Диагностика и лечение злокачественных опухолей поджелудочной железы

Иногда заболевание может быть похоже на сахарный диабет (хроническое заболевание, сопровождающееся постоянным повышением уровня глюкозы (сахара) в крови), так как происходят эндокринологические (функционирование желез и выработка ими гормонов) изменения.

Злокачественные опухоли поджелудочной железы проявляются рядом симптомов и феноменов.

• Диспепсические жалобы (их можно отнести к ранним симптомам): тошнота, рвота, расстройство аппетита, эпигастральное (верхняя часть живота под грудиной) вздутие, запоры.
• Феномен компрессии. Проявляется болью из-за прорастания или сдавления опухолью нервных стволов самой поджелудочной железы, а также  нервных стволов солнечного сплетения (располагается между концом  грудины и началом брюшной полости) и близкорасположенных органов. Боли интенсивные, постоянные, мучительные, локализуются (располагаются) в эпигастральной области, усиливаются после еды и по ночам, а также в положении лежа на спине. Некоторое облегчение наблюдается при наклоне тела вперед, в положении лежа на животе или на боку. Относится к поздним симптомам.
• Феномен обтурации. Растущая опухоль обтурирует (перекрывает) общий желчный и панкреатический протоки, 12-перстную кишку, сдавливает селезеночную вену. Это приводит к механической желтухе (механической обтурации (перекрытию) желчного протока опухолью), которая проявляется пожелтением кожных покровов, зудом, обесцвечиванием кала и темной окраской мочи.
• Эндокринные нарушения — быстро прогрессирующий сахарный диабет, особенно при раке (злокачественной опухоли (тип клеток отличается от типа клеток органа, из которого она произошла)) тела и хвоста поджелудочной железы.
• При сдавлении вен брюшной полости развивается асцит со всеми его осложнениями (возникновением кровотечения из расширенных вен пищевода и т.д.).
• Феномен интоксикации (опухолевая интоксикация — отравление). Выявляется на поздних стадиях. Для него характерны следующие симптомы:
  • общая слабость, быстрая утомляемость и потеря интереса к привычной работе, депрессия, психическая заторможенность (замедленность реакций), головные боли и головокружения, нарушение сна (сонливость днем, бессонница ночью);
  • снижение аппетита вплоть до анорексии (сильного похудания), кахексии (крайней степени истощения);
  • цианоз (посинение) и бледность  кожных покровов, возможно их пожелтение;
  • сухость слизистых оболочках рта, носа, глаз;
  • повышение температуры тела (от субфебрильной (37° С) до гектической (39° С и выше));
  • повышенная потливость (гипергидроз), особенно по ночам;
  • различные типы анемии (малокровия);
  • снижение иммунитета и, как результат, сопротивляемости организма инфекциям;
  • тошнота и рвота.

Выделяют 4 вида злокачественных опухолей поджелудочной железы.

• Плоскоклеточный рак (рак поджелудочной железы, железисто-плоскоклеточный рак). Злокачественная (тип клеток опухоли отличается от типа клеток органа, из которого она произошла) опухоль поджелудочной железы.
• Муцинозная аденокарцинома. Злокачественная опухоль, состоящая из железистых эпителиальных (осуществляющих выработку секретов (специфических продуктов)) клеток.
• Муцинозная цистаденокарцинома. Злокачественная опухоль, состоящая из железистых эпителиальных клеток и имеющая капсулу.
• Ацинарный рак. Злокачественная опухоль, развивающаяся из  эпителия протоков или паренхиматозных (внутренних) клеток  поджелудочной  железы.
• Редкие виды (например, соматостатинома (редкая опухоль, вырабатывающая в избыточных количествах соматостатин (гормон, тормозящий процесс секреции (производства) гормонов и ферментов (белков, ускоряющих химические реакции в организме) химических реакций) поджелудочной железы) и другие).

 
Также выделяют 4 стадии заболевания.

