Чип в суставе лечение

В странах с продвинутой конной индустрией и хорошо отработанной системой страхования и защиты прав потребителя, не только лошадей для скачек, бегов или классических видов спорта, но и животных хобби-класса продают с так называемым «ветчеком». Кроме того, ни один уважающий себя аукцион не принимает к продаже молодняк без комплекта «чистых» рентгеновских снимков. Поэтому, за рубежом борьба с проявлениями лошадиного остеохондроза начинается рано. Во-первых, жеребят,   особенно с опухшим одним или несколькими суставами, обследует клинически на наличие/отсутствие хромоты, и обязательно делают серию снимков. Во-вторых, при наличии на рентгене костных кист или фрагментов животных обязательно лечат или в особо тяжелых случаях бракуют, не допуская ни в спорт, ни в разведение.

Лечебные мероприятия при остеохондропатиях делятся на консервативные, и оперативные (хирургические). Консервативный способ подразумевает введение в сустав комбинации препаратов из группы кортикостероидов и высокомолекулярной гиалуроновой кислоты, а хирургическое лечение – удаление фрагмента (чипа), с или без последующей реконструкцией поврежденного хряща. Что и в каких случаях лучше работает, попробуем разобраться. 

______________

ХАРАКТЕРИСТИКИ

Остеохондроз (OC) можно охарактеризовать как недостаточность внутрихрящевой оссификации, с образованием или без последующего образования кист кости; остеохондрит предполагает воспаление сустава, которое затрагивает суставную поверхность, а термин, рассекающий остеохондрит  (OCD) обычно используют для определения такого повреждения,  при котором есть рассеченный/отделенный лоскут хряща или кости (суставные мыши, чипы и т.п.). 

______________

ОСТЕОХОНДРОПАТИИ ПУТОВОГО СУСТАВА

Большинство жеребят с выявленными на рентгене повреждениями в сагиттальном гребне третьей пястной и плюсневой костей (фото 1) не хромают, но имеют синовит различной степени тяжести, и, соответственно неутешительные результаты предпродажного заключения. Впоследствии, когда лошадь вырастает и начинает интенсивно тренироваться, это с высокой долей вероятности приведет к трудно устранимой хромоте, а поэтому, лечение начинают в раннем возрасте. Консервативный вариант всегда предпочтительнее, если лошадь моложе 18 месяцев. Во всех других случаях и, особенно при наличии серьезной фрагментации хряща, отека и сильной хромоты лучше идти на операцию.

Выраженный синовит                          Билатеральные синовиты коленных суставов 

голенотаранного сустава                  у лошади с остеохондрозом

у лошади с расслаивающим

остеохондритом

Артроскопическое удаление фрагментов по передне-верхней (фото 1) поверхности путового сустава с технической точки зрения легко осуществимо без каких либо дополнительных рисков. Прогноз на будущее во многом зависит от размера и локализации чипа, но в целом более благоприятен у лошадей с поражениями той части кости, которая не участвует весовой нагрузке. Поэтому, чем более проксимально (вверху) расположен фрагмент/чип в суставе, тем выше вероятность того, что у лошади будет хорошее будущее в спорте. По статистике, порядка 90% лошадей с типичными повреждениями в проксимальной части саггитального гребня успешно используются в спорте после артроскопической коррекции. 

фото 1. Два чипа в путовом суставе этой лошади являются следствием расслаивающего остеохондрита.

Фрагменты путового сустава в дорсопроксимальной части путовой кости также нередки (фото 2). Различают округлые и острые чипы или фрагменты. В первом случае, они, как правило, бессимптомные, а во втором – вызывают отек, боль при сгибании сустава и хромоту различной степени тяжести. Для лечения во всех случаях предпочтительно хирургическое вмешательство, так как фрагменты вызывают эрозивные изменения на противоположной суставной поверхности и со временем, остеоартроз. Своевременная артроскопическая хирургия, до развития повреждений хряща, обеспечивает лошади хороший прогноз для спортивного будущего.

фото 2. Фрагментация проксимальной части путовой кости по дорсальной поверхности

Костные кисто-подобные повреждения в путовом суставе чаще всего регистрируются на несущих весовую нагрузку мыщелках пястной/плюсневой кости. В большинстве случаев это касается медиальной (внутренней) части сустава, и диагностируется у лошадей в возрасте 1-2-х лет. Повреждения, как правило, вызывают хромоту от умеренной до сильной степени, и такие лошади почти всегда дают положительный тест на сгибание пута. Рентгенологическая диагностика не вызывает каких-либо затруднений, кроме случаев с молодыми жеребятами. В таких ситуациях повторное обследование через 1,5 месяца лечения отдыхом помогает уточнить диагноз. Во всех других случаях, несмотря на очевидно удачные результаты хирургии, можно также пробовать и консервативный подход, где инъекции в кисту с последующим трехмесячным отдыхом –  эффективное, и в то же время экономичное решение. 

