Диагностика и лечение локализованного рака предстательной железы пушкарь
Эндоскопическая радикальная простатэктомия
Радикальная простатэктомия (РПЭ) — основной метод лечения больных с локализованными формами рака простаты. Показания к её выполнению:
- локализованные формы рака (с Т1-2);
- ожидаемая продолжительность жизни более 10 лет;
- отсутствие противопоказаний к анестезии.
Для выполнения радикальной простатэктомии используют две разновидности оперативных доступов — позадилонный и промежностный. Обе оперативные техники сходны в плане радикальности, последующей выживаемости, частоте позитивных хирургических краёв. Некоторые авторы свидетельствуют о несколько большей частоте позитивного апикального хирургического края при позадилонном доступе в противоположность более частому переднему позитивного хирургического края при промежностном доступе, однако неясно, какое клиническое значение имеет этот факт.
Достоинства и недостатки каждого из описанных подходов обсуждали неоднократно. Одно из главных достоинств промежносгного доступа отсутствие контакта с брюшной полостью, что снижает риск послеоперационной кишечной непроходимости, уменьшает послеоперационные боли и продолжительность госпитализации; главные недостатки возможность повреждения прямой кишки, трудность визуализации сосудисто-нервных пучков, иногда трудности при диссекции семенных пузырьков.
Достоинства позадилонного доступа — возможность двухсторонней тазовой лимфаденэктомии, а также сохранение всех сосудисто-нервных пучков и потенции. Главный недостаток необходимость абдоминального разреза, что увеличивает продолжительность госпитализации. Окончательный выбор индивидуален, он также зависит от предпочтений уролога (основан на его опыте).
Одно из наиболее частых осложнений радикальной простатэктомии, возникающее в 30-100% наблюдений — эректильная дисфункция, которая зависит от возраста пациента и техники операции (нервосберегающая или нет). Другое частое осложнение — недержание мочи, которое встречается у 2-18% пациентов после операции (у 27.
5% в лёгкой форме). Частично проблема импотенции и недержания мочи решена некоторыми оперативными техниками: сохранение более длинного дистального конца мочеиспускательного канала, шейки мочевого пузыря и сосудисто-нервных пучков. Использование интрауретрального и интракорпорального введения простагландинов. а также ингибиторов фосфодиэстеразы-5, представляют собой достаточно эффективные способы лечения импотенции после радикальной простатэктомии.
Как было указано ранее, достаточно часто после выполнения радикальной простатэктомии патоморфологическая стадия бывает выше клинической, что происходит у 30-40% пациентов. У таких пациентов, как правило, опухоль прогрессирует значительно быстрее. Более того, при исследовании 7500 пациентов было выявлено, что частота.
Подводя итог, следует сказать, что радикальная простатэктомия несомненно служит эффективным методом лечения пациентов с локализованным раком простаты, не смотря на то, что ее сопровождает некоторая потеря в качестве жизни.
Впервые лапароскопическая радикальная простатэктомия выполнена W.W. Schuessler в 1990 году. Французские урологи представили усовершенствованную методику операции. A Raboe в 1997 гаду разработал внебрюшинную эндоскопическую радикальную простатэктомию, a Bollens R. (2001) и Stolzenburg J.U (2002) модифицировали и усовершенствовали ее.
Показания к эндоскопической радикальной простатэктомии те же, что и для позадилонной простатэктомии а именно местнораспространённый рак простаты у пациентов с предполагаемой длительностью жизни не менее 10 лет. Противопоказаниями для неё. как и для других лапароскопических операций, служат нарушения свёртывающей системы крови и выраженные изменения функции внешнего дыхания и сердечной деятельности, общие инфекционные заболевания, гнойно-воспалительные процессы на передней брюшной стенке.
К относительным противопоказаниям относят избыточную массу тела, малый и большой объём простаты (менее 20 см2 и более 80 см5), неоадъювантное лечение, перенесённые ранее операции на простате (ТУР, чреспузырная или позадилонная аденомэктомия). Эти факторы затрудняют выделение простаты и способствуют возникновению интраоперационных осложнений.