• I стадия — небольшая, четко отграниченная (отделена от других тканей) опухоль размером до 2 см, расположенная в поджелудочной железы. Регионарных метастазов (новых очагов злокачественных клеток, переместившихся из органа, где опухоль возникла первоначально, в другие  органы) нет.
• II стадия — опухоль поджелудочной железы размером более 2 см. В  ближайших регионарных лимфатических узлах метастазов нет.
• III стадия — опухоль любого размера, с  одиночными  метастазами в регионарные лимфатические узлы.
• IV стадия — опухоль любых размеров при наличии отдаленных метастазов.

 
Тяжесть опухолевого процесса оценивается по нескольким критериям (размер и распространенность опухоли, метастазы (распространение) в лимфатических узлах и отдаленных органах). Для этого используется классификация TNM (Tumor (опухоль) Nodulus (узел) Metastasis (метастазы (распространение) в другие органы)).

• T — размер и распространенность опухоли поджелудочной железы.
  • T1 — опухоль размером до 2 см, ограничена тканью поджелудочной железы.
  • T2 — опухоль размером более 2 см, ограничена тканью железы.
  • T3 — опухоль распространилась на любую из следующих структур:
    • 12-перстная кишка;
    • желчный проток;
    • ткани вокруг поджелудочной железы (включая жировую ткань брыжейки (дупликатуры (образования, состоящего из двух слоев) брюшины, прикрепляющей полые органы (желудок, кишечник) брюшной полости к задней стенке живота));
    • брыжейка толстой кишки;
    • большой и малый сальники (дупликатура брюшины, идущая от одного органа брюшной полости к другому);
    • брюшина (оболочка, покрывающая внутренние стенки  брюшной полости  и поверхность внутренних органов).
  • T4 – опухоль распространилась на желудок, селезенку, ободочную кишку, прилежащие крупные сосуды.

• N — наличие раковых клеток в лимфатических узлах.
  • N0 — раковые клетки в лимфатических узлах отсутствуют.
  • N1a – поражен один регионарный лимфатический узел.
  • N1b – множественное поражение регионарных лимфатических узлов.

• M — распространение рака на другие, отдаленные поджелудочной железы органы.
  • M0 — рак не распространился на другие органы.
  • M1 — рак распространился на отдаленные от поджелудочной железы органы.

Причины изучены недостаточно.

Среди факторов риска выделяют несколько.

• Хронический панкреатит (воспаление поджелудочной железы) любой этиологии (причины возникновения).
• Мутации (нарушения) определенных генов – K-ras, P16, DPC4, P53.
• Курение.
• Возраст старше 60 лет.
• Мужской пол (мужчины заболевают чаще, чем женщины).
• Раса (у афроамериканцев заболеваемость выше, чем у белокожих).
• Наследственность (риск развития злокачественных (тип клеток отличается от типа клеток органа, из которого они произошли) опухолей поджелудочной железы выше, если в анамнезе у близких родственников были злокачественные опухоли).
• Особенности питания (употребление большого количества жирной пищи (чаще животного происхождения), недостаток в пище продуктов, содержащих клетчатку (цельнозернового хлеба, отрубей, бобов, гречневой и кукурузной круп, овощей, фруктов)). Имеются некоторые исследования, которые показывают, что в регионах, где употребляют большое количество рыбы, заболеваемость раком ниже.  
• Длительное течение сахарного диабета (хронического заболевания, сопровождающегося постоянным повышением уровня глюкозы (сахара) в крови).
• Перенесенные ранее гастрэктомия (удаление целиком) или резекция (удаление части) желудка по поводу язв или доброкачественных опухолей желудка (заболеваемость раком выше в 3-5 раз).

 
Также выделяют предраковые заболевания (заболевания, которые могут способствовать перерождению клеток из доброкачественных (тип клеток такой же, как тип клеток органа, из которого они произошли) в злокачественные (тип клеток отличается от типа клеток органа, из которого они произошли)).

• Дисплазия (нарушение) протокового эпителия (слоя, покрывающего протоки поджелудочной железы).
• Гиперплазия (увеличение) протокового эпителия.
• Плоскоклеточная метаплазия (замещение одного типа клеток другим) протокового эпителия.

