Дгпж предстательной железы лечение клинические рекомендации

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

• Российское общество урологов

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
6. Дополнительная информация

1. Краткая информация

1.1. Определение

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – заболевание вследствие разрастания периуретральной железистой зоны, с обструкцией нижних мочевыводящих путей и нарушением качества мочеиспускания.

1.2. Этиология и патогенез

Этиология мало изучена.

Морфологический диагноз ДГПЖ подразумевает стромальную и эпителиальную гиперплазии.

Клинически ДГПЖ проявляется расстройствами мочеиспускания — «симптомы нижних мочевыводящих путей» (СНМП):

• ночным опорожнением мочевого пузыря;
• уменьшением напряжения струи;
• ощущением неполного опорожнения пузыря;
• трудно сдерживаемыми позывами к мочеиспусканию;
• учащением мочеиспускания в дневные часы;
• малообъемным мочеиспусканием.

Возможно присоединение требующего натуживания затруднения в начале мочеиспускания, более выраженное по утрам.

Осложнения:

• острая задержка мочеиспускания;
• почечная недостаточность;
• дивертикулы и камни мочевого пузыря;
• хронические воспалительные заболевания нижних мочевыводящих путей.

СНМП могут сопровождать:

• инфекции мочевой системы;
• гематурию;
• нейрогенные расстройства мочеиспускания;
• рак мочевого пузыря;
• стриктуру уретры;
• рак предстательной железы.

При простате более 50 см3:

• риск умеренных или тяжелых симптомов нижних МВП повышается в 5 раз,
• в 3 раза повышен риск выраженной инфравезикальной обструкции с Q max

Симптомы фазы накопления:

• увеличение частоты мочеиспусканий;
• императивные позывы;
• ноктурия (ночная поллакиурия);
• ургентное недержание мочи.

Симптомы фазы опорожнения:

• вялая струя;
• разбрызгивание струи;
• прерывание струи;
• задержка начала мочеиспускания;
• натуживание в начале;
• капельное окончание микции.

Постмиктурические симптомы:

• постмиктурическое подкапывание;
• ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

1.3. Эпидемиология

Средний возраст появления симптомов 60 лет.

У 30% старше 65 лет развернутая клиническая картина заболевания.

Заболеваемость выше у детей отцов с ДГПЖ.

У мужчин моложе 30 лет не встречаются гистологические признаки ДГПЖ.

Пик ДГПЖ – после 80 лет (90%).

Пальпируемое увеличение простаты:

• у 20% после 60 лет,
• 43% — в 80 лет.

Симптомы нижних мочевыводящих путей:

• у 60% мужчин к 60 годам;
• у 13% пациентов европеоидной расы 40–49 лет;
• у 28% пациентов старше 70 лет.

1.4. Кодирование по МКБ 10

N40 — Гиперплазия предстательной железы

1.5. Классификация

Объем простаты:

• до 25–30 см3 нормальный;
• 30 — 40 см3 малый;
• 40 — 80 см3 средний;
• более 80 см3 крупный;
• более 250 см3 гигантский.

Степень симптомов нарушенного мочеиспускания по баллам «Международного индекса симптомов при заболеваниях простаты» (IPSS):

• незначительные 0–7 баллов;
• умеренные 8–19 баллов;
• выраженные 20–35 баллов.

2. Диагностика

Основана на жалобах, данных физического обследования, лабораторных и инструментальных исследованиях.

2.1. Жалобы и анамнез

Анализ жалоб пор опроснику IPSS:

• специфичностью 79%;
• чувствительность 83%;
• отсутствие корреляции интенсивности жалоб с объективной выраженностью расстройств мочеиспускания и размерами железы.

Анализ жалоб «Дневника регистрации качества и частоты мочеиспусканий».

• заполняется пациентом 3 суток;
• указано время каждого мочеиспускания;
• объем мочи;
• объем и характеристика потребляемой жидкости;
• наличии ургентных позывов к мочеиспусканию;
• эпизоды недержания мочи;
• ночные опорожнения мочевого пузыря.

2.2. Физикальное обследование

Пальцевое ректальное исследование предстательной железы (ПРИ):

• примерный размер железы
• консистенция
• болезненность при пальпации
• выраженность срединной бороздки
• подвижность слизистой оболочки прямой кишки над железой
• тонус сфинктера прямой кишки.

Показания к дополнительному обследованию для исключения рака:

• асимметрия предстательной железы
• участки уплотнения
• зоны хрящевидной консистенции.

2.3. Лабораторная диагностика

Общий анализ мочи для исключения заболеваний почек, мочевого пузыря и уретры.