В настоящее время ещё отсутствуют отдалённые онкологические результаты лапароскопической и эндоскопической простатэктомии. Однако предварительные результаты свидетельствуют о равной онкологической эффективности открытой и лапароскопической простатэктомии. Положительный хирургический край выявляют в зависимости от стадии заболевания в 11-50%. Общая и скорректированная 5-летняя выживаемость составляет 98,6 и 99,1%, 3-летняя безрецидивная — 90,5%.
[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]
Альтернативное лечение рака простаты
Поиск эффективных и безопасных методов лечения рака простаты в последнее десятилетие остаётся одной из актуальных тем в урологии. Наиболее распространённые современные малоинвазивные методы лечения локализованного рака простаты — брахитерапия, криоабляция, высокочастотный фокусированный ультразвук.
[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]
Криоабляция
Криоабляция разрушение ткани простаты путём замораживания. Этого достигают разрушением клеточных мембран кристаллами льда, обезвоживанием тканей, нарушением микроциркуляции на фоне гипотермии. В существующих системах это обеспечивает циркуляция аргона в иглах, вводимых в ткань железы. Одновременно необходимо подогревать уретру для предотвращения её некротизации с помощью специального катетера.
Процесс контролируют несколькими датчиками. Температура в ткани железы снижается до -40 °С. Криоабляция применима для пациентов с локализованными формами рака простаты, ограничение по объёму простаты — 40 см3, при большем объёме железы её могут перекрывать кости таза, как и при промежностной брахитерапии.
Для снижения объёма простаты возможно предварительное гормональное лечение. На заре появления первого поколения систем для криотерапии рака простаты энтузиазм вызывали простота метода, отсутствие необходимости в облучении тканей, малая травматичность и хорошая переносимость. Однако по мере накопления опыта обнаружены негативные стороны метода — высокий риск повреждения стенки прямой кишки с образованием фистул, импотенция, сложность контроля границы зоны «ледяного шара» вокруг зонда, недержание мочи.
Большие надежды связывают с так называемым третьим поколением установок криохирургии, использующих аргон для охлаждения тканей и гелий для их обогрева. Они имеют сложную систему контроля температуры тканей с несколькими температурными датчиками в области шейки мочевого пузыря и наружного сфинктера и визуализации при помощи ректального ультразвука в режиме реального времени.
Показание к криоабляции — локализованный рак простаты, особенно у пациентов. не заинтересованных в сохранении потенции или не имеющих её на момент начала лечения. Возможно проведение криоабляции у пациентов с небольшими опухолями, прорастающими капсулу, если есть шанс попадания в зону замораживания зкстрапростатической части опухоли.
Объем железы более 50 см3 может затруднить проведение процедуры в связи с проблематичностью одномоментного адекватного замораживания большого объема ткани и интерференции со стороны лонного сочленения. В таких случаях возможно предварительное гормональное лечение для уменьшения объема простаты.Оценка эффективности зависит от используемых критериев успеха и группы риска пациента.
[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]
Высокофокусированный ультразвук также занимает определённое место в лечении локализованного рака простаты.
Помимо первичного лечения рака высокофокусированный ультразвук в варианте спасительной терапии используют при локальных рецидивах после наружного лучевого лечения. Метод состоит в воздействии ультразвуковых волн на ткани. увеличение температуры которых приводит к их летальному повреждению, появлению очага некроза.
Конечного эффекта достигают за счет нарушения липидных мембран и денатурации белка, а также механического нарушения нормальной структуры тканей при формировании пузырьков газа и кавитации. Последние два момента создают техническую проблему очень точного дозирования энергии. поскольку затрудняют чёткое прогнозирование границ очага некроза.
Объём его невелик, поэтому необходимо неоднократное повторение процедуры для обработки значительных участков ткани. В существующих аппаратах ультразвук используют и для разрушения ткани, и для визуализации, в ректальной головке сочетаются два кристалла с разной частотой или один кристалл с изменяемой частотой.
В процессе процедуры важно постоянно контролировать положение стенки прямой кишки, чтобы избежать её повреждения. Использование неоадъювантного гормонального лечения или ТУР простаты перед процедурой возможно для уменьшения её объёма. Размер ограничен 60 см2. Возможно также проведение двух последовательных сеансов, поскольку после первого размер простаты уменьшается.