Еще одно типичное проявление расслаивающего остеохондроза путовой области – это фрагментация пальмарных/плантарных частей путовой кости (фото 3, 4). Это достаточно часто встречаемая патология у рысаков, скаковых и верховых пород, и особенно на тазовых конечностях. Причиной для таких фрагментов может быть не только остеохондропатия (чаще всего из-за задержки оссификации зоны роста), но также и отрывной перелом. Дифференцировать одно состояние от другого помогает возраст и клиническая картина. Как правило, пальмарные/плантарные фрагменты и несросшиеся пальмарные/плантарные бугорки вследствие остеохондроза не вызывают серьезной хромоты без существенных нагрузок, тогда как отрывной перелом у лошади будет обязательно сопровождаться резкой сильной хромотой. 

фото 3. Фрагментация проксимальной части путовой кости с волярной поверхности, чип лежит в полости путового сустава

Существует масса вариантов, как относительно оси путовой кости могут располагаться фрагменты, но критичное значение для лечения и соответственно прогноза имеет то, находятся они в полости сустава (фото 3) или нет (фото 4). Для большинства внутрисуставных фрагментов показано хирургическое удаление по принципу: чем раньше, тем лучше. Во-первых, это помогает продажам, во-вторых, операция без хромоты до основного стартового сезона снижает экономические потери от вынужденного лечения в его разгар, ну и, в-третьих, лошади, перенесшие операцию до серьезных нагрузок, имеют существенно меньший риск развития остеоартроза в будущем. В целом, по опубликованным данным, 63% скаковых лошадей и 100 % не скаковых лошадей успешно тренировались и стартовали после удаления таких фрагментов. Осторожный и до неблагоприятного прогноз для спортивной карьеры был только в том случае, если на операции находили повреждения хряща или обширные пролиферативные изменения в синовиальной оболочке.

фото 4. В этом случае фрагмент проксим. части путовой кости не является следствием рассл. остеохондрита и связан с отрывным переломом; чип лежит вне сустава

Как поступать лучше с не суставными фрагментами путовой области – однозначного ответа нет. Часть лошадей, преимущественно верховых пород и без серьезных нагрузок может вообще никогда не захромать, а поэтому вполне логично не подвергать их операции без крайней надобности. Перспективные от рождения рысистые или скаковые лошади с фрагментами, скорее всего, будут иметь проблемы не только при купле-продаже, но и на дорожке. В этом случае превентивные меры оправданы. 

Если локализация фрагментов затрагивает коллатеральные связки путового сустава или связки сезамовидных костей, хирургическое лечение хотя и показано, однако стабильного результата не дает, и процент на возвращение в спорт, особенно скаковой, все равно невысокий. 

ОСТЕОХОНДРОПАТИИ ВЕНЕЧНОГО СУСТАВА

Повреждения венечного сустава вследствие остеохондроза встречаются не так часто, как путового, тем не менее, одиночные или множественные кисто-подобные участки могут выявляться на рентгенограммах дистальных мыщелков проксимальных фаланг (нижнем участке путовой кости). Так как для артроскопии доступ в этом суставе крайне затруднителен, лучше выбирать консервативный метод лечения. Те же лошади, которые не отвечают адекватно на введение стероидов и гиалуроновой кислоты, и продолжают хромать, являются кандидатами на хирургический анкилоз сустава через артродез (искусственное разрушение хряща за счет скрепления сустава винтами/пластинами с целью ускорить процессы сращения составляющих его костей). Прогноз для спортивной функции после артродеза во многом зависит от желаемого уровня активности. Большинство ретроспективных исследований показало, что в 80% случаев успешного восстановления спортивной нагрузки (конкур, выездка и даже скачки) операция проводилась на венечном суставе тазовой конечности, тогда как на грудной конечности такой результат отмечался не более, чем у 50% животных.

ОСТЕОХОНДРОПАТИИ КОПЫТНОГО СУСТАВА

Здесь также встречаются и кисты, и фрагменты. При крайне малом размере чипа, при отсутствии хромоты и отрицательных сгибательных тестах – хирургического вмешательства не требуется. Совсем иная ситуация – обширные фрагменты или кисты. Хороший прогноз после артроскопии отмечается в том случае, если удаление чипа произведено до поражения суставного хряща и развития остеоартрита. При кистозных изменениях прогноз хуже – не более 50%. 