Концентрация креатинина в сыворотке крови для уточнения суммарного функционального состояния почек и исключения почечной недостаточности.

После 50 лет, при семейном раке простаты после 45 лет, концентрация общего ПСА в сыворотке крови:

• граница нормы 2,5 нг/мл (вероятность выявления рака 25%);
• чем больше объем простаты и возраст – тем выше условная граница «нормы»;
• чувствительность 70%;
• специфичность 65–70%.

Возрастная норма ПСА (при ДГПЖ 40 см3): 

• в 50 лет — менее 1,6 нг/мл,
• в 60 лет — менее 2,0 нг/мл,
• в 70 лет — выше 2,3 нг/мл.

При объеме более 30 см3 ПСА выше 1,5 нг/мл у 78%

2.4. Инструментальная

При подозрении на ДГПЖ трансректальное УЗИ предстательной железы:

• размеры
• форма
• структура
• наличие фиброза
• кальцинаты
• гипо- и геперэхогенные участки.

При подозрении на ДГПЖ урофлоуметрия:

• объективизирует жалобы пациента на «вялую струю мочи»;
• при объеме мочеиспускания более 125 мл максимальная скорость потока более 15 мл/с;
• избыточная питьевая нагрузка может снизить информативность;
• исследование при естественном наполнении мочевого пузыря и «обычном» для пациента позыве к мочеиспусканию.

При подозрении на ДГПЖ УЗИ мочевыводящих путей с определением объема остаточной мочи:

• условная верхняя граница нормы 40 мл;
• стандартная методика – УЗИ после обычного для пациента мочеиспускания.

При подозрении на ДГПЖ комплексное уродинамическое исследование:

• цистометрия наполнения
• исследование соотношения давление/поток
• электромиография тазового дна.

Показания к комплексному уродинамическому исследованию:

• моложе 50 лет;
• объем мочеиспускания при урофлоуметрии менее 150 мл;
• объем остаточной мочи 300 мл и более;
• максимальная объемная скорость мочеиспускания 15 мл/с и более при жалобах на СНМП;
• подозрение на нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря;
• состояние после оперативного лечения (в том числе неэффективного).

​​​​​​​Наибольшая диагностическая ценность — «соотношение давление/ поток».

Обзорная и эксреторная урография только при наличии показаний:

• инфекции мочевыводящих путей (ИМП);
• мочекаменная болезнь;
• оперативные вмешательства на мочевыводящих путях;
• подозрение на опухоль;
• гематурия.

Уретроцистоскопия только при наличии гематурии.

КТ и МРТ — только в диагностически сложных случаях для исключения рака мочевого пузыря.

3. Лечение

3.1.1. Немедикаментозное лечение

Поведенческая терапия при умеренной симптоматике основной метод или дополнение к медикаментозному лечению:

• уменьшение потребления жидкости, за 3 ч до отхода ко сну;
• обязательное опорожнение мочевого пузыря перед сном;
• за 3 ч до сна отказаться от «мочегонных» продуктов;
• избегать диуретиков, антихолинэстеразных препаратов в вечернее время.

Контрольные обследования у уролога каждые 6–12 мес.

Упражнения по тренировке мышц мочеполовой диафрагмы (упражнения Кегеля, лечебная гимнастика) пациентам с расстройствами фазы «накопления» или гиперактивным мочевым пузырем (ГМП).

3.1.2. Медикаментозное лечение

Длительное, иногда пожизненное.  

Зависит от превалирования симптомов фазы опорожнения или накопления.

Альфа-адреноблокаторы

• при ДГПЖ с симптомами фазы опорожнения без задержки мочеиспускания;
• препараты «первой линии» при умеренно выраженных и тяжелых симптомах нижних мочевыводящих путей;
• у 30–40% уменьшение балла IPSS;
• увеличение максимальной скорости потока мочи на 20–25%;
• более эффективны у пациентов с небольшим объемом простаты;
• эффективность препаратов одинакова, различается профиль безопасности;
• не предотвращают прогрессии ДГПЖ;
• не снижают вероятность развития острой задержки мочеиспускания;
• не влияют на объем простаты;
• не предотвращают постепенное увеличение предстательной железы в размерах.

Тамсулозин 0,4 мг 1 раз в сутки.

Алфузозин 10 мг/сут — высокий уровень безопасности.

Силодозин 8 мг 1 раз в сутки – избирателен к α1А -адренорецепторам железы, у 20% расстройства эякуляции, после отмены эффект не сохраняется.

Теразозин — титрование дозы с 1 до 10 мг/сут перед сном, снижает АД.