Среди возможных, хотя и редких, осложнений, можно упомянуть уретрально-ректальный свиш (1%), послеоперационная задержка мочеиспускания часта среди пациентов, не подвергшихся предварительной ТУР простаты, может быть необходима катетеризация или эпииистостомия. Импотенция возникает у каждого второго пациента. Недержание мочи может быть следствием термического поражения наружного сфинктера и имеет место в той или иной степени у 12% пациентов.
Критерии успешности — негативная контрольная биопсия, снижение уровня ПСА до порогового значения 0.6 нг/мл (достигаемого через 3 мес после процедуры) и отсутствие динамики его роста при последующем наблюдении. На данный момент данных для оценки отдаленных результатов еще недостаточно. Однако для пациентов с низким риском по данным контрольной биопсии через 6 мес после лечения возникает негативный результат в 87% наблюдений. В целом, методику уже широко применяют во многих европейских странах, по мере накопления опыта она находит свое место в лечении рака простаты.
Адъювантное лечение рака простаты (рака предстательной железы) оказывало значительное влияние на вероятность рецидива и смертность у пациентов с локализованным раком груди. Экстраполяция подобных результатов на пациентов с раком простаты имеет значение при позитивном хирургическом крае или не достижении уровнем ПСА «надира».
Предполагают что адъювантное лечение эффективно и у пациентов с ограниченной формой заболевания, позитивным хирургическим краем, предоперационным уровнем ПСА выше 10 нг/мл. суммой Глисона равной 7 и более. Возможные опции монотерапия антиандрогенами, монотерапия аналогами лютеинизирующего гормон рилизинг-гормона (ЛГРГ), и, возможно, финастерид.
Адъювантное лечение посредством орхэктомии и лучевой терапии у пациентов со стадией заболевания T3N0M0, перенёсших радикальную простатэктомию, вызывало локальное и системное прогрессирование процесса, значимых изменений показателя выживаемости не было отмечено. Масштабное плацебо-контроллируемое исследование с включением 8000 пациентов в настоящее время близко к завершению оценки использования бикалутамида (150 мг/сут) в форме монотерапии после радикальной простатэктомии или лучевой терапии у пациентов с ограниченным раком простаты. Основные конечные точки исследования выживаемость, время до прогрессии, стоимость каждого «выигранного» года жизни.
В настоящее время существуют результаты исследования адъювантного лечения у пациентов с местнораспространённым заболеванием после лучевой терапии. Недавнее исследование, проведённое Европейской организацией по исследованию и лечению рака мочевого пузыря, с вовлечением 415 пациентов с местнораспространённым раком, показало, что использование гозерелина в форме депо непосредственно перед проведением лучевой терапии и в течение 3 лет после нее.
значительно улучшает местный контроль и выживаемость после 45 мес наблюдения. Пятилетние показатели выживаемости с оценкой по Каплану Мейеру составляют 79 и 62% соответственно для адъювантного «плеча» исследования и «плеча» пациентов, получавших только лучевую терапию (период наблюдения 5 лет). Адъювантное лечение также эффективно для больших опухолей после лучевой терапии (исследование проведено RTOG с использованием депо-формы гозерелина).
Таким образом, адъювантная гормональная терапия многообещающий метод лечения, который проходит детальные испытания в настоящее время. Показатели выживаемости объективно лучше после лучевой терапии, применение после радикальной простатэктомии требует дальнейшего изучения. Основные критерии при использовании гормонального адъювантного лечения эффективность, хорошая переносимость. сохранение качества жизни на достаточном уровне (в особенности, сексуальной функции), удобный режим назначения и дозирования.
[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]
От автора
Дмитрий Пушкарь, Павел Раснер
Монография посвящена вопросам диагностики и лечения локализованного рака предстательной железы. В ней рассматриваются показания, техника выполнения и осложнения радикальной простатэктомии, а также современные малоинвазивные методики, такие как брахитерапия, криотерапия и высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук.