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились боли в животе, усиливаются ли они после еды и ночью в положении лежа на спине, пожелтение кожных покровов, зуд, обесцвечивание кала и темная окраска мочи, с чем больной связывает возникновение этих симптомов).
• Анализ анамнеза жизни больного (наличие у пациента заболеваний кишечника (в особенности врача интересует панкреатит (воспаление поджелудочной железы)), другие перенесенные заболевания, вредные привычки (курение, алкоголь), характер питания.
• Анализ семейного анамнеза (наличие у родственников онкологических заболеваний).
• Данные объективного осмотра. Врач обращает внимание, есть ли у пациента:
  • кахексия (крайняя степень истощения);
  • бледность кожных покровов, пожелтение кожных покровов, кожный зуд;
  • обесцвечивание кала, потемнение мочи;
  • желтуха (пожелтение кожных покровов), асцит (скопление свободной жидкости в брюшной полости).

• Инструментально-лабораторные данные.
  • Общий анализ крови. Может быть обнаружен лейкоцитоз (повышение уровня лейкоцитов (белых кровяных телец)), увеличение СОЭ (скорость оседания эритроцитов – красных кровяных телец), умеренный тромбоцитоз (увеличение клеток, влияющих на свертываемость крови ).
  • Биохимический анализ крови (увеличение альфа и гамма-глобулинов (белков), повышение щелочной фосфатазы (фермента (белка, ускоряющего химические реакции в организме), присутствующего во всех частях организма человека) может быть связано с метастазами (распространением раковых (злокачественных клеток, тип которых отличается от типа клеток органа, из которого они произошли) клеток в другие органы) рака в печень или кости. Увеличение аланинаминотрансфераза (АлАт) или аспартатаминотрансфераза (АсАТ) — ферментов — свидетельствует о поражении печени, в том числе в связи с метастазами, увеличением холестерина (жироподобного вещества) и желчных кислот (органических кислот, входящих в состав желчи и представляющих собой конечные продукты обмена холестерина; они играют важную роль в процессах переваривания и всасывания жиров) в крови.
  • Выявление онкомаркеров (особых белков, выделяющихся при определенных опухолях (рак молочной железы, поджелудочной железы и т.д.)) в крови. Такие маркеры, как СЕА, СА19-9, СА 242, СА 50, чаще используются для дифференциальной (отличительной) диагностики доброкачественной и злокачественной опухоли поджелудочной железы. При увеличении СА 19-9 более 1000 Ед/мл опухоль имеет размеры больше 5 см, при этом этот маркер может повышаться и при других заболеваниях, в том числе при доброкачественных.
  • Соотношение сывороточного тестостерона (основного мужского полового гормона, также имеющегося в небольших количествах и в женском организме) к дегидростерону (биологически активной форме  тестостерона, образующейся из него в клетках органов под воздействием  ферментов (белков, ускоряющих химические реакции)) является специфическим тестом. При коэффициенте больше 5 врач может заподозрить рак поджелудочной железы.
  • Анализ кала (отмечается отсутствие стеркобилина (коричневого пигмента (окрашивающего вещества) кала) в кале при помощи микроскопа).
  • Общий анализ мочи. При злокачественных опухолях поджелудочной железы уробилиноген (вещество, образованное из билирубина (одного из желчных пигментов (окрашивающих веществ), а затем превращающееся в уробилин (пигмент, окрашивающий мочу в желтый цвет)) снижается, а затем полностью перестает определяться в моче.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (определяется опухоль в поджелудочной железе, а также возможно обнаружение регионарных метастазов (распространеня раковых (злокачественных клеток, тип которых отличается от типа клеток органа, из которых они произошли) клеток в другие органы).
  • Компьютерная томография (КТ) для выявления опухоли поджелудочной железы.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ). Проводится для выявления опухоли  поджелудочной железы.
  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — рентгенологический метод исследования желчных протоков и главного выводного протока поджелудочной железы.
  • Магнитно-резонансная панкреатохолангиография (МРПХГ) – метод компьютерного сканирования панкреатического, внепеченочного и внутрипеченочного желчных протоков.
  • Чрескожная биопсия опухоли. Взятие кусочка ткани опухоли на гистологическое (тканевое) исследование.
• Возможна также консультация гастроэнтеролога.