Доксазозин — титрование дозы с 1 мг/сут до 8 мг/сут, необходим контроль АД.  

Ингибиторы 5α-редуктазы

• при умеренных и тяжелых СНМП и объеме простаты >40 см3 или ПСА >1,4–1,6 нг/мл;
• длительно или пожизненно, поскольку эффект через 6-12 мес. от начала лечения;
• уменьшают объем предстательной железы на 25–30%;
• предотвращают дальнейший рост и развитие ДГПЖ;
• уменьшение балла IPSS на 15–30%;
• снижение ПСА в 2 раза;
• снижают риск оперативного вмешательства;
• снижают вероятность острой задержки мочеиспускания;
• короткие курсы не оправданы;
• ухудшение сексуальной функции, уменьшается после года приёма.

Финастерид 5 мг/сут – эффект через 12 мес.

Дутастерид 0,5 мг/сут – эффект через 6 мес.

Антагонисты мускариновых рецепторов

• при умеренных и тяжелых симптомах с преобладанием симптомов накопления;
• осторожность у пациентов с инфравезикальной обструкцией, 1 случай ОЗМ на 10 тыс.;
• положительная динамика ноктурии, частоты дневных мочеиспусканий и выраженности ургентности;
• некоторое уменьшение балла IPSS;
• требует ультразвукового мониторинга остаточной мочи;
• терапия первой линии при выраженных расстройствах мочеиспускания фазы накопления без расстройств фазы опорожнения или их минимальной выраженности;
• сохранение СНМП после месяца непрерывной терапии альфа-адреноблокаторами;
• препараты «выбора» в лечении гиперактивного мочевого пузыря.

Солифенацин, толтеродин и фезотеродин в стандартных терапевтических дозах.

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (иФДЭ5)

• при умеренных и средней выраженности СНМП фаз опорожнения и накопления с/без нарушений эректильной функции;
• снижают тонус гладких мышц детрузора, предстательной железы и уретры;
• улучшение кровотока в тазовой области;
• уменьшение активности хронических воспалительных процессов в простате и мочевом пузыре;
• снижение балла IPSS на 22–37%;
• без существенного изменения максимальной скорости потока мочи;
• противопоказано сочетание с нитратами из-за высокого риска гипотонии;
• отсутствует информация о влиянии на объем простаты и риск прогрессии заболевания;
• в монотерапии и в комбинации с α-адреноблокаторами;
• безопасное сочетание с тамсулозином или силодозином.

Тадалафил 5 мг/ сут.

Органотропные препараты на основе экстракта простаты

• Не рекомендуется пациентам с ДГПЖ/СНМП.

Препараты из растительного сырья (экстракт Sereno arepens, Pigeum Africanum, Hypoxisrooperi, Urticadioica)

• Не рекомендуются пациентам с ДГПЖ/СНМП, поскольку эффективность не доказана.

Аналоги вазопрессина

При СНМП для симптоматической терапии ноктурии, обусловленной ночной полиурией.

Десмопрессин:

• синтетический аналог антидиуретического гормона;
• не оказывает влияния на прочие СНМП;
• контроль натрия в сыворотке крови через 3 дня, неделю, месяц и далее каждые 3–6 мес.;
• после консультации и под контролем терапевта.

3.1.3. Комбинированная медикаментозная терапия

Комбинированное применение ингибиторов 5 α-редуктазы и альфа-адреноблокаторов

• пациентам с умеренными и тяжелыми симптомами нижних мочевыводящих путей, объемом железы >40 см3 и сниженным Qmax;
• длительность терапии не менее 12 мес.;
• при умеренно выраженных СНМП возможна отмена альфа-адреноблокатора после 6 мес.

Комбинированное применение альфа-адреноблокаторов и антагонистов мускариновых рецепторов

• пациентам с умеренными и тяжелыми симптомами нижних мочевыводящих путей при не эффективности предшествующей монотерапии.
• осторожно при выраженной инфравезикальной обструкции и под контролем количества остаточной мочи.

3.2. Хирургическое лечение

Для устранения механической обструкции мочеиспускательного канала на уровне простатического отдела.

30% в течение жизни переносят ту или иную операцию по поводу заболевания.

При острой задержке мочеиспускания в дебюте:

• у 60% оперативное лечение в течение 1 года;
• 80% операция в течение 7 лет.

Показания к оперативному лечению ДГПЖ:

• выраженная инфравезикальная обструкция,
• неэффективность предшествующей медикаментозной терапии,
• выраженная симптоматика, осложнения ДГПЖ (ХПН, камни мочевого пузыря),
• интермиттирующая макрогематурия,
• большое количество остаточной мочи (хроническая задержка мочеиспускания),
• рецидивирующая задержка мочеиспускания.