Источник
Рак предстательной железы (РПЖ) – одно из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. За период с конца 1970-х до начала 1990-х гг. частота раковых заболеваний предстательной железы почти удвоилась. В структуре онкологических заболеваний в ряде стран РПЖ выходит на 2–3-е место после рака легких и желудка, а в США и Швеции – на 1-е место. В США и Европе суммарно регистрируется около 450 тыс. новых случаев заболеваний в год. При подробном анализе распространенности РПЖ в России выясняется, что почти у половины больных заболевание впервые выявляется на III–IV стадии, что значительно затрудняет лечение и снижает его эффективность.
Столь широкое распространение РПЖ ставит его в ряд наиболее важных социальных проблем современности. Болезнь исключительно редко развивается раньше 40 лет и становится все более частым явлением с каждым последующим десятилетием жизни. По данным США, никак себя не проявляющие очаги злокачественного перерождения предстательной железы выявляются у 15–30% мужчин старше 50 лет и у 80% мужчин старше 80 лет. Известно, что при наличии РПЖ у кровного родственника риск заболеть повышается в 2-3 раза.
Как и рак груди у женщин, это заболевание на ранних стадиях практически всегда является случайной находкой или результатом специализированного скринингового обследования, поскольку длительное время не имеет никаких специфических клинических проявлений, маскируясь под симптомы расстройства мочеиспускания, характерныме для аденомы простаты, а иногда вовсе не причиняя больному никакого беспокойства.
Причины развития рака простаты точно не установлены, как и для большинства раков. Тем не менее для простаты доказаны некоторые факторы риска, такие как возраст, расовая принадлежность, наследственность. Наследственно обусловленный РПЖ нередко манифестирует у мужчин моложе 55 лет и имеет более агрессивное течение. Так как клинически значимый РПЖ чаще поражает молодых мужчин в возрасте от 45 до 65 лет, и именно у них он протекает более злокачественно, эти пациенты являются кандидатами для обязательного ежегодного скринингового осмотра (профилактического обследования). Обязательные элементы этого осмотра приведены ниже.
Факторы окружающей среды, особенно различия в диете, также играют важную роль в развитии рака простаты. Высокое содержание в пище жиров животного происхождения является доказанным отрицательным фактором прогноза. В то же время было доказано, что азиатская диета, богатая соей, морепродуктами, рисом, грибами шиитаке, рыбой и зеленым чаем, оказывает некоторый защитный эффект и предотвращает развитие РПЖ.
Диагностика
Как было сказано выше, на начальной стадии РПЖ не имеет выраженной клинической симптоматики, что существенно затрудняет его диагностику. Признаки нарушения оттока мочи одновременно из обеих почек с развитием почечной недостаточности или появление болей в костях могут свидетельствовать о распространенности процесса.
Появление простат-специфического антигена (ПСА) в 1980-е гг. привело к революции в ранней диагностике РПЖ. ПСА – это белок, который выделяется предстательной железой и может определяться в крови в различных концентрациях. Условной границей нормы считается 4 нг/мл, но многие ведущие урологические клиники мира последние годы склонны снижать норму этого показателя до 2,5 нг/мл, вводя дополнительные понижающие коэффициенты для более молодых мужчин.
Тревогу должно вызвать не только высокое абсолютное значение ПСА, но и высокие темпы его годового прироста (более 0,75 нг/мл). Повышение уровня ПСА – не всегда доказательство наличия рака простаты. Чувствительность этого онкомаркера – более 95%, а специфичность составляет около 75%, т.е. в 25% случаев повышение ПСА связано с другими причинами – наличием аденомы простаты, хроническим воспалением в предстательной железе и т.д. Так, уровень сывороточного ПСА может увеличиваться при различных манипуляциях с предстательной железой, такими как массаж, биопсия, инфекции, и даже после эякуляции накануне исследования.
«Золотой стандарт» диагностики рака простаты – комбинация пальцевого ректального исследования и анализа крови на содержание ПСА (рис. 1). При выявлении изменений того или иного показателя выполняется мультифокальная биопсия под контролем ультразвукового исследования (рис. 2). Это непродолжительная безболезненная манипуляция, в ходе которой специальным автоматическим устройством, введенным с ультразвуковым датчиком в прямую кишку, выполняется забор нескольких фрагментов ткани для гистологического исследования. Обычно она проводится амбулаторно (не требует госпитализации) и подразумевает выполнение 12 биопсийных вколов. В отдельных случаях (большой объем простаты, повторная биопсия и т.д.) может проводиться биопсия из большего количества точек.
