо отрицательно
высказываться о предыдущем лечении и
неодобрительно отзываться о лечившем
ранее враче.

Опрос больного в
большинстве случаев позволяет правильно
предположить диагноз, который в дальнейшем
должен быть подтвержден объективными
методами.

Осмотр — один из
основных этапов обследования
стоматологического больного. При осмотре
выявляют заболевания не только
челюстно-лицевой, но и признаки заболеваний
различных органов и систем организма.
Осмотр складывается из внешнего осмотра
больного и обследования полости рта
при хорошем дневном или искусственном
освещении.

При внешнем осмотре
обращают внимание на внешний вид
больного, на наличие припухлости,
асимметрии, морфологических элементов
поражения на коже лица. Осмотр полости
рта начинают с преддверия полости рта
при сомкнутых челюстях и расслабленных
губах, подняв верхнюю и опустив нижнюю
губу или оттянув при помощи стоматологического
зеркала щеку. В первую очередь осматривают
красную кайму губ и углы рта. Во время
осмотра слизистой губ учитывают состояние
выводных протоков мелких слюнных желез.

На слизистой
оболочке могут быть отпечатки зубов.
После осмотра слизистой полости рта
определяют вид прикуса больного. Затем
производят осмотр слизистой оболочки
десны. Десна зуба в норме бледно-розового
цвета, плотно охватывает шейку зуба,
десневые сосочки занимают межзубные
промежутки. При наличии заболеваний
десневые сосочки могут быть увеличены,
отечны, могут закрывать значительную
часть коронки зуба. Определяют наличие
зубного камня и патологических
зубодесневых карманов. Обследуя
слизистую, обращают внимание на ее
кровоточивость.

Затем осматривают
собственно полость рта. При этом обращают
внимание на цвет слизистой, наличие
первичных и вторичных элементов
поражения, их локализацию, состояние
выводных протоков околоушных слюнных
желез. Затем изучают состояние тканей
языка, дна полости рта, состояние выводных
протоков подъязычных и подчелюстных
слюнных желез, неба, задней стенки
глотки, ретромолярного пространства,
небных дужек и миндалин.

Осмотр зубов
проводят с помощью стоматологического
зеркала и зонда. Осмотру подлежат все
зубы, а не только «причинные». Осмотр
проводят в определенной последовательности
справа налево, начиная с моляров нижней
челюсти, а затем слева направо осматривают
зубы верхней челюсти. Зеркало позволяет
осмотреть плохо доступные участки,
зондом проверяют все пигментированные
участки и углубления. При наличии
кариозной полости в зубе зонд застревает
в ней. Зондированием определяют наличие
размягченного дентина, глубину кариозной
полости, сообщение с полостью зуба,
расположение устьев каналов, наличие
в них пульпы. Обращают внимание на форму
и величину зубов, их цвет.

Перкуссия
(постукивание) производится ручкой
зонда или пинцетом, используется для
определения состояния периодонта.
Различают вертикальную перкуссию —
направление ударов совпадает с осью
зуба, горизонтальную — удары имеют
боковое направление. Начинают перкуссию
со здоровых зубов, чтобы больной мог
сравнить свои ощущения в больном и
здоровом зубе. Удары должны быть
равномерными и легкими. Перкуссия
безболезненна при здоровом периодонте,
при наличии воспаления перкуссия
болезненна.

Пальпация — различают
пальпацию поверхностную и глубокую,
вне- и внутриротовую. С помощью ощупывания
тканей определяют консистенцию (тургор),
подвижность тканей и органов, болезненность,
наличие флюктуации. Пальпацию начинают
со здоровой стороны. Вначале всеми
пальцами обеих кистей проводят
поверхностно по коже лица и подчелюстной
области. Затем переходят к глубокой
пальпации, которая позволяет определить
состояние глубоких тканей, их
взаимоотношения, различные образования,
а главное — определить состояние
лимфатических узлов. Лимфоузлы исследуются
в таком порядке: затылочные, околоушные,
подбородочные, подчелюстные, поверхностные
шейные, глубокие шейные. Неизмененные
лимфатические узлы имеют величину от
чечевицы до мелкой горошины,
мягкоэластической консистенции,
подвижны, безболезненны. Ощупывая
лимфатические узлы, применяют поверхностную
и глубокую пальпацию, придавая голове
соответствующее положение.

Определение
флюктуации (зыбления) производят двумя
указательными пальцами. Пальпацию
тканей полости рта (особенно дна)
производят двумя руками. Одной рукой
фиксируют, а другой прощупывают каждый
участок языка, щек, подъязычной области.
Ощупывание в области верхушек корней
зубов позволяет определить наличие
одонтогенных очагов в периапикальных
тканях. Локализованная болезненность
в области верхушки корня говорит о
периодонтите. Пальпаторно определяют
состояние слюнных желез и их протоков.
С помощью пальпации определяют подвижность
зубов (определяют пинцетом путем
раскачивания).

Различают три
степени подвижности зубов:

незначительное
смещение в одном направлении;

смещение в двух
направлениях;

смещение в
горизонтальной и вертикальной плоскостях.

Подвижность
определяют в день обследования, и после
ликвидации острых воспалительных
явлений, так как именно воспаление в
значительной мере определяет степень
подвижности зуба.

Дополнительные
методы включают такие исследования,
как рентгенологические, функциональные
(электроодонтометрия, эстезиометрия,
реография, полярография, эхоостеометрия
и др.), а также лабораторные, в частности
морфологические, бактериологические,
иммунологические, клинический и
биохимический анализ крови, мочи и др.

Рентгенологические
методы исследования получили в
стоматологии самое широкое распространение.
Применяется внутри — ивнеротовая
рентгенография, панорамная рентгенография,
когда на пленке получают изображение
обеих челюстей и всех зубов. Для уточнения
локализации инородных тел, границ
опухоли, при заболеваниях
височно-нижнечелюстного сустава
используется послойная
рентгенография-томография. При
заболеваниях слюнных желез, хроническом
остеомиелите челюстей, радикулярной
кисте применяют контрастную сиало- и
фистулографию.

В последние годы
в диагностике патологических процессов
челюстно-лицевой области значительное
распространение получили методы
ультразвуковой диагностики и компьютерной
томографии.

Электроодонтометрия-
измерение минимальной силы тока, на
которую «реагирует» пульпа или ткани
периодонта.

Реакция больного
в норме возникает при воздействии
электрическим током на здоровый зуб
силой 2-6 мкА.

Эстезиометрия –
исследование болевой чувствительности
мягких тканей челюстно-лицевой области
путем покалывания острым предметом
(иглой ) или измерительным прибором –
альгезиметром.

Реография –
бескровный метод исследования
кровоснабжения органов и тканей,
основанный на регистрации изменений
сопротивления тканей при прохождении
через них тока высокой частоты.
Используется для изучения микроциркуляции
мягких тканей при пластических операциях,
костной ткани при гнойно-воспалительных
процессах и травме.

Полярография –
электрохимический метод изучения
окислительно-восстановительных
процессов, т.е. трофики и репаративных
свойств тканей. Исследование для оценки
степени тяжести воспалительных процессов,
контроля за назначенным лечением,
прогноза возможных осложнений.

Эхоостеометрия —
определение плотности ткани при
прохождении ультразвуковых волн. Имеет
значение для диагностики контроля за
проводимым лечением при переломах
нижних челюстей, одонтогенном и
травматическом остеомиелите, кистах
челюстей.

Морфологическое
исследование — исследование клеточного
состава тканевой поверхности, экссудата,
лимфатического узла или участка ткани.
Проводится с целью дифференциальной
диагностики воспалительных и
гиперпластических процессов, опухолей.
Различают цитологический и гистологический
методы.

Биопсия — иссечения
участка ткани для микроскопического
исследования с диагностической целью.
Выполняется для того, что бы верифицировать
опухоль и спланировать в зависимости
от результатов объем предстоящей
операции. Биопсия – это тоже операция,
выполняется под местной анестезией
раствором новокаина. Для биопсии
достаточно взять кусочек ткани размером
5-6 мм, но он должен быть получен с места
наиболее выраженных изменений, с частью
пограничных тканей. Взятый материал
необходимо сразу же фиксировать в 10%
растворе формалина, а в направлении
указать краткие клинические данные и
предположительный диагноз. Гистологическое
исследование – это самый информативный
на сегодняшний день метод выявления
опухолевого роста, и по современным
стандартам хирург должен направлять
на гистологическое исследование всё,
что он удаляет в процессе оперативного
вмешательства. Нередко бывает так, что
очаг злокачественной опухоли в удалённом
органе, выявляется как случайная находка,
соответственно мы можем назначить
лечение на самой ранней стадии процесса
и расчитывать на высокий процент успеха.

Бактериологическое
исследование проводят для выявления
возбудителя заболевания при острых
гнойных воспалительных процессах,
специфических инфекциях. Во время
операции производится забор отделяемого
из раны на стерильную ватную турунду.
Затем турунду в пробирке передают в
лабораторию, где производится посев
материала на питательные среды, с целью
верификации и самое главное определения
чувствительности к антибиотикам. Через
трое суток из лаборатории поступает
результат исследования, где помимо
названия микрофлоры есть так же таблица
её чувствительности к нескольким
основным антибиотикам.

Иммунобиологическое
исследование – реакции Вассермана, на
ВИЧ – инфекцию, исследование иммунного
статуса и др. серологические реакции.
Специфические анализы крови на наличие
и активность иммуноглобулинов удовольствие
недешевое, в муниципальных больницах
практически не проводится

Клинический анализ
крови должен проводиться каждому
больному с переломом челюсти и при
воспалительных процессах челюстно-лицевой
области. Стандартный анализ крови при
поступлении больного в стационар должен
включать – количество эритроцитов и
лейкоцитов с процентным разделением
на палочкоядерные, сегментоядерные,
лимфоциты, эозино- и базофилы, моноциты,
а так же количество гемоглобина.

Биохимическое
исследование крови и мочи на содержание
сахара проводят при подозрении на
диабет. При необходимости исследуют
также желудочный сок, слюну.