ОСТЕОХОНДРОПАТИИ ПЛЕЧЕВОГО И ЛОКТЕВОГО СУСТАВОВ

Остеохондроз плечелопаточного сустава, а также локтевого, возможно, не такое уж редкое явление в популяции лошадей, если бы, не трудности обследования этих областей. Наиболее точные данные получают при ядерной сцинтиграфии, что не всегда может быть доступно. Но, даже при наличии только ультразвукового или рентгенологического оборудования обследование суставов можно завершить, имея при этом вполне приемлемые данные.   Лечение таких лошадей чаще всего консервативное, и преследует цель улучшения качества жизни. Для спорта прогноз по-любому неблагоприятный.

ОСТЕОХОНДРОПАТИИ СКАКАТЕЛЬНОГО СУСТАВА

Скакательный сустав лошади – сложный, и состоит из нескольких частей. Остеохондроз и расслаивающий остеохондроз в основном затрагивает его верхнюю часть – голенотаранный сустав и крайне широко распространен среди всех пород лошадей. Другое название болезни – мягкий шпат, используется с незапамятных времен, так как отражает основной и самый ранний симптом – припухлость сустава, которая возникает задолго до хромоты. Что интересно, чистокровные лошади с очевидными изменениями на рентгене и хромотой не всегда имеют отек в этом суставе, чего не скажешь о лошадях других пород. По различным данным до 70% лошадей, имеющих на рентгене признаки остеохондропатии голенотаранного сустава, не хромают. Редко, но бывает также и наоборот. Есть хромота и положительные данные блокад, но нет хоть сколько бы значимых изменений на рентгене сустава.

Наиболее типичные места для повреждений – это фрагментация дистальной части большеберцовой кости (фото 5) и гребней таранной кости (преимущественно латерального гребня, фото 6). В некоторых случаях у жеребят до 5 месячного возраста можно рассчитывать на спонтанное заживление, но чаще всего такие фрагменты отделяются и становятся свободно плавающими. Поэтому, хирургическое вмешательство у лошадей на продажу уже давно стало рутинным. В силу того, что большинство таких фрагментов лежат на периферии сустава и ближе к поверхности, их удаление легко осуществимо и не ставит под угрозу суставную функцию. Прогноз почти всегда хороший, если фрагменты удаляются до появления хромоты и нет серьезных повреждений хряща. У активно тренирующихся спортивных лошадей, особенно конкурных, постоянно смещающиеся осколки и крупные чипы наносят серьезный, и зачастую уже трудно поправимый ущерб внутрисуставному хрящу. Поэтому, и в этом суставе рациональнее принимать превентивные меры как можно раньше, тем более, если лошадь планируется в спорт.

фото 5. Расслаивающий остеохондрит голено-таранного сустава: фрагментация дистальной части большеберцовой кости

фото 6. Расслаивающий остеохондрит голено-таранного сустава: фрагментация гребня таранной кости

ОСТЕОХОНДРОПАТИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Наиболее часто патология затрагивает латеральный и медиальный блоковые гребни бедренной кости, но также и коленную чашку. Клинически остеохондропатии коленного сустава долгое время могут протекать бессимптомно, но если хромота все же возникает, то, как правило, остро. Главными вариантами лечения являются: консервативное, с ограничением лошади в деннике и коррекцией диеты, и, конечно же, артроскопия. Более того, из-за крайне скудной информации на рентгене, артроскопия в диагностических целях показана почти всем лошадям с проблемами в колене. Нередки ситуации, когда только на операции становится очевиден окончательный диагноз: какова площадь поражения или на какую толщину затронут хрящ. В настоящее время при артроскопическом лечении колена врачи делают не только удаление обломков и кюретаж пораженной части, но и используют клеточные технологии. Введение в дефект аутологичных стволовых клеток или трансплантация хряща – это хотя и дорогие, но на сегодняшний день самые передовые технологии по реконструкции хряща. Что касается прогноза, то он вполне положительный у молодых лошадей, а вот во всех других случаях осторожный. Только половина животных восстанавливаются и возвращаются в спорт. 

Подводя итоги, стоит еще раз отметить, что у спортивных лошадей во всех случаях остеохондропатий путового, скакательного и коленного суставов (а это наиболее часто затрагиваемые места) предпочтительно как можно более раннее обследование и лечение с использованием артроскопических методов.