Относительное показание — наличие «средней доли».

Не является показанием к оперативному вмешательству увеличение простаты, даже весьма выраженное, но без тяжелой симптоматики.

Наиболее популярные виды оперативного вмешательства у больных ДГПЖ:

• монополярная или биполярная трансуретральная резекция простаты (ТУРП),
• монополярная трансуретральная вапоризация простаты (ТУВП),
• лазерная энуклеация простаты гольмиевым лазером (HoLEP),
• позадилонная и чреспузырная аденомэктомия (простатэктомия).

«Двухэтапное» лечение с суправезикальной дериваций мочи (цистостомия) на первом этапе, специальная терапия и «отсроченное» удаление аденоматозных узлов:

• тяжелая декомпенсированная ДГПЖ с выраженной хронической задержкой мочеиспускания,
• тяжелая ХПН,
• другие состояния.

ТУР предстательной железы

• при показаниях и объеме простаты 30 — 80 см3;
• эффективен у 80% пациентов;
• увеличение максимальной скорости потока мочи на 163%, снижение IPSS на 70%, балла QoL на 69%, остаточная моча уменьшается на 77%;
• «золотой стандарт» оперативного лечения ДГПЖ.

Виды ТУРП:

• «псевдо-ТУР» с удалением 10–20% гиперплазированной ткани (не более 10–15 г);
• «парциальная ТУР» — удаляется 30–80%;
• «парциальная паллиативная ТУР»;
• «субтотальная паллиативная ТУР»;
• «тотальная ТУР» (трансуретральная простатэктомия) удаляется 90–100%.

Риск повторного вмешательства 1–2% в год.

Смертность после операции 0,1%.

Осложнения ТУРП:

• ретроградная эякуляция 65,4%,
• эректильная дисфункция 6,5%,
• стриктура уретры 5–7%,
• тампонада мочевого пузыря 4,9%,
• инфекционные осложнения 4,1%,
• склероз шейки мочевого пузыря 2– 4%,
• кровотечение 2,9%,
• недержание мочи 1–2%,
• ТУР-синдром 0,8%.

Биполярный ТУР предстательной железы

• при объеме простаты 30 — 80 см3;
• показания аналогичны стандартной ТУРП;
• отличие от «стандартной» — выполняется в физиологическом растворе;
• более выраженный коагуляционный эффект и лучшая безопасность при повышенной кровоточивости и/или использующим кардиостимуляторы;
• техника идентична монополярной ТУРП.

Открытая аденомэктомия (чреспузырная, позадилонная, промежностная)

• при объеме простаты 80–100 cм3 и более.
• при высокой эффективности наиболее травматична и сопряжена с высоким риском осложнений;
• снижение выраженности СНМП на 63–86%, балла QoL на 60–87%, максимальная скорость потока мочи возрастает на 375%, объем остаточной мочи снижается на 86–98%;
• эффект операции стойкий, рецидивы очень редко и в основном «ложные» из-за разрастания резидуальной аденоматозной ткани, не удаленной при первой операции;
• наиболее популярен позадилонный доступ;
• смертность после операции менее 1%;
• частота гемотрансфузии 7–14%;
• вероятность недержания мочи до 10%;
• склероз шейки мочевого пузыря и стриктуры уретры регистрируются у 6%.

Трансуретральная инцизия простаты

• при объеме простаты менее 30 см3 без средней доли с умеренно выраженными и тяжелыми симптомами расстройства мочеиспускания;
• обязательно отсутствие «средней доли»;
• эффективность 78–83%;
• частота осложнений значительно ниже ТУРП — ретроградная эякуляция 25%.

Современные лазерные технологии

• Гольмиевая энуклеация (HoLEP)
• Лазерная резекция аденомы предстательной железы
• Вапоризация аденоматозной ткани лазером с «зеленым» излучением (532 нм) или диодным лазером
• Энуклеовапоризация тулиевым лазером

При средне-выраженных и значительно выраженных СНМП.

Отдаленные результаты 5- и 7-летних КИ сравнимы с ТУРП и открытой аденомэктомией при значительно меньшем количестве послеоперационных осложнений.

Трансуретральная игольчатая абляция предстательной железы

• пациентам с отягощенным терапевтическим статусом и противопоказаниями к более масштабным вмешательствам;
• менее эффективна, чем ТУР;
• не требует госпитализации и общего обезболивания;
• крайне низкая частота осложнений (недержание мочи и эректильная дисфункция);
• послеоперационная задержка мочи 13,3–41,6% случаев на 1–3