После получения данных гистологического исследования определяется характеристика опухоли, иначе говоря, степень ее злокачественности. От нее зависят прогноз течения заболевания и выбор тактики лечения. Значение имеют и локализация опухоли в предстательной железе, и процент опухолевой ткани в биоптате, и поражение семенных пузырьков, и, конечно, прорастание опухоли за границу предстательной железы. Гистологическая градация осуществляется по шкале Глисона. Чем выше сумма Глисона, тем хуже прогноз.
Также в диагностике РПЖ применяются сканирование костей скелета (позволяет исключить наличие костных метастазов) – излюбленного места метастазирования РПЖ, магнитно-резонансная томография с контрастированием (МРТ) – дает дополнительную информацию о локализации опухоли в простате и возможном распространении опухоли за капсулу простаты, а также о состоянии регионарных лимфатических узлов. Компьютерная томография и ультразвуковое исследование имеют ограниченную ценность в диагностике РПЖ. Конечной задачей обследования является установка стадии заболевания. Ни один из методов диагностики, существующих в настоящее время, не способен сам по себе точно определить стадию РПЖ. Лишь совокупность всех данных позволяет с высокой вероятностью стадировать опухоль и сделать прогноз течения заболевания.
Лечение
Широкое внедрение программ скрининга рака простаты, основанное на пальцевом ректальном исследовании и определении ПСА, привело к увеличению числа случаев выявления «локализованного РПЖ», причем задолго до его клинических проявлений (опухоль, ограниченная капсулой простаты и не распространяющаяся за ее пределы). На сегодняшний день существуют различные методы лечения этой формы заболевания, такие как динамическое наблюдение, радикальная простатэктомия, дистанционная лучевая терапия, брахитерапия (внедрение в ткань простаты радиоактивных зерен), криохирургия («замораживание» ткани простаты при помощи специальных методик), высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU – методика «нагревания ткани простаты»).
Выбор тактики зависит от возраста больного, сопутствующих заболеваний, клинической стадии болезни, распространения опухоли и ее гистологических характеристик. Очень важно составить прогноз течения заболевания, что возможно на основании накопленного во всем мире многолетнего опыта наблюдения и лечения больных раком простаты. Хотя диагноз РПЖ на сегодняшний день выставляется довольно часто, известно, что только у 25% больных непосредственной причиной смерти будет являться это заболевание.
Возраст больного – один из ключевых показателей при выборе оптимальной тактики лечения. Так, 75% больных младше 65 лет умирают от РПЖ при отсутствии надлежащего лечения. Также установлено, что 50% пациентов с локализованным высокодифференцированным РПЖ живут более 15 лет от момента установления диагноза, даже если активного лечения не проводится.
Подход к лечению больных РПЖ должен быть сугубо индивидуальным. Максимально радикальное лечение – хирургическое (радикальная простатэктомия) – подразумевает полное удаление простаты без вскрытия ее фасции единым блоком с семенными пузырьками. Если эта операция выполнена вовремя, с соблюдением всех онкологических принципов и по показаниям, то она позволяет полностью избавить больного от злокачественной опухоли и обеспечивает хороший прогноз для жизни.
Существует несколько методик выполнения операции: открытое вмешательство, в ходе которого радикальная простатэктомия осуществляется из разреза в надлонной области, роботическая простатэктомия, при которой используется высокотехнологичный роботический комплекс «Да Винчи», лапароскопическое вмешательство. Независимо от выбранной методики идея операции остается неизменной – выделение простаты без повреждения капсулы, отсечение ее от мочевого пузыря и мочеиспускательного канала и наложение соустья между пузырем и мочеиспускательным каналом. При необходимости выполняется удаление регионарных лимфатических узлов. Такая операция может быть рекомендована относительно молодым больным с ожидаемой продолжительностью жизни не менее 10–15 лет без тяжелых сопутствующих заболеваний. Несмотря на сопоставимые онкологические результаты, темпы восстановления после операции, сроки медицинской и социальной реабилитации больных во многом зависят именно от выбранной оперативной методики.
Радикальная операция, как и любое другое хирургическое вмешательство, имеет ряд осложнений, наиболее характерными из которых являются недержание мочи и эректильная дисфункция. Частота осложнений меньше ассоциирована с методикой выполнения операции, но определенно зависит от опыта хирурга и индивидуальных особенностей пациента. Несомненно, даже при развитии подобных осложнений существуют способы борьбы с ними, но оптимальным является профилактика их возникновения. Основополагающий элемент – определение показаний к операции, принципы которых описаны выше.
Второй по значимости фактор – соблюдение техники операции, имеющей много тонкостей и особенностей. Так, в зависимости от стадии процесса, локализации опухоли в простате и исходного уровня сексуальной активности у части больных операция может быть выполнена с сохранением нервов, ответственных за эректильную функцию.
Гормональная и химиотерапия в настоящее время большинством экспертов не одобрена для лечения локализованного рака простаты и должна быть зарезервирована для пациентов с распространенным онкологическим поражением. В таких случаях хороший результат может дать сочетанное лечение – комбинация медикаментозной и дистанционной лучевой терапии.
Известно, что лучевая терапия уже десятилетия используется для лечения онкологических заболеваний. За счет поражающего радиоактивного излучения опухолевые клетки теряют свою репродуктивную активность. Радиоактивное излучение проникает глубоко в ткани. Обычно подбирается индивидуальная доза облучения в зависимости от клинической стадии болезни.
Гормональная терапия – один из стандартов нехирургического лечения распространенного РПЖ. Простата – гормонально чувствительный орган, биохимические процессы в котором зависят от уровня тестостерона. Устранение влияния тестостерона на ткань простаты позволяет добиться гибели гормоночувствительных клеток, присутствующих в раковой опухоли.
Наряду с дистанционным лучевым воздействием в лечении локализованного РПЖ используется интерстициальная лучевая терапия или брахитерапия. Источники излучения, введенные непосредственно в опухоль, обеспечивают более локальное воздействие. Опыт подобного лечения в отдельных странах насчитывает более 20 лет. Брахитерапия применима у пациентов с относительно небольшими размерами простаты и невысокими значениями ПСА и обеспечивает хорошие результаты лечения.
Криотерапия представляет собой аблацию ткани путем локального воздействия очень низкой температуры и также показана пациентам с локализованным РПЖ. В 1996 г. Американская ассоциация урологов признала криоаблацию предстательной железы методом терапии локализованного РПЖ и перестала считать данную методику экспериментальной. В настоящее время криоаблация простаты представляет собой минимально инвазивный, высокоэффективный способ лечения РПЖ. Техника ее выполнения позволяет посредством введения в простату 12–20 криоигл добиться локального снижения температуры тканей ниже 40°С. При этой температуре целостность клеток нарушается, и опухоль разрушается. В дальнейшем на этом месте происходит процесс рубцевания.
Ограничения при выборе пациентов для криоаблации простаты похожи на таковые при брахитерапии – большой объем простаты и выход опухоли за границы простаты. Неоспоримыми преимуществами криаблации и брахитерапии являются малая травматичность операции, низкий процент осложнений и меньшее количество ограничений по возрасту и общему терапевтическому статусу пациента.
Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук, также относящийся к малотравматичным методам лечения, пока не одобрен мировой урологической общественностью ввиду малой продолжительности наблюдений и остается экспериментальным методом лечения РПЖ.
Важно помнить, что вопрос принятия решения о тактике лечения во многом зависит от выбора самого пациента и является результатом подробной беседы со специалистом, включающей тщательный анализ преимуществ и рисков того или иного метода лечения. В этой статье мы не преследовали цель дать исчерпывающие знания о принципах диагностики и лечения рака простаты – проблемы, которая является сложной и многогранной. Мы лишь пытались убедить в наличии современных возможностей лечения этого грозного заболевания. Рак простаты давно перестал быть приговором и является заболеванием, которое можно и должно лечить, добиваясь хороших результатов и продлевая пациентам жизнь зачастую на долгие-долгие годы.
Источник