• Хирургическое. Хирургическое удаление рака желудка остается до настоящего времени единственным достаточно эффективным методом лечения. Объем и характер оперативного вмешательства зависят от многих причин: стадии развития рака, объема поражения поджелудочной железы, наличия метастазов (распространения в другие органы раковых (тип клеток отличается от типа клеток органа, из которых они произошли) клеток), общего состояния больного, его способности без большого риска перенести оперативную травму (травму во время операции) и возможных осложнений. Различают радикальные и паллиативные операции.
  • Радикальные (их цель — полностью устранить причину патологического (ненормального) процесса) операции. Удаление опухоли путем частичной панкреатэктомии (удаление опухоли вместе с частью поджелудочной железы) или панкреатикодуоденэктомии (удаление опухоли с частью поджелудочной железы и 12-перстной кишки).
  • Паллиативные (их цель — частично устранить причину патологического процесса, тем самым облегчив течение заболевания) операции. Направлены на устранение тяжелых симптомов (кахексии (крайней степени истощения), сильных болей в животе) заболевания, а также обеспечение питания пациента, нарушенного из-за  разрастания опухоли (удаление только части или всей опухоли, нарушающей проходимость желудочного-кишечного тракта).

На ранних стадиях заболевания применяют радикальные операции, на более поздних выполняют паллиативные.

• Химиотерапия. Лечение лекарственными средствами, действие которых направлено на уничтожение опухолевых клеток. При химиотерапии останавливается или замедляется развитие раковых клеток, которые быстро делятся и растут. Но при этом страдают и здоровые клетки.
• Лучевая терапия. Использование радиационного излучения для лечения опухоли. В основном, используется совместно с химиотерапией или хирургическим лечением.

Прогноз тем благоприятней, чем раньше выявлено злокачественное новообразование и быстрее произведено лечение. При наличии метастазов (новых очагов злокачественных (тип клеток отличается от типа клеток органа, из которого они произошли) клеток, переместившихся из органа, где опухоль возникла первоначально, в другие отдаленные органы) прогноз ухудшается и риск летального исхода (смерти) увеличивается.

Осложнения.

• Метастазы.
• Печеночно-почечная недостаточность (нарушение функций печени и почек).
• Тромбофлебит (воспаление стенки вены с образованием тромба (сгустка крови)).
• Механическая желтуха (состояние, при котором происходит обтурация (перекрытие) желчного протока и нарушение тока желчи. Характеризуется пожелтением кожных покровов, зудом, обесцвечиванием кала и потемнением мочи).
• Нарушение переваривания пищи из-за снижения поступления желчи и ферментов (белков, ускоряющих химические реакции) в просвет кишечника.
• Асцит (скопление свободной жидкости в брюшной полости).
• Значительная потеря веса вплоть до кахексии (крайней степени истощения).
• Кишечная непроходимость (частичное или полное нарушение продвижения пищевого комка по кишечнику) – может возникнуть вследствие перекрытия крупной опухолью большей части просвета 12-перстного кишечника.

Специфической профилактики злокачественных новообразований поджелудочной железы нет. Рекомендуется:

• соблюдать принципы рационального питания (ограничить прием жареной, жирной, острой и копченой пищи, фаст-фуда, газированных напитков, кофе);
• употреблять продукты с высоким содержанием  клетчатки (овощи, цельнозерновой хлеб, гречневую и кукурузную крупы), растительные масла, кисломолочные продукты, продукты, содержащие пищевые волокна (целлюлозу, имеющуюся в фруктах, овощах, бобовых), большое количество жидкости (не менее 2 л в сутки), потреблять больше рыбы;
• исключить вредные привычки (курение, алкоголь);
• своевременно и полноценно лечить панкреатит (воспаление поджелудочной железы) любой этиологии (причины), сахарный диабет (хроническое заболевание, сопровождающееся постоянным повышением уровня глюкозы (сахара) в